RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
ARTIGO
nação na
Impacto Psicológico da Inter
Internação
Terapia
erapia Intensiva
Unidade de T
Psychological Impact of the Internment in the Unit of Intensive Therapy
Geraldo R Rodrigues Jr1, José Luiz G do Amaral2
ABSTRACT
While it studying sedation in serious ill patients, they were
going interviewed, after discharge of the unit, 54 patient
who not sedated and interned in the Surgical Intensive Care
Unit in the UNIFESP’s, about the internment and considered unpleasant experiences quality.
They were going excluded patient that remained less than
24 hours or without indispensable exams for the gravity
index calculation (Apache II).
The sedation was going found in 37,4% of the patients,
likely with most authors that relate founded sedation in 30
and 50% of the interned patients.
Between sedation indications are the psychiatric nature
causes, like delirium, agitation, fear and anxiety, besides
mechanical ventilation installation and maintenance.
As well as in current reports, forty-five (83,3%) of the 54
patient interviewees tolerated well the internment in Intensive Care Unit, considering her good or pleasant. In spite
of this, when asked about unpleasant occurrences in the
internment, spontaneous or suggested, they were recalled:
immobility (59%), presence of the tracheal or nasograstric
tube (50%), pain, fear and anxiety (42%), sleep absence
(40%), excessive noise (39%) and tracheal suctioning or
aspiration (38%).
It concludes that the sedation is frequent therapeutic resource in Intensive Care Unit, usually used to facilitate the
artificial ventilation and to treat the psychiatric nature problems. However, doesn’t do necessary like routine, because
the internment seems to be well tolerated by the patients’
majority.
KEY WORDS – Sedation, critical care patients, intensive
care therapy, humanization
Estudo realizado na UTI Cirúrgica da Disciplina de Anestesiologia, dor e terapia intensiva cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM
1. Professor Assistente doutor do Departamento de Anestesiologia da UNESP
- Botucatu –SP. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB.
2. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva
Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo
- UNIFESP/EPM. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB/AMB.
Endereço para correspondência: Geraldo R Rodrigues Jr
Departamento de Anestesiologia da F.M.B. - UNESP
Bairro Rubião Júnior - Caixa Postal 530 - 18618-970 - Botucatu –SP
e-mail: [email protected]
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avanço científico e tecnológico, nas últimas
décadas, faz-se sentir com intensidade na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Equipamentos e drogas de última geração tornam-se preocupação constante dos especialistas na área.
Este avanço espetacular e impressionante, da ciência médica, fez com que a ênfase do tratamento intensivo ficasse voltada para objetivos terapêuticos
mas, muitas vezes, sem alma, desumanizados. Neste
ponto ficou esquecida a arte médica, baseada em aspectos científicos e humanos que faz o médico em
especialização perceber que uma pessoa, fragilizada
pela enfermidade, espera atenção e carinho no seu
tratamento, não somente medicamentos e sondas.
Com a expressão: Do moribundo aprenderei a vida,
Ninos (1988) 1 , parafraseando inscrição latina,
comumente presente em salas de necropsia, descreve
a importância da formação humanista e ética no ambiente da terapia intensiva.
Apesar dos esforços de humanização das unidades, o objetivo primário do tratamento intensivo tornou-se, através de sofisticados recursos de monitorização e terapêutica, qualificar, quantificar e controlar ampla variedade de fenômenos biológicos. Tais
preocupações fazem, amiúde, esquecer que sob curativos e bandagens, na outra extremidade dos tubos,
cabos e drenos, atrás de alarmes e restrito ao leito
encontra-se um ser humano.
A rotina da UTI é caracterizada por ritmo
ininterrupto e atividade constante, luzes, ruídos e aparelhos estranhos. A relativa imobilidade que alguns
sistemas sensíveis de monitorização exigem requer
paciência e colaboração além dos limites impostos
pelas enfermidades graves. É pouco provável que uma
pessoa possa tolerar tal ambiente sem que seja instituído algum tratamento antiansiedade, além do indispensável alívio da dor 2.
O sofrimento psíquico dos egressos dessas unidades é dificilmente avaliável e é, há muito, preocupação dos especialistas da área 2, 3. Gomes & Santos
O
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vine novas psicoses 10 - 12. Por conseguinte, a humanização dos cuidados e capacidade adaptativa
desses enfermos podem amenizar
sua experiência na unidade de terapia intensiva13.
Portanto, busca-se, neste estudo, avaliar e quantificar possíveis
seqüelas psíquicas provocadas
pela estadia na terapia intensiva e
a necessidade de uma rotina de
sedação.
3. Experiências consideradas
desagradáveis durante a permanência na UTI, dentro de relação
de ocorrências da internação (imobilidade, presença de tubo traqueal, sonda nasogástrica, medo e
ansiedade, dor, ausência de sono,
ruído excessivo, aspiração traqueal, punção arterial, acesso venoso central, luz excessiva, falta
de repouso, máscara facial, ventilação artificial, sonda vesical e
fisioterapia).
Todos os pacientes foram comparados em relação a sexo, idade
e gravidade inicial conforme o índice APACHE II. Foram excluídos
os pacientes que permaneceram
menos de vinte e quatro horas internados, o que não permite o cálculo do APACHE II, e outros que
não puderam ser submetidos à esta
avaliação por ausência de exames
indispensáveis.
A Avaliação de Fisiologia Aguda e Saúde Crônica (APACHE Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation) é resumida em
12 medições fisiológicas e estado
de saúde antes da admissão, sendo atribuídos valores em pontos
para classificar os pacientes pela
gravidade da doença e predizer o
resultado da internação 14.
MATERIAL E MÉTODO
Imediatamente após a alta da UTI,
foram entrevistados, aleatoriamente, 54 pacientes que não houvessem
recebido qualquer forma de agentes sedativos durante sua estadia.
Na oportunidade foram interrogados seqüencialmente sobre:
1. Qualidade geral da internação sendo a eles apresentadas as
opções agradável, regular ou desagradável.
2. Experiência considerada a
mais desagradável durante a permanência na UTI. Procurou-se
nesta questão evocar lembrança de
fatos sem oferecer opções.
RESULTADOS
Os 54 pacientes não sedados ficaram distribuídos por sexo em 33
homens e 21 mulheres, sendo a média de idade em 53 anos. A média
da gravidade inicial (APACHE II)
ficou em 16 (Tabela 1).
Quarenta e cinco (83,3%) dos
54 pacientes entrevistados toleraram bem a internação (Figura 1)
considerando-a agradável. Os restantes cinco (9,3%) e quatro
(7,4%) pacientes se declararam regularmente satisfeitos com a
internação ou disseram ter sido
uma experiência desagradável,
respectivamente.
Figura 1. Classificação da internação pelos pacientes
(1997) 4 informaram que a maioria de 57 pacientes admitidos em
UTI considerou o tratamento dispensado pela equipe agradável
(81%), tendo como maior queixa
os procedimentos realizados em si
(21%) e como maior preocupação
a família (28%). Elpern et al
(1992) 5 entrevistaram 84 pacientes adultos internados e 76% destes pacientes consideraram como
positiva sua experiência. Turner et
al (1990) 6 estudaram recordações
de 100 pacientes, e para 94% a
atmosfera da UTI foi descrita
como amigável ou relaxante. Tomlin,
19777, refere que apenas 0,5% dos
internados guardam problemas
psiquiátricos importantes. Todavia, Benzer et al (1983) 8 consideram que nenhum egresso dessas
unidades é isento de algum distúrbio psicológico. Medo e ansiedade constituem relevante estresse
psíquico e podem levar a síndrome, descrita genericamente
como “psicose de UTI”, com incidência variável entre 14% e 72%9.
A eliminação da tríade ansiedade,
dor e insônia, pela sedação, pre-
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As piores lembranças espontâneas citadas foram tratamento inadequado da dor (18,5%), presença de tubo traqueal (16,6%) e de
máscara facial (9,2%). O ruído excessivo produzido na unidade durante a rotina usual foi citada por
9,2%, imobilidade ou restrição ao
leito e presença de sonda vesical
por 7,4%. Para 5,5% desses doentes, a ausência de um período de
sono foi determinante para tornar
sua estadia desagradável e para
3,7% a presença de sonda nasogástrica, medo e ansiedade foram
citados entre as piores lembranças. Acesso venoso central nas
veias jugular interna ou subclávia,
exposição demasiada a claridade
e aspiração traqueal incomodaram, cada um separadamente,
1,8% desses pacientes (Figura 2).
Quando foi proposto, a cada
paciente, uma série de eventos a
que poderiam ter sido submetidos,
consideram como lembranças
mais desagradável a imobilidade
ou restrição ao leito, que foi a mais
citada (59%). A presença de tubo
traqueal ou de sonda nasogástrica
desagradaram 50%, sendo essa
última presente em apenas 34 dos
54 pacientes. Medo, ansiedade e
dor foram reclamadas como as
piores recordações por 42%,
ausência de sono por 40%, ruído
excessivo por 39% e aspiração
traqueal por 38%, sendo que somente 50 pacientes experimentaram essa ocorrência. A punção
arterial diária para coleta de exames e gasometria incomodaram
33% dos pacientes, enquanto acesso venoso central nas veias jugular
interna ou subclávia foram lembrados por 32% de 44 enfermos.
A exposição demasiada a claridade foi o martírio de 29% e o não
favorecimento ou ausência de período de sono foi o de 29%. A presença de máscara facial durante o
período de internação foi recordada incomodamente por 26% e a
submissão ao ventilador artificial
por 25% de 48 doentes. Por fim,
presença de sonda vesical incomodou significativamente 20% de 50
pacientes e a fisioterapia realizada duas vezes ao dia em 9% de
todos os entrevistados. (Figura 3).
DISCUSSÃO
Apesar das experiências negativas,
o relato de diversos pacientes entrevistados após a alta, demonstra
impacto menor do que o esperado. O efeito psicológico da internação em Terapia Intensiva não
é previsível. Delírio e agitação raramente ocorrem associados à psicose verdadeira 10 . A expressão
“psicose de UTI” é descrição
simplista e inespecífica dos distúrbios de comportamento resultantes da perda de contato com a realidade9. Eles são influenciados por
fatores genéticos e experiências
prévias (próprias ou de conhecidos). A ansiedade pode resultar
em desorganização psicológica,
expressa por desilusão, pânico,
sensação de abandono e até mesmo psicose10, 15.
Uma equipe amigável e um ambiente acolhedor (controle de ruído, luminosidade e temperatura),
evita esta seqüência devastadora.
As visitas de familiares e amigos,
reforça sobremaneira o apoio recebido da equipe médica e paramédica4, 13.
Figura 2. Piores lembranças relatadas pelos pacientes
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Figura 3. Lembranças desagradáveis escolhidas, pelos pacientes, de uma lista por
ordem de importância.
Nos dias atuais é cada vez mais
freqüente, o estabelecimento de
medidas destinadas a humanizar o
tratamento intensivo, que substitui com vantagens as intervenções
farmacológicas. Portanto, a humanização é escopo fundamental da
medicina intensiva 4, 13, 16 - 19. Contudo, a sedação tem seu lugar, sendo indicada em cerca de 30% a
50% dos enfermos 13, 20, indicados,
em maior parte, para adaptar o paciente à ventilação mecânica, para
controle de delírio e agitação, para
realização de alguns procedimentos desconfortáveis e, também,
para reduzir o metabolismo ou
promover o sono 4, 13, 16, 17, 21. Entretanto, as drogas sedativas são mais
prescritas, amiúde, para silenciar
o ambiente das suas unidades, ou
prover condições convenientes
para a prática de enfermagem, do
que em resposta a necessidades
dos pacientes 15.
Apesar disso, Schroeder (1971)
encontrou em 58% de 332 pacientes, a descrição de facilmente
suportável a estadia na Terapia
Intensiva 22.
Bion & Ledingham (1987) 23 investigaram um grupo de pacientes que receberam sedação com
narcóticos e benzodiazepínicos.
Destes 33% consideraram agradá-
96
vel sua estadia e 45% tolerável 23.
Turner et al (1990) 6 estudaram
recordações de 100 pacientes após
sua saída da UTI. Estes pacientes
tinham diversas crenças, variados
níveis educacionais e ocupacionais, além de variadas raças. A
média do índice APACHE. II foi
de 12,3, sendo que 68% dos pacientes foram ventilados artificialmente. A atmosfera da UTI foi
descrita como amigável ou relaxante, por 94% destes pacientes.
A mais freqüente experiência desagradável foi a punção para colheita de sangue arterial (48% dos
pacientes) e aspiração traqueal (30
de 68 pacientes ventilados artificialmente). Apenas 6% dos pacientes queixaram-se das discussões
ao redor do leito. Este estudo enfatizou a necessidade de uma melhor
comunicação, pela equipe, com os
pacientes. Sugeriram também, que
a instituição de linhas arteriais ou
oximetria de pulso poderiam ser
usadas para evitar colheitas freqüentes de sangue arterial e que a
aspiração traqueal deveria ser realizada com maior cuidado6.
Objetivando determinar a influência de uma recente experiência de internação em terapia intensiva numa provável preferência,
destes pacientes, pela UTI em pos-
síveis internações futuras, foram
entrevistados 84 pacientes adultos
internados, nessa unidade, num
período compreendido entre junho
e agosto de 1990 5. Cerca de 76%
destes pacientes consideraram
como positiva sua experiência.
Outro estudo foi realizado com
o objetivo de determinar se a idade afetaria as atitudes de pacientes na terapia intensiva 24. Os autores administraram um questionário para 57 pacientes que foram
hospitalizados em sua unidade
coronariana e terapia intensiva geral. Responderam ao questionário
28 homens e 29 mulheres variando entre 20 e 92 anos (média 58,4
anos). A intensidade e gravidade
dos tratamentos foram similares
nos dois grupos. A maioria dos pacientes, jovens e velhos, ficou satisfeito com o tratamento e a recuperação, e expressou o desejo
por um tratamento similar no futuro, caso necessário. Somente 5
pacientes se manifestaram insatisfeitos com o tratamento: dois eram
maiores de 70 anos, os outros
tinham 27, 62, e 65 anos. Apesar
deste resultado, que não mostra relação entre idade e estresse na
UTI, os autores concluíram que,
por causa do número de pacientes
que respondeu ao questionário,
faz-se necessário um novo estudo
para conclusões definitivas 24.
Todos disseram preferir a unidade de tratamento intensivo, caso
precisassem de tratamento médico 5, 6, 24.
Tomlin (1977) refere que somente 0,5% dos internados em
UTI guardam, problemas psiquiátricos significantes 3 . Por outro
lado, outros autores 8, consideram
que nenhum egresso de tais unidades é isento de algum distúrbio
ou deficiência seja de pensamento, humor ou comportamento 8.
Os resultados do presente estudo assemelham-se aos dados da
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Tabela 1. Distribuição dos pacientes conforme sexo, idade e APACHE II.
MÉDIA (m)
Idade
Apache ii
53
15
Literatura e revelam menor impacto psicológico do que se pressupunha. Dos 54 pacientes entrevistados, não submetidos à sedação,
83,3% consideraram sua internação como boa ou agradável,
9,3% como regular e 7,4% como
ruim ou desagradável. Na avaliação subjetiva desses pacientes,
com variados graus de instrução,
percebia-se uma certa sensação de
alívio e sucesso por estarem deixando a unidade. Tal fato, juntamente com o desejo de não desagradar o entrevistador, possivelmente, influenciaram as avaliações, inclusive de pacientes que
demonstravam visível desconforto, quando se encontravam no
ambiente da UTI.
É difícil determinar a intensidade do desconforto na UTI 25. Dor
e insônia foram problemas comumente observado 26 - 29. Foram também referidos colheita de sangue
arterial (queixa de 48 entre 100
pacientes) e aspiração traqueal (30
de 68 pacientes ventilados mecanicamente 6.
Cerca de 100 pacientes foram
interrogados em uma UTI cirúrgica, acerca de suas impressões sobre a internação 27. Suas respostas
foram comparadas com os resultados de uma pesquisa similar realizada no mesmo hospital 10 anos
antes. Muitos pacientes acharam
agradável a internação porém, a
despeito de estarem internados em
quartos individuais, a dificuldade
em dormir e descansar foram,
ainda, queixas comuns (27% dos
casos) 27.
Dentre ocorrências listadas
como desagradáveis por 60 pa-
Sexo
MASCULINO - 62%
feminino – 38%
cientes internados em UTI, foram
destaques 30 : ansiedade, em 78%
deles; dor, em 67%; falta de repouso em 63%; sede, em 60%; presença do tubo traqueal (50 pacientes), em 57%; máscara facial,
em 52%; tubo nasogástrico, em
47%; fisioterapia, em 33%; cateter urinário, em 17%; náuseas, em
12%; e paralisia, em 100% de 16
pacientes30 .
Surpreendentemente, no presente estudo, a imobilidade ou restrição ao leito, recordada por 59%
dos entrevistados, foi responsável
por impacto mais intenso do que
esperado, provavelmente devido a
disposição dos leitos da unidade,
que favorecia uma visão global
dos leitos e do ambiente exterior.
Portanto, muitos doentes observaram toda movimentação frenética
da unidade, inclusive óbitos. Procedimentos rotineiros e incômodos foram realizados, sem que tivessem escolha ou fossem consultados. A soma disso pode ter levado a sensação de impotência,
que, acentuada pela restrição ao
leito, marcou a internação da
maioria dos entrevistados.
CONCLUSÕES
A sedação não se faz necessária,
como rotina, para amenizar a estadia na terapia intensiva, classificada como desagradável por apenas 7,4% dos pacientes. Todavia,
quando indicados, são, geralmente, para adaptar o paciente à ventilação mecânica e para problemas
de natureza psiquiátrica, como
delírio e agitação.
As ocorrências mais lembradas
no período de internação foram
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consideradas desagradáveis, como
dor, presença do tubo traqueal,
imobilidade, presença da sonda
nasogástrica, medo e ansiedade.
A importância da dor é, ainda,
minimizada e seu tratamento insuficiente na UTI.
RESUMO
Com o intuito de estudar sedação
em pacientes graves, foram entrevistados, após a alta, 54 pacientes,
não sedados e internados na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica da Disciplina de Anestesiologia,
Dor e Terapia Intensiva Cirurgia da
UNIFESP, sobre a qualidade da
internação e experiências consideradas desagradáveis.
Foram excluídos pacientes que
permaneceram menos de 24 horas
ou sem exames indispensáveis
para o cálculo do índice de gravidade (APACHE II).
A sedação foi encontrada em
37,4% dos pacientes, comparavelmente com a maioria dos autores
que relatam-na entre 30 e 50% dos
pacientes internados.
Entre as indicações de sedação
estão as causas de natureza psiquiátrica, como delírio, agitação,
medo e ansiedade, além de instalação e manutenção de ventilação
mecânica.
Assim como em relatos atuais,
quarenta e cinco (83,3%) dos 54
pacientes entrevistados toleraram
bem a internação em Terapia Intensiva, considerando-a boa ou
agradável. Apesar disto, quando
perguntados sobre ocorrências desagradáveis na internação, espontâneas ou sugeridas, foram as mais
lembradas: imobilidade (59%),
tubo traqueal e sonda nasogástrica
(50%), dor, medo e ansiedade
(42%), ausência de sono (40%),
ruído excessivo (39%) e aspiração
traqueal (38%).
Conclui-se que a sedação é recurso terapêutico freqüente em Te-
97
ARTIGO
rapia Intensiva, comumente utilizada para facilitar a ventilação
artificial e tratar os problemas de
natureza psiquiátrica. No entanto,
não se faz necessária como rotina.
UNITERMOS – Sedação, pacientes graves, terapia intensiva,
humanização.
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