AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ- PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome do Paciente:____________ ______________________________Registro/RG: __________________________
Idade: _______________ Convênio:___________________________
2. DIAGNÓSTICO: ______________________________________________________________________________
3. PROCEDIMENTO/CIRURGIA PROPOSTA:
_______________________________________________________________________________________________
Lateralidade: ________________________________________________________ (
) Não se aplica
ALTERAÇÕES CLÍNICAS NOS ÚLTIMOS DIAS:
(
) Sim. Especificar:______________________________________________________________________________
(
) Não
4. COMORBIDADES/CONDIÇÕES ESPECÍFICAS:
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica:
DAC – Doença Arterial Coronariana:
(
(
) Sim
(
) Não
) Sim
(
) Não
DM- Diabetes Mellitus
ICC – Insuficiência cardíaca Congestiva:
(
(
) Sim
(
Arritmia: (
) Não
) Sim
Marcapasso (
(
) Não
) Sim
Tabagismo: (
(
) Sim
) Sim
Asma: (
(
(
(
) Não
Etilismo: (
) Sim
Gestação: (
(
(
(
) Sim
) Não
) Sim
(
) Sim
) Não
(
) Não
) Sim
Hepatite: (
(
) Não
) Sim
(
) Não
) Não
IRA – Insuficiência Renal Aguda: (
Nefroproteção: (
(
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva cronica :
) Não
) Não
) Sim
) Sim
Quimioterapia: (
DCPF – Doença Paraquimatosa do Fígado:
(
) Não
) Não
) Não
) Sim
(
Valvulopatia: (
AIDS – Síndrome Imune Deficiência adquirida :
(
) Sim
(
) Sim
(
) Não
IRC – Insuficiência Renal Crônica: (
) Não
Diálise: (
5. CIRURGIA/PROCEDIMENTO PRÉVIO: (
) SIM
(
) Não
) Sim
(
) Sim (
) Não
) Não
Qual?
_______________________________________________________________________________________________
F-ADM-HD-045-01 AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ- PROCEDIMENTO CIRÚRGICO/ DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ- PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
6. MEDICAÇÕES EM USO E ÚLTIMA DOSE:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBS: Atenção a anticoagulantes/Antiagregantesplaquetários/Antiarrítmicos.
7. ALERGIA:
(
) Sim Especificar:______________________________
(
) Não
Dessensibilização:
(
) Sim
(
) Não. Motivo: _______________________________
8. PLANO TERAPÊUTICO:
UTI: (
) Sim
(
) Não
Previsão de internamento: ______________dias
Hemotransfusão: (
Antibioticoprofilaxia: (
Profilaxia de TVP: (
) Sim
) Sim
) Sim
(
) Não,
(
(
Quantidade: ______________________
) Não,
Qual: ________________________
) Não
Nome do médico:______________________________________________________________________________
Assinatura do Médico:___________________________________ CRM: ________________________________
F-ADM-HD-045-01 AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ- PROCEDIMENTO CIRÚRGICO/ DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO