FICHA DE SAÚDE
PARA SER PREENCHIDO POR PAI, MÃE OU RESPOSÁVEL LEGAL
Nome:_________________________________________________
Grupo:______________
Idade: _______________
Sexo:
M
F
Telefones para contato em caso de uma urgência médica:___________________________________
Telefone do médico da família:_________________________________________________________
Está viajando acompanhado?
Sim
Não
Sim, com quem?________________________
1. Teve algum problema de saúde nos últimos
12 meses?
Sim
Não
Sim, o que aconteceu?____________________
______________________________________
2. Já precisou ficar internado alguma vez?
Sim
Não
Sim, por quê?___________________________
______________________________________
3. Já fez alguma cirurgia?
Sim
Não
Sim, que tipo de cirurgia e quando foi realizada?
______________________________________
4. Faz uso regular de algum medicamento?
Sim
Não
Sim, qual?______________________________
______________________________________
5.Possui alguma problema cardíaco?
Sim
Não
Sim, qual?______________________________
______________________________________
5.Possui algum problema de pressão?
Sim
Não
Sim, qual o medicamento?_________________
______________________________________
6. Tem alguma doença respiratória?
Sim
Não
Sim, qual?______________________________
______________________________________
7. Tipo sanguineo:_______________________
8. Possui alergia:
Alimentos?
Sim
Não
Sim, quais? ____________________________
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Medicamentos?
Sim
Não
Sim, quais?_____________________________
______________________________________
Corantes?
Sim
Não
Sim, quais?_____________________________
______________________________________
8.1.Qual é a medicação anti-alérgica que
costuma tomar?_________________________
______________________________________
9. Necessita de algum regime especial de
alimentação?
Sim
Não
Sim, qual?______________________________
______________________________________
10. Em caso de dor de cabeça, algum
medicamento? Qual a dosagem?____________
______________________________________
11. Em caso de enjoo, algum medicamento?
Qual a dosagem?________________________
______________________________________
12. Há alguma recomendação específica quanto
à saude do passageiro?___________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Declaro, que as informações aqui prestadas são expressão da verdade, tendo ciência de que
em caso de omissão ou inexatidão negligente e/ ou dolosa, estarei sujeito(a) à aplicação da
legislação vigente ( art 299 CP ).
______________, _____ de ______________ de 20____
_______________________________
Assinatura: pai, mãe ou responsável