Serviço Público Federal
Universidade Federal de São Paulo
Pró-Reitoria de Administração
Departamento de Recursos Humanos
REQUERIMENTO DE LAUDO DE INSALUBRIDADE
SOLICITAÇÃO
REVISÃO
DADOS DO SERVIDOR
Nome do Servidor (Completo e sem abreviações)
Matrícula SIAPE
Telefone(s) para contato
Registro Funcional
Cargo
E-mail
Lotação
Campus
Centro de Custos
1. Nas atividades desenvolvidas no seu trabalho dentro do Complexo UNIFESP/HSP ocorre contato habitual e permanente
com os agentes agressivos abaixo relacionados:
1.1 Agentes Biológicos
Sim
Não
Se sim, descreva as atividades diárias realizadas com pacientes portadores de doenças infecto contagiosas, ou não, bem
como com material proveniente dos mesmos: sangue, fluidos, secreções, etc.
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A unidade possui leitos de isolamento, para pacientes portadores de Doenças Infecto Contagiosas?
Sim
Não
Se sim, descreva como são os leitos abaixo:
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Não
1.2. Agentes Químicos
Sim
Se sim, descreva como é seu trabalho diário com estas substâncias (Resumo):
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Apresente o nome das substancias químicas utilizadas (nome comercial – composição)
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Apresente as características tóxicas das substâncias químicas citadas
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1.3. Agentes Físicos. Descreva o trabalho diário (resumo) e marque abaixo se você tem contato com algum dos seguintes
agentes físicos:
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Ruído
Sim
Não
Umidade
Desconforto térmico
Calor
Frio
Iluminação inadequada
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Ventilação inadequada
Sim
Não
Radiação ionizante
Sim
Não
Radiação não ionizante
Sim
Não
Outros
Sim
Não
1.4. Agentes Ergonômicos. Marque abaixo se você tem contato com algum dos seguintes agentes ergonômicos e em
caso afirmativo descreva-o:
Movimentos repetitivos
Sim
Não
Postura inadequada
Sim
Não
Mobiliários inadequados
Sim
Não
Outros
Sim
Não
Nas atividades desenvolvidas no seu trabalho existe a utilização de:
Equipamentos de proteção individual (EPI)? Sim
Não
Se sim, descreva-os abaixo:
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Nas atividades desenvolvidas no seu trabalho existe a utilização de:
Equipamentos de proteção Coletiva (EPC)? Sim
Não
Se sim, descreva-os abaixo:
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No caso de não existir EPI e/ou EPC, sugira medidas de proteção, quer sejam individuais ou coletivas, para melhor exercer
sua função, bem como para melhoria do próprio local de trabalho:
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Data: ____/____/_______
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Assinatura do Servidor
Assinatura e Carimbo da Chefia
PARA USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO
Caracterização de Insalubridade/Agentes Agressivos
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Data ___/___/_____
Presidente da Comissão
v.1.0 de 13/06/2013