Câmara de Apoio Técnico- COREN SP
Projeto COREN SP 2010
Segurança do Paciente
Soluções para Segurança
do Paciente
Soluções
Soluções para segurança do paciente
Qualquer projeto ou intervenção que demonstre a capacidade de impedir
ou atenuar os danos causados ao paciente decorrentes dos processos de
cuidados à saúde.
Aliança Mundial para Segurança do Paciente
Identificação e priorização dos problemas de segurança a serem
abordados, além da análise das soluções já existentes que pudessem ser
adotadas, adaptadas ou desenvolvidas a nível mundial.
Soluções
Comitê internacional
Supervisiona a seleção e o desenvolvimento das
Soluções para Segurança do Paciente, a partir da
evidência
científica
existente,
possibilidade
de
adaptação e implementação destas soluções em todos
os países, independente das características culturais e
econômicas.
Soluções
•Solução 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes.
•Solução 2 - Identificação do paciente.
•Solução 3 - Comunicação durante a passagem de plantão e a transferência do
paciente.
•Solução 4 - Realização de procedimentos corretos nos locais corretos.
•Solução 5 - Controle de soluções concentradas de eletrólitos.
•Solução 6 - Segurança na medicação nas transições de cuidado.
•Solução 7 - Conexões corretas entre cateteres e sondas
•Solução 8 - Uso único de dispositivos injetáveis.
•Solução 9 - Higiene das mãos para prevenir infecção associada ao cuidado de
saúde.
Solução 1 - Medicamentos com nome e som do nome
semelhantes
•Medicamentos com nome e som do nome semelhantes é uma das
maiores causas da ocorrência de erros de medicação.
Solução 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes
Instituto para Práticas Seguras em Medicação (EUA):
Medicamentos envolvidos em erros de medicação
Losec® (omeprazol) e Lasix® (furosemida);
Quelicin® (succinilcolina) e Keflin® (cefalotina);
Prednisona e prednisolona.
Fonte: http://veja.abril.com.br/saladeaula/021105/imagens/dorax.jpg
Solução 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes
Desconhecimento sobre a forma correta de se descrever determinada terapêutica
Diversos fármacos e soluções no mercado
Identificação incorreta
Caligrafia Ilegível
Sons idênticos dos nomes
Prescrição verbal
Apresentação semelhante
Nomes comerciais e genéricos semelhantes
Solução 1 - Medicamentos com nome e som do nome semelhantes
•Estratégias:
•Prescrições eletrônicas.
•Protocolos para prescrições verbais.
•Dupla checagem.
•Utilização de nomes genéricos.
•Armazenamento dos medicamentos: cores e letras.
•Educação de pacientes, familiares e cuidadores.
Solução 2 - Identificação do paciente
Informação clara, com abordagem para garantir
melhor prática.
Pacientes hospitalizados, em observação em unidades de
pronto atendimento, e sob qualquer condição de assistência,
como para realização de exames ambulatoriais.
Importância da cultura organizacional de segurança.
Provimento de materiais para correta identificação.
Solução 2 - Identificação do paciente
Erros de medicação
Erros durante a transfusão de hemocomponentes
Entrega de bebês a famílias erradas
Procedimentos errados em locais errados
Testes diagnósticos
Solução 2 - Identificação do paciente
•Estratégias:
•Confirmação da identidade do paciente: responsabilidade de
todos os profissionais.
•Utilização de pelo menos dois identificadores: nome completo e
a data de nascimento do paciente.
•Padronização da forma de preenchimento da pulseira de
identificação do paciente.
Solução 2 - Identificação do paciente
•Estratégias:
•Diferenciação de pacientes desconhecidos, inconscientes ou
com o mesmo nome.
•Identificação de frascos para coleta de exames.
•Participação ativa do paciente e família durante o processo de
identificação.
Solução 2 - Identificação do paciente
•Estratégias:
•Diferenciação de pacientes desconhecidos, inconscientes ou
com o mesmo nome.
•Identificação de frascos para coleta de exames e solicitação de
exames.
•Participação ativa do paciente e família durante o processo de
identificação.
Solução 3 - Comunicação durante a passagem de plantão
e a transferência do paciente
 Falhas
na comunicação durante a passagem de plantão e a
transferência do paciente para outras unidades interferem
seriamente na continuidade do cuidado, podendo ocasionar danos
à saúde do paciente.
Falha na comunicação:
Erro de distorção ou omissão em relação ao registro de
informações no prontuário, que pode resultar em erro de
avaliação, na condução do cuidado e do tratamento.
Solução 3 - Comunicação durante a passagem de plantão e a transferência do
paciente
•Estratégias:
•Ambiente tranqüilo para a passagem de informações.
•Informações sobre procedimentos realizados
•Crianças*
•Registro em instrumento padronizado.
Solução 3 - Comunicação durante a passagem de plantão e a transferência do
paciente
•Estratégias:
•Comunicar sobre:
•Condições do paciente.
•Medicamentos em uso.
•Resultados de exames.
•Previsão do tratamento.
•Recomendações sobre os cuidados.
•Alterações significativas na evolução do paciente.
Solução 4 - Realização de procedimentos corretos nos locais corretos
•Conseqüências trágicas aos pacientes.
Solução 4 - Realização de procedimentos corretos nos locais corretos
•Conseqüências trágicas aos pacientes.
Solução 4 - Realização de procedimentos corretos nos locais corretos
•Ocorrência prevenível.
•Falhas na comunicação
•Ausência ou incorreta informação.
•Ausência de padronização dos processos.
•Automatismo dos profissionais.
Sítio cirúrgico
incorreto
Aplicação de
medicamento
errado
Técnica cirúrgica
inadequada
Procedimento em
paciente errado
Dupla
checagem Lista de
verificação
(checklist)
Esquecimento de
compressas e ou
instrumentais
cirúrgicos na
cavidade do
paciente
Orientação da Academia Americana de Cirurgia
Ortopédica
•Participação do paciente no
processo de identificação do local
que
será
realizado
o
procedimento.
Solução 3 - Comunicação durante a passagem de plantão e a transferência do
paciente
•Estratégias:
•Identificação correta dos pacientes:
•Dois identificadores.
•Participação do cirurgião na verificação pré-operatória da
identificação do paciente e do local a ser realizado o
procedimento.
•Confirmação da identificação do paciente, do local e do
procedimento a ser realizado, do posicionamento do paciente na
mesa cirúrgica, da prótese ou do implante.
Lista de verificação - Checklist
Joint Commission International (JCI)
Ministério da Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)
1) Antes de iniciar a anestesia
2) Antes de iniciar a cirurgia e após o término
do procedimento
3) Antes do paciente deixar a sala de operações
Figura 1: Check list da campanha de cirurgia segura – OMS. Informações antes da indução anestésica, pausa antes da incisão na pele e antes do
paciente sair da sala cirúrgica.8 Fonte: www.medicinanet.com.br. Reproduzido com autorização.
Solução 5 – Controle de soluções concentradas de
eletrólitos
•Fármacos, soluções, hemocomponentes, contrastes para
realização de exames, dentre outras soluções, apresentam
características de risco para a ocorrência de complicações.
•Soluções concentradas de eletrólitos:
•Quando administradas sem diluição;
•Confundidas com outras soluções.
•Agravos à saúde dos pacientes, levando-os até a morte.
Solução 5 – Controle de soluções concentradas de eletrólitos
•Estratégias:
•Utilização de protocolos institucionais para diluição das soluções
e prevenção de complicações da terapia intravenosa.
•Armazenar as soluções concentradas de eletrólitos em local
distante das outras soluções.
•Identificar o local de armazenamento das soluções concentradas
de eletrólitos com um alerta: DEVE SER DILUÍDO.
Solução 5 – Controle de soluções concentradas de eletrólitos
•Estratégias:
•O preparo das soluções concentradas de eletrólitos deve ser
realizado por profissionais capacitados.
•farmácia
•Protocolo institucional de prevenção
relacionadas à terapia intravenosa.
•Dupla checagem das soluções.
de
complicações
Solução 5 – Controle de soluções concentradas de eletrólitos
•Estratégias:
•Prescrição de enfermagem da terapia intravenosa.
•Avaliação freqüente do paciente e o local de inserção do cateter.
•Participação ativa do paciente.
Solução 6 – Segurança na medicação nas transições de
cuidado
•Processo que compara a atual prescrição de medicamentos com os
que o paciente já está fazendo uso, durante as transições de
cuidado que inclui a transferência entre serviços, profissionais ou
níveis de cuidado.
•Finalidade:
•Evitar erros de medicação, como omissões, duplicações, erros de dosagem
ou interações medicamentosas.
Solução 6 – Segurança na medicação nas transições de
cuidado
•Estratégias:
•Processo de conciliação entre os medicamentos:
1)desenvolver uma lista de medicamentos atuais;
2)desenvolver uma lista de medicamentos a serem prescritos;
3)comparar os medicamentos nas duas listas;
4)organizar as listas de acordo com as características dos medicamentos;
5)comunicar a nova lista ao paciente, familiares ou profissionais que
prosseguirão o cuidado.
Solução 6 – Segurança na medicação nas transições de
cuidado
•Estratégias:
•Envolvimento do paciente e da família no processo de alta
hospitalar.
•Lista com todos os medicamentos do paciente.
•Validação da lista com pacientes e familiares.
•Estratégias para informar e registrar os cuidados com a
administração dos fármacos.
•Participação do paciente e familiares a participarem do processo
de administração segura dos medicamentos.
Solução 7 - Conexões corretas entre
cateteres e sondas
A conexão errada entre cateteres e sondas é um
evento frequente, porém pouco registrado.
A apresentação destes dispositivos possibilita sua
conexão inadvertida, permitindo a ocorrência de erros
por infusão de fármacos ou soluções em vias erradas:
Fatores que podem contribuir para a ocorrência de
conexões erradas
Semelhança e compatibilidade entre os conectores
Utilização de uma mesma bomba de infusão para administração de soluções
intravenosas e dietas enterais.
Risco desconhecido da possível ocorrência de conexões incorretas pelos
profissionais.
Quantidade de tarefas, automatismo, distração, interrupções, fadiga, ambientes
com pouca luz.
Gravidade do paciente, grande número de dispositivos inseridos no paciente,
pacientes incapazes de participar do cuidado.
Solução 7 - Conexões corretas entre
cateteres e sondas
Solução 7 - Conexões corretas entre cateteres e sondas
•Estratégias:
•Orientar pacientes e familiares a não manusearem os
dispositivos.
•Identificar cateteres de alto risco como os arteriais, peridurais e
intratecais, com cores diferentes.
•Evitar a utilização de injetores laterais nos sistemas de alto risco.
Solução 7 - Conexões corretas entre cateteres e sondas
•Estratégias:
•Verificar todos os dispositivos, desde a inserção até a conexão,
antes de realizar as reconexões, desconexões ou administração
de medicamentos e soluções.
•Posicionar os sistemas de infusão (equipos, buretas) em
diferentes sentidos.
Solução 7 - Conexões corretas entre cateteres e sondas
•Estratégias:
•Padronizar o uso de seringas com conexão Luer para
administração de medicamentos por via oral ou por sondas
enterais.
•Utilizar somente equipos de cor azul para infusão de dietas
enterais.
Solução 7 - Conexões corretas entre cateteres e sondas
Solução 7 - Conexões corretas entre cateteres e sondas
•Estratégias:
•Priorizar
a
desenvolvidos
escolha
com
de
cateteres,
dispositivos
que
sondas
e
previnam
seringas
conexões
indevidas.
•Utilizar bombas de infusão específicas para cada fim.
•Incentive a participação de paciente e seus familiares na
administração dos medicamentos.
Solução 8 - Uso único de dispositivos injetáveis
Transmissão do vírus da imunodeficiência humana
(HIV), vírus da hepatite B e da hepatite C, relacionados
ao reuso de dispositivos injetáveis.
Disseminação de infecções está relacionada a práticas
inseguras.
Reutilização de seringas e agulhas;
Contaminação de frascos de medicamentos de múltiplas
doses.
Fatores que podem contribuir para a reutilização de
dispositivos injetáveis de uso único
Descrença acerca da efetividade dos medicamentos administrados por via oral,
quando comparados aos injetáveis.
Falta de dispositivos em número suficiente.
Ausência de local adequado para o descarte dos materiais utilizados.
Existência de vírus nos materiais utilizados, favorecendo seu armazenamento,
posterior reuso e até o compartilhamento entre pessoas da mesma família e da
comunidade.
Solução 8 - Uso único de dispositivos injetáveis
•Estratégias:
•Informar
sobre
a
efetividade
da
administração
de
administração
de
medicamentos por via oral.
•Orientar
sobre
técnicas
corretas
de
medicamentos injetáveis, além do descarte correto do material.
Solução 9 - Higiene das mãos para prevenir
infecção associada ao cuidado de saúde
Ação fundamental para promover a segurança do paciente.
Receber um cuidado limpo, é um direito do paciente.
Problema e desafio mundial.
A aderência à prática de higienização das mãos é prioridade de
diversas partes, entretanto requer conscientização de sua
importância e suporte material para sua realização.
Os cinco
momentos para
higienizar as mãos
Antes do
contato com
o paciente
Após risco de
exposição a
fluídos corporais
Paciente
Após contato
com áreas
próximas ao
paciente
Antes da
realização de
procedimento
asséptico
Após contato
com paciente
Solução 8 - Uso único de dispositivos injetáveis
•Estratégias:
•Utilizar álcool gel durante o cuidado do mesmo paciente,
quando mudar de atividade.
•Protocolo institucional sobre a higienização das mãos.
•Incentivar o paciente a solicitar que os profissionais realizem a
higienização das mãos, antes e após o cuidado.
Considerações finais
•Implementação das soluções na prática assistencial:
•Conhecimento e participação de todos os profissionais, gestores
e produtores de políticas públicas.
•Recursos materiais, físicos e humanos sejam disponibilizados
com vistas ao desenvolvimento e aplicabilidade das soluções
para a segurança do paciente em todos os cenários de
assistência à saúde da população.
Câmara de Apoio Técnico- COREN SP
Projeto COREN SP 2010
Segurança do Paciente
0BRIGADA!!!!!