METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
VERA LUCIA DE SOUZA ALVES
Doutoranda da Universidade Federal de São Paulo
Membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em Administração dos Serviços
de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem - GEPAG
Consultora em Qualidade, Acreditação e Gestão de Risco Hospitalar
SEGURANÇA DO PACIENTE – ALGUMAS INICIATIVAS NO
MUNDO E NO BRASIL
www.ihi.org
SEGURANÇA DO PACIENTE – ALGUMAS INICIATIVAS NO
MUNDO E NO BRASIL
ERA DA SEGURANÇA
• 55ª Assembléia da Organização Mundial da Saúde
(maio, 2002) urgia em todos os países membros
– “a atenção o mais próximo possível do problema de
segurança de pacientes e o fortalecimento de
evidências científicas necessárias para a segurança e
a qualidade do cuidado em saúde”.
• 57ª Assembléia (2004) “Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente”
– Desenvolver e difundir conhecimentos sobre políticas
baseadas em evidencias e melhores práticas na
segurança do paciente
– Iniciar e desenvolver pesquisas que terão maior
impacto nos problemas de segurança
SEGURANÇA DO PACIENTE – ALGUMAS INICIATIVAS NO
MUNDO E NO BRASIL
Projeto da OPAS
Coordenadora: Drª Sylvia Helena de Bortolli Cassiani 2008
Rede é uma organização social que coordena autores
Autônomos que voluntariamente trocam
informações, bens ou serviços, para chegar a um
resultado comum
(Messner, 1995).
É a estratégia de vinculação, cooperação e sinergia entre
pessoas, organizações, instituições e programas
interessados no desenvolvimento dos cuidados de saúde,
gestão, a investigação e informação, a educação inicial e
permanente de enfermagem em áreas relacionadas a
segurança do paciente.
SEGURANÇA DO CLIENTE
SEGURANÇA DO CLIENTE
QUAL A MINHA CONTRIBUIÇÃO PARA A SEGURANÇA DO
PACIENTE NA INSTITUIÇÃO ONDE ATUO?
•Eu conheço os riscos no meu trabalho?
•Eu sei perceber os riscos dos procedimentos que realizo?
•O que eu faço para “controlar” os riscos, ameaças ou vulnerabilidades
diárias?
•Eu ensino a minha equipe a utilizar os equipamentos?
•Eu e o meu time temos atitudes preventivas? Tomamos providência
quando têm algo estranho?
•Estamos atentos e identificamos problemas antes de
•acontecerem?
•Quando os acidentes, problemas e eventos adversos acontecem...o
que eu faço? Eu dou sugestões, idéias e ajudo na prática (de fato)?
POTENCIAL DE RISCO
São condições, situações, procedimentos, condutas identificadas
que tem a probabilidade de causar danos as pessoas, ao
ambiente e a organização.
A importância de se conhecer os Riscos é a
possibilidade de prevenir o dano seja para o paciente,
profissional, organização ou para o meio ambiente.
EVENTO ADVERSO (EA)
São lesões ou danos não intencional que resulte em
incapacidade ou disfunção, temporária ou permanentemente,
com ou sem internação prolongada em conseqüência do
cuidado prestado.
A importância de se conhecer os EA de sua instituição
é para saber qual é o percentual dos evitáveis e,
assim, melhorar a segurança do paciente.
NEAR MISS – QUASE FALHA
O conceito de "quase-perda“ OU “quase falha”,
em inglês, near miss, referia-se originalmente
a um choque de aeronaves durante o vôo que
esteve próximo de ocorrer, e que somente não
ocorreu por um bom julgamento ou sorte. Do
ponto de vista militar, o conceito near miss
refere-se ao projétil balístico que erra por
pouco seu alvo
Nashef SAM. What is a near miss? Lancet 2003; 361:180-1.
ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL
• Metodologia de avaliação externa, de caráter
voluntário, utilizando padrões de desempenho
voltado para os processos de cuidados do paciente
e gestão dos serviços entendendo a instituição
como um todo e não como sistemas isolados.
QUALIDADE E SEGURANÇA DO
CUIDADO AO PACIENTE
Mais de 15.000 instituições acreditadas entre Hospitais,
laboratórios e serviços de assistência domiciliar
METODOLOGIA TRACER
Foco na segurança do paciente
• O método consiste em percorrer o
caminho do paciente, desde a sua
entrada até a alta para analisar as
unidades e os processos pelos
quais ele foi submetido no
Hospital.
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
• O propósito das Metas Internacionais de
Segurança do Paciente é...
• “promover melhorias especificas na
segurança do paciente, destacando as
áreas problemáticas na assistência a
saúde, apresentando soluções
consensuais para esses problemas,
baseadas em evidências e em opiniões
de especialistas”.
(MANUAL JCI, 2008).
Eventos notificados de Janeiro a Dezembro de 2006.
4078 Eventos
Qualquer ocorrência desfavorável que resulta em morte, ameaça a vida,
incapacidade persistente ou significativa à pessoa.
Fonte: http://www.jointcommission.org/
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 1
IDENTIFICAR OS PACIENTES CORRETAMENTE
META 2
MELHORAR A COMUNICAÇÃO EFETIVA
META 3
MELHORAR A SEGURANÇA DOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RISCO
META 4
ELIMINAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NO
PACIENTE OU NO MEMBRO/LOCAL ERRADO
META 5
REDUZIR O RISCO DE ADQUIRIR INFECÇÕES
META
6
REDUZIR O RISCO DE LESÕES
DECORRENTES DE QUEDAS
Fonte: http://www.jointcommission.org/
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 1 - IDENTIFICAR OS PACIENTES CORRETAMENTE
Protocolo 1
Use ao menos dois métodos para identificar o paciente quando
administra medicamentos, sangue ou hemoderivados; coleta
exames laboratoriais ou presta qualquer outro tratamento ou
procedimento.
O número do quarto do paciente não pode ser usado para
identificá-lo.
Fonte: http://www.jointcommission.org/
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 2 - MELHORAR A COMUNICAÇÃO EFETIVA
Protocolo 2
Implementar um processo/procedimento para atender
prescrições verbais ou por telefone ou para relatar um resultado
de exame, que requeira uma verificação de “leia de volta” (read
back) completa da prescrição ou resultado do exame, pela
pessoa que recebe a informação.
Fonte: http://www.jointcommission.org/
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 3 - MELHORAR A SEGURANÇA DOS MEDICAMENTOS DE
ALTO RISCO
Protocolo 3
Remova concentrados eletrolíticos (incluindo, mas não limitado
a, cloreto de potássio, cloreto de sódio > 0,9%) das unidades de
cuidado ao paciente.
Fonte: http://www.jointcommission.org/
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 4 - ELIMINAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NO
PACIENTE OU NO MEMBRO/LOCAL ERRADO
Protocolo 4
Use um check list, incluindo uma pré-conferência, imediatamente antes do
início do procedimento cirúrgico, para assegurar que seja o paciente, o
procedimento e o local corretos.
Protocolo 5
Desenvolva um processo ou check list para verificar se todos os
documentos e equipamentos necessários ao procedimento estão à mão,
se são os corretos e estão funcionando apropriadamente antes do início
da cirurgia.
Protocolo 6
Marque o local preciso onde a cirurgia será realizada. Use um tipo
compreensível de marca e envolva o paciente neste procedimento.
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 5 - REDUZIR O RISCO DE ADQUIRIR INFECÇÕES
Protocolo 7
Estabelecer conformidade com protocolos atuais publicados e
amplamente aceitos.
CDC –
Legislação lei 2616
METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
META 6 – REDUZIR O RISCO DE LESÕES DECORRENTES DE
QUEDAS
Protocolo 8
Avalie e reavalie periodicamente o risco de cada paciente quanto a
queda, incluindo o potencial risco associado ao uso de
medicamentos pelo paciente e tome ações para reduzir ou eliminar
quaisquer riscos identificados.
A SEGURANÇA DO PACIENTE DEPENDE.....
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Planejamento e Organização
Interação entre os processos
Interação entre os profissionais
Comunicação Eficaz
Capacitação dos profissionais
Gerenciamento de Riscos - Avaliação Punição
• Orientação e educação do paciente e família
• Elaboração de protocolos
• Consentimento Informado
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•
BRODBECK, Ângela F. Avaliação da qualidade da informação nos sistemas de informação e de apoio à decisão: um estudo
introdutório. Revista Brasileira de Administração Contemporânea, v.1, n.4, p.73-87, 1995.
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Marquis BL, Huston CJ. Administração e liderança em enfermagem – Teoria e prática. 4ª.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
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CHIAVENATO, Idalberto. Introdução à Teoria Geral da Administração. 7.ed. Rio de Janeiro: Campus, 2004.
•
Moraes AMP. Iniciação ao estudo da Administração. São Paulo- Markron Books, 2000.
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FELDMAN LB. Panorama da Gestão de risco no mundo. IN: Feldman LB. Gestão de Risco e Segurança Hospitalar. São
Paulo: Martinari; 2008.
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SILVA, MCF. A INFORMAÇÃO CIENTÍFICA-TÉCNICA NA TOMADA DE DECISÃO ADMINISTRATIVA: Um Foco na Gerência do
Hospital das Clínicas/UFMG. [Tese]. Escola Paulista de Medicina, 2005.
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Pedreira MLG; Harada MJCS; Peterlini MAS; Pereira SR. O Erro Humano e a Segurança do paciente. São Paulo:Atheneu,
2006.
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ALVES VLS. Gestão da qualidade. Ferramentas utilizadas no contexto contemporâneo da saúde.
2009.
•
American Nursing Association.
Nursing Quality Indicators. [Internet]. Julho 2008 [citado 02 de fevereiro 2009],
Disponível
em:
http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/Volume122007/
No3Sept07/NursingQualityIndicators.aspx
São Paulo: Martinari,
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