INDICAÇÕES de
CIRURGIA NO
HIPERTIREOIDISMO
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Será possível remover uma glândula tiréoide aumentada com
razoável chance de salvar o paciente? A experiência reponde
enfaticamente que não! Nenhum homem sensível e cuidadoso
o fará ... A cada corte do bisturi segue-se um jorro de sangue, e
será felizardo aquele cuja sua vítima viver o suficiente para
permiti-lo que termine esta horrenda carnificina.
Samuel Gross
Philadelphia, 1870
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Avanços Históricos
. Kocher:1883 – 1º trabalho com bons resultados, tireoidectomia total
. Dunhill:1903 – anestesia local, definiu a criurgia subtotal
. Halsted; Mayo; Crile; Lahey – desenvolvimento EUA
. Plummer e Boothby: 1917 – introdução do iodo pré-operatório
. Astwood e Mckenzie: 1943 – introdução anti-tireoidianos
. MIT/Massachussets Hosp./Berkeley: 1941 – radiodo c/ sucesso
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Tipos de Terapêutica no Hipertireoidismo
Medicamentosa
Não Ablativa
Radiodoterapia
Ablativa
Cirúrgica
Fatores que influenciam no tratamento do hipertireoidismo
. Idade, sexo, tamanho da glândula
. Estímulo auto-imune da própria doença
Indicações de Cirurgias no Hipertireoidismo
Tipos de Terapêutica no Hipertireoidismo
Medicamentosa
. Índice de recidiva alto
. Necessidade de longos períodos de tratamento
. Efeitos colaterais das drogas
. Indicado em bócios pequenos (< 40g), ou pacientes
que apresentaram remissão rápida dos sintomas c/
redução do tamanho da glândula e dos níveis de
hormônios.
Benker G; Clin Endocrinol 49:451-457, 1998
Tominaga T; Tyroid 7:217-220, 1997
Indicações de Cirurgias no Hipertireoidismo
Tipos de Terapêutica no Hipertireoidismo
Radiodoterapia - 131 I
. Primeira escolha nos EUA
. Limitação quanto a idade e gravidez
. Necessita de compensação prévia
. Estabiliza a doença  6 meses, recorrência baixa.
. Menor custo total
. Alto índice de hipotireoidismo
“Eutireoidismo mantido seria o ideal, mas isto parece ser um objetivo
fútil, devido aos altos índices de hipotireoidismo cumulativo que
são reportados em diversas séries, após a radiodoterapia.”
William D. Leslie, 2002
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
Volume 88 • Number 3 • March 2003
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Tipos de Terapêutica no Hipertireoidismo
Cirúrgica
Indicações Absolutas
. Pacientes com D. de Graves e nódulos suspeitos ou + p/ malignidade
. Grávidas de difícil manejo terapêutico – cirurgia no 2º trimestre
. Pacientes que querem engravidar em curto espaço de tempo
. Pacientes com grandes glândulas e sintomas compressivos
. Pacientes que rejeitam a radiodoterapia
. Bócios nodulares
. Crianças
Orlo H. Clark, 2000
Endocrinology and Metabolism Clinics
Volume 29 • Number 2 • June 2000
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Tipos de Terapêutica no Hipertireoidismo
Cirúrgica
Indicações Relativas
. Pacientes cujo o seguimento será difícil, se beneficiaria da
cirurgia (subtotal) devido ao menor índice de hipotireoidismo
. Pacientes c/ graves manifestações da oftalmopatia de Graves se
beneficiariam de cirurgias mais alargadas, que parecem
melhorar e estabilizar as lesões oculares
. Pacientes com grandes glândulas porém c/ captação de 131 I
baixa, têm maior recorrência quando tratados c/ radiodoterapia
Orlo H. Clark, 2000
Endocrinology and Metabolism Clinics V. 29, N. 2; 2000
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Tipos de Procedimentos Cirúrgicos
Tireoidectomias
Total/Subtotal alargada
Indicada p/ casos c/
câncer
associado
Oftalmopatia grave
Controle ideal da
recidiva
Tendência atual –
hipotireoidismo
* Hermann M – Chirurg 62:182, 1991
Subtotal
Maior risco de recidiva > 8 g de tecido residual
Dificuldade de
mensuração do resíduo
4 – 7 g – quantidade
ideal
Crianças - < 3 gramas
Menor morbidade ??*
* Miccoli P – Surgery, 120:1020, 1996
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Planejamento da Terapêutica Cirúrgica
Diagnóstico
Escolha da Terapêutica Cirúrgica
Preparo Pré-Operatório
. Restabelecer
. Drogas A.Tireoidianas
Eutireoidismo
. Beta-Bloqueadores*
. Soluções Iodadas*
. Corticóides/Outros
Morbidade
Cirurgia
Mortalidade
* Feek CM, N Engl J Med 302:883, 1980; Feely J, Br J Surg 68:865, 1981
Indicações Cirurgia no Hipertireoidismo
Resultados da Terapêutica Cirúrgica
Complicações
. Geral – 2 a 5%
. Hematoma
. Paralisia transitória
. Paralisia definitiva
. Hipoparatireoidismo transitório
. Hipoparatireoidismo definitivo
. Infecção
. Mortalidade – 0%
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Resultados da Terapêutica Cirúrgica
Hipotireoidismo
Complicação x História Natural do Tratamento
- 3 a 48% - tireoidectomia subtotal – depende do seguimento*
-Tecido residual < 4 gramas – alta incidência de hipotireoidismo
- Definição de hipotireoidismo – 6 meses a 1 ano pós-op.
- Altos títulos de anticorpos anti-tir.
Atividade
- Infiltração linfocítica da glândula
auto-imune
Função duvidosa do tecido remanescente
* Chassin, 1981
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Resultados da Terapêutica Cirúrgica
Hipertireoidismo – Recidiva/Persistência
Complicação x História Natural do Tratamento
- Tireoidectomia subtotal – > 8 g - 15% dos pacientes*
- Média de 10% **
- Tratamento de escolha - Radiodoterapia
- Altos títulos de anticorpos anti-tir.
Atividade
- Infiltração linfocítica da glândula
auto-imune
Função duvidosa do tecido remanescente
* Hermann M, Surgery 124:894,1998; **Chassin, 1981
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Conclusões
. A cirurgia no hipertireoidismo é um método terapêutico
eficaz no controle dos sintomas e complicações da doença,
porém é seguro nas mãos de equipes com experiência.
. Tem sido indicada em todas as fases da doença, mas há
uma tendência em utilizar a radiodoterapia em casos mais
precoces, e selecionar a cirurgia para os casos mais graves.
. Em crianças e grávidas a cirurgia é sem dúvida a terapia
de escolha.
Indicações de Cirurgia no Hipertireoidismo
Conclusões
. Com o entendimento que o hipotireoidismo não se
caracteriza como uma complicação, e sim como uma
evolução natural do tratamento, a ressecção da glândula
tem sido feita de maneira mais abrangente, evitando assim
a recidiva, esta sim inconveniente e de tratamento mais
complexo.
. Não há diferenças entre os diversos métodos de preparo
pré-operatório.