Tratamento da
Insuficiência Cardíaca
Pedro Pimenta de Mello Spineti
Prof. Substituto do Departamento de Clínica Médica da
UFRJ
Clínica de IC - HUPE – UERJ
[email protected]
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Tratamento não farmacológico
- Dieta
- Vacinação
- Atividade sexual
- Atividade física
- Atividade laborativa
Tratamento farmacológico
-
Dieta Hipossódica
 Dieta normal: 8-12g/sal
 Usar 6g/sal
 Restrição:
 alimentos industrializados (caldos, sopas, bacalhau, charque, carne seca,
defumados) e conservas
 condimentos: mostarda, shoyo, ketchup, picles, azeitonas, aspargo,
palmitos, amendoim,
 NaHC03: fermento, antiácido, água mineral
 aditivos glutamato de sódio
 balas
Vacinação
outono / inverno (propensão à infecção respiratória)
 hemophylus influenza: dose única / anual

Pneumococcus: dose única / reforço em 5 anos
Atividade Sexual

Ato sexual = 5METS equivalente subir escada com 18 degraus
 Aumenta auto-estima e melhora qualidade de vida
 Orientar o uso de sildenafil ou similares
Atividade Física
 Repouso: IC aguda ou IC crônica descompensada
 Prescrição exercício individualizada pelo grau da IC e idade do paciente, que não
cause sintomas e com supervisão
Atividade Laborativa





Avaliar o grau da IC com o tipo de atividade desenvolvida
Grandes esforços devem ser remanejados para atividades amenas
Afastar somente em casos de IC grave
Devem evitar dirigir automóvel em estradas ou por longos períodos
IC descompensada – devem evitar viagens aéreas, caso urgente usar 02 (1- 4l/min) –
cabine < p02;
REABILITAÇÃO NA
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
METANÁLISE DE 9 ESTUDOS
RANDOMIZADOS E
CONTROLADOS
N = 801
Seguimento: 705 dias
P = 0,015
Sobrevivência
P = 0,015
Sobrevivência
em
internações
hospitalares
EXERCÍCIO MELHOR
P = 0,018
EXERCÍCIO PIOR
TREINADOS
CONTROLES
Exercise training meta-analysis of trials in patients with
chronic heart failure (ExTraMATCH).
BMJ 2004; 328: 189-195
HF-ACTION
Eventos na análise principal e após
ajuste pelos marcadores prognósticos
Objetivo
Todas as causas de
morte e hospitalizações
Hazard ratio
0,93
95%
0,84–1,02
p
0,13
Após ajuste
Mortalidade CV/
hospitalizações CV
0,89
0,92
0,81–0,99
0,83–1,03
0,03
0,14
Após ajuste
Mortalidade CV/
hospitalizações por IC
0,91
0,87
0,82–1,01
0,75–1,00
0,09
0,06
Após ajuste
0,85
0,74–0,99
0,03
O'Connor C, American Heart Association 2008 Scientific Sessions;
November 11, 2008; New Orleans, LA,
Tratamento não farmacológico
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
Drogas com impacto na
sobrevida
• IECA/BRA
• B-bloqueadores
• Aldosterona
• Nitrato + Hidralazina
Drogas para alivio dos
sintomas
• Digital
• Diuréticos
Outras drogas
• Anticoagulantes
• Antiarríitmicos
• Ivabradina
Estudo
Droga
NYHA
#
Mortalidade
placebo
12 meses
RRR % 12
meses
P-valor
IC Sintomáticos
CONSENSUS-I
Enalapril
IV
253
52
31
0,01
SOLVD-Rx
Enalapril
I-III
2.569
15
21
0,02
SOLVD-Asx
Enalapril
I, II
4.228
5
0
0,82
I-IV
7.050
11
16
0,02
Totais
Pós-infarto agudo do miocárdio
SAVE
Captopril
-
2.231
12
18
0,11
AIRE
Ramipril
-
1.986
20
22
0,01
Trandolapril
-
1.749
26
16
0,0046
5.966
19
18
0,001
TRACE
Totais
Adaptado de Braunwald – Tratado de Doenças Cardiovasculares – 7 edição.
Estudo
Droga
NYHA
#
Mortalidade
placebo
12 meses
RRR % 12
meses
IC Sintomáticos
Val-Heft
Valsartana
II-IV
5.010
9
0
CHARMAlternativo
Candesartana
II-IV
2.028
8
14
CHARMAdicionado
Candesartana
II-IV
2.548
8
12
II-IV
9.586
9
6
Totais
Adaptado de Braunwald – Tratado de Doenças Cardiovasculares – 7 edição.
• Potassio sérico > 5,5
mEq/L
• Estenose de artéria renal
bilateral
• Angioedema
documentado por IECA
• Hipotensão sintomática
• Estenose aórtica grave
• Creatinina sérica > 3,0
• PAS < 80 mmHg
 Bloqueadores
 Bloqueadores
• > 10.000 pc avaliados em ECR
• Melhora consistente na função
cardíaca, sintomas e “status” clínico
  mortalidade por todas as causas de
30–35% (p<0,0001)
  risco combinado de morte e
hospitalização de 25–30% (p<0,0001)
US Carvedilol Program
Sobrevida
1.0
Carvedilol
(n=696)
-bloqueadores na ICC
0.9
Mortalidade por todas as causas
Placebo
(n=398)
0.8
Classe II-III
 65% RR
0.7
p<0,001
0.6
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Dias
Packer et al (1996)
Sobrevidal
CIBIS-II
1.0
Mortalidade (%)
20
Bisoprolol
0.8
MERIT-HF
Placebo
15
Metoprolol CR/XL
10
 34 % RR
p<0,0001
0.6
0
Placebo
0
200
 34% RR
5
400
600
800
Tempo pós-inclusão
CIBIS-II Investigators (1999)
p=0,0062
0
0
3
6
9
12 15 18 21
Meses de “ follow-up”
The MERIT-HF Study Group (1999)
CAPRICORN
Mortalidade – Todas as Causas
0.95
Classe I
0.9
Carvedilol
0.85
0.8
 RR=23%
p=0,031
0.75
% Sobrevida
Livres de eventos
1
0.7
0
0.5
1
Placebo
1.5
Anos
Carvedilol
80
00
Lancet 2001;357:1385-90
Mortalidade por todas as causas
90
60
2.5
COPERNICUS
100
70
2
Classe III-IV
N=2289
Placebo
p=0,00013
35% redução do risco
3
6
9
12 15 18 21
Meses
N Eng J Med 2001;344:1651
SENIORS
N=2128
> 70 anos
Mortalidade global
Flather M.D. et al. Eur Heart J 2005;26:215–225.
 572 pts com ICC leve
CARMEN
 FE < 40%
Desfecho Primário
IVSFVE
Carvedilol &
Enalapril
5
***
***
Enalapril
***
4
 FEVE (%)
Carvedilol
***
***
**
3
*
2
1
0
-1
M6
M12
M18
M6
M12 M18
M6
M12
M18
* P < 0,05; ** P < 0,01; *** P < 0,001
www,escardio,org ESC 2002
CIBIS-III
(Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study - III )
N = 1010
ICC leve/moderada
FE < 35%
Não inferioridade
Morte ou
hospitalização
Morte
Hospitalização
Willenheimer R et al. Circulation 2005;112:2426-2435
R Mourilhe
CIBIS-III Objetivo primário combinado
% without
endpoint
100
Per-protocol (PP) population
Bisoprolol-first
Enalapril-first
90
80
70
60
50
B/E vs E/B
HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)
non-inferiority P=0.046
503
498
356
353
265
259
80
73
months
061218
% without
endpoint
100
Numbers at risk
Intention-to-treat (ITT) population
90
80
70
60
50
Numbers at risk
B/E vs E/B
HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)
non-inferiority P=0.019
505
505
061218
389
388
291
277
87
76
months
Willenheimer R et al. Circulation 2005;112:2426-2435
Betabloqueadores
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
RALES
Mortalidade por todas as causas
Pitt, N.England JM 1999
Antagonistas da aldosterona
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
• Ensaio clínico randomizado, placebo controlado
• 642 homens foram randomzados para placebo, prazosin, ou
Nitrato com hidralazina associados à diurético e digoxina
• Nenhum paciente fez uso de BB ou IECA
• Não houve diferença de mortalidade entre o placebo e o
prazosin
• No grupo da hidrlazina com nitrato houve uma tendência a
redução da mortalidade por todas as causas: RRR 22%; NNT 19.
• Hidralazina com nitrato aumentou a capacidade de exercício e FE
N Engl J Med 1986;314:1547–1552.
DIG - Trial
NEJM, 1993
Digoxina
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
Diuréticos na IC
• Reduzem HVE
• Rápido alívio dos sintomas
• Controlam a retenção hídrica
• Terapia adjunta com outras drogas
SOLVD
6797 PACIENTES – FE<0,36
Cooper, Howard A. Et al. 1999;100(12):1311-1315
Diuréticos
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
Antiarrítimicos
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
Ivabradina - Objetivo Primário
Morte CV ou Hospitalização por IC
- 18%
Swedberg K et all. Lancet 2010; 376:875-85.
Mortalidade CV
- 9%
Swedberg K et all. Lancet 2010; 376:875-85
Ivabradina
Bloqueadores de cálcio
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.
Insuficiência Cardíaca
Estágio A
Sem lesões
estruturais, mas
com alto risco
para IC
A
 IECA
 Controle de
fatores de risco
Estágio B
Estágio C
Com lesões
Com lesões
estruturais, mas estruturais,
assintomáticos com sintomas
prévios ou
atuais
B
 IECA
 Beta-bloq.
 Medidas de A
C
 IECA
 Beta-bloq
 Digital
 Diuréticos
Dieta de sal
Medidas de A
Estágio D
Com IC
refratária
necessitando
de
hospitalização
D
 Medidas de A,
BeC
 Inotrópicos
Internação
 Transplante
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1343-82 .
Diagnóstico Clínico- Hemodinâmico
Congestão em repouso?
Sim
Não
Não
Baixa perfusão
em repouso?
Sim
Quente
Seco
27%
Quente
Congesto
49%
Frio
Seco
Frio
Congesto
4%
20%
Adaptado de Stevenson LW. Eur J Heart Failure 1999;1:251.
Vasodilatadores
Uso de Nitroprussiato de Sódio e Diurético EV
p < 0,001
30
3,0
25
2,5
20
2,0
15
1,5
10
1,0
5
0,5
0
0
Pré
Pós
POAP
Pré
L/min
mmHg
p < 0,001
Pós
IC
Rohde LE, Clausell N et al., Arq Brasil Cardiol 2002;78:261-6
Sodium Nitroprusside for Advanced Low-Output
Heart Failure
Desfechos
control (n 97) vs SNP (n 78)
Mullens W. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:200–7.
Ascend-HF
C.M. O’Connor et al. N Engl J Med 2011;365:32-43.
Vasodilatadores por via intravenosa
Classe de
recomendação
Classe I
Classe IIb
Indicações
Nível de
Evidênci
a
Nitroglicerina para tratamento da IC aguda em
B
pacientes sem hipotensão
Nitroprussiato para tratamento da IC aguda
associada à emergência hipertensiva sem
evidência de isquemia miocárdica aguda.
B
Nitroprussiato em pacientes em uso de
monitoração
hemodinâmica
invasiva
e
resistência vascular periférica aumentada,
associado ou não a inotrópicos
B
Nesiritide para tratamento da IC aguda em
pacientes sem hipotensão
A
Sumário de Atualização da Diretriz Brasileira de IC Aguda. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-83.
Dobutamina
Dopamina
Noradrenalina
Levosimendan
Milrinone
Hasenfuss G et al. Eur Heart J 2011; 32: 1838-45
OPTIME-CHF – Milrinona na IC
%
N=551
0,5mcg/Kg
 Milrinona
 Placebo
0,9
35,3
35
0,4
0,19
2,3
8,9
10,3
3,8
MORTALIDADE
HOSPITALAR
MORTALIDADE
60 DIAS
REINTERNAÇÃO
60 DIAS
Cuffe. Am Heart J 2000:139:15 – ACC 2000
Dobutamina vs NPS – Infusão Intermitente
Mortalidade e Transplante
51%
FE 20%
23 dias
10 mcg/min
12h
84%
Soccorso Capomolla – Eur J Heart Fail 2001;3:601.
Dobutamina vs Nesiritide
Dobutamina
Mortalidade %
30%
P = 0,04
Nesiritide
6
Tempo (m)
J Am Coll Cardiol 2002;39:798-803
SURVIVE
Mortalidade por todas as causas – 180 dias
N= 1327
Mebazaa A, JAMA, 2007 May 2;297(17):1883-91,
Mourilhe Rocha R e cols, Revista da SOCERJ - mai/jun 2006
Inotrópicos
Classe de
recomendação
Indicações
Nível de
Evidência
Classe I
Dobutamina para pacientes em choque cardiogênico, para suporte
hemodinâmico, independentemente da etiologia da cardiomiopatia
B
Levosimendana para pacientes com sinais de baixo débito, sem choque
cardiogênico, em uso de betabloqueador
B
Milrinona para pacientes com sinais de baixo débito, sem choque
cardiogênico, etiologia não isquêmica, em uso de betabloqueador
B
Dobutamina e/ou milrinona para suporte hemodinâmico para pacientes
em baixo débito e em fila de espera para transplante cardíaco em
situação de prioridade
C
Dobutamina, milrinona ou levosimendana para melhora dos sintomas de
pacientes em baixo débito sem hipotensão arterial
B
Associação de Levosimendana na tentativa de retirada de Dobutamina
C
Dobutamina, milrinona ou levosimendana para pacientes sem sinais de
baixo débito
B
Dobutamina, milrinona ou levosimendana em infusão intermitente
ambulatorial para pacientes
com freqüentes descompensações
B
Levosimendana e Milrinona para pacientes em choque cardiogênico
C
Classe IIa
Classe IIb
Classe III
Na necessidade de suporte inotrópico, o levosimendan e a milrinona, por não sofrerem
com o antagonismo do BB, são mais indicados. A dobutamina apresenta redução parcial dos seus
efeitos, podendo ter ação hemodinâmica deletéria em pacientes em uso de carvedilol.
Sumário de Atualização da Diretriz Brasileira de IC Aguda. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-83.
Clínicas de IC
 Os programas de clínica de IC aumentam a
utilização e as doses das medicações
preconizadas
 Aumentam aderência a dieta e medicações
melhorando a CF e capacidade de
exercício
 Reduzem no. de internações
 Podem reduzir custos
 Podem melhorar a sobrevida
I Latin-American Guidelines on Decompensated Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2005 Sep;85 Suppl 3:49-94
Clínica de IC - UERJ
Long-term mortality predictors in a Brazilian cohort with chronic heart failure.
Curva de Sobrevida
N=340
1996-2005
Risco de morte = 2,2%/ano
Meses
Mourilhe Rocha, Albanesi Filho F. M. , Albuquerque D. C. et al. J Cardiac Failure 2006;12(6) (suppl 1):S92.
Uso de medicamentos baseado em
evidências na IC
Pacientes tratads (%)
Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IECA
BRA
Beta-bloqueador
Diurético
Digoxina
80,8
57,4
50,8
41
12,8
Pacientes com IC crônica antes da hospitalização