Termo de Inscrição/ Cancelamento de
Agregado
 Solicitação de Inscrição ou Cancelamento como
Agregado para fins de Assistência Médica –
Hospitalar, junto ao Instituto de Assistência Médica
ao Servidor Público Estadual – IAMSPE, de acordo
com a Lei 11.125, de 11 de abril de 2002.
Quando solicitar a Inscrição :
O servidor ao ingressar no cargo público, a partir da
implantação do pagamento pela Secretaria da Fazenda,
poderá:
* Entrar com a solicitação do Termo de Inscrição de
Agregados, até 180 (cento e oitenta) dias, a partir da data
da posse.
Cancelamento da Inscrição:
* O cancelamento da inscrição, pelos contribuintes, a que
se refere o § 4º desta lei, acarretará a perda do direito, pelo
agregado, de assistência médico-hospitalar, de forma
irreversível. (NR).
Termo de Agregado:
Documentos:
 Cópia do RG do servidor,
 Cópia do último holerite
 Cópia do comprovante de residência
 Cópia do Título de Nomeação
 Declaração funcional, constando posse e exercício do
servidor.
Observação: O próprio interessado deverá entregar os
documentos no Setor de Arrecadação de Agregados
Avenida Ibirapuera, 981 - 3º Andar
Vila Clementino
Telefone – (11) 5088-8181
Agregados beneficiários:
 Equiparam-se aos filhos beneficiários para os efeitos desta
lei : (NR)
 os adotivos; (NR)
 os enteados; (NR)
 os menores que, por determinação judicial, se acham sob sua
guarda; (NR)
 os tutelados, sem economia própria. (NR)
 § 2º - No caso de separação, o cônjuge poderá continuar
como beneficiário, nos termos da legislação pertinente. (NR)
Quais os beneficiários do contribuinte:
(NR)
 I- o cônjuge ou companheiro(a); (NR)
 II- os filhos solteiros até completarem 21 anos; (NR)
 III - os filhos maiores de até 25 (vinte e cinco) anos,
desde que, cursando estabelecimento de ensino
médio ou superior; (NR)
 IV- os filhos maiores desde que incapacitados para o
trabalho, sem economia própria e não amparados
por outro regime previdenciário. (NR)
TERMO DE INSCRIÇÃO EM TRÊS VIAS
 Termo de inscrição em três vias (uma para o servidor,
uma para o RH e a terceira para IAMSPE, cópias
simples e os originais da Cédula de Identidade (RG)
 1ª VIA – Encaminhar para o IAMSPE ou CEAMA;
 2ª VIA – Deverá ser entregue ao contribuinte, tendo o
caráter de protocolo;
 3ª VIA – arquivada no prontuário do servidor.
Quanto a situação da inscrição do
ex-cônjuge:
 O contribuinte solteiro, o viúvo e o separado que não tenha
mantido a inscrição do ex-cônjuge, poderá instituir como
beneficiário o companheiro, observadas as condições
estabelecidas pelo IAMSPE. (NR)
 § 4º - Poderão se inscrever, facultativamente, como
agregados, mediante a contribuição adicional e individual de
2% (dois por cento) sobre a remuneração do contribuinte, os
pais, o padrasto e a madrasta. (NR)
PRAZO PARA INSCRIÇÃO:
§ 5º - Os servidores públicos que tomarem posse após
a promulgação desta lei, terão 180 (cento e oitenta)
dias, a contar da data da posse, para inscrever os
agregados previstos no § 4º. (NR)
Artigo 8º - Consideram-se beneficiários do contribuinte
falecido todos os previstos no artigo anterior, em
quaisquer condições. (NR)
ANEXO I
GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO
TERMO DE INSCRIÇÃO / CANCELAMENTO DE AGREGADO
Solicito a inscrição / cancelamento como agregado para fins de assistência médica-hospitalar, junto
ao Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - IAMSPE, de acordo com a Lei nº
11.125, de 11 de abril de 2002, os abaixo indicados:
IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
RG:
RS:
NOME:
CARGO / FUNÇÃO DENOMINAÇÃO:
COD. UA
DENOMINAÇÃO:
27.961
EE. JARDIM SÃO JOÃO - DIRETORIA DE ENSINO -REGIÃO SUL 2
DATA DE
NASCIMENTO
NOME
DOC. DE
IDENTIFICAÇÃO
GRAU DE
PARENTESCO
OBJETIVO
INSC.
CANC.
OBS.: A IDENTIFICAÇÃO DO AGREGADO PODERÁ SER MEDIANTE QUALQUER DOCUMENTO OFICIAL
RESPONSABILIZO-ME PELAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NO PRESENTE DOCUMENTO
Local
Data:
/
/
ASSINATURA DO CONTRIBUINTE
USO DO ÓRGÃO SETORIAL / SUBSETORIAL DE RH
AVERBADO POR:
Data:
/
/
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL
O
1ª
2ª
3º
C ANC ELAMENTO DA INSC RIÇ ÃO DO AGREGADO TEM C ARÁTER IRREVERSÍVEL.
VIA - ENCAMINHAR PARA O IAMSPE
VIA - PROT OCOLO DO INT ERESSADO
VIA - PRONT UÁRIO
GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL
CENTRO DE FREQUÊNCIA E PAGAMENTO
DIVISÃO DE ADMINISTRAÇÃO
Modelo
Declaração
Declaramos, para fins de solicitação de
inscrição de Agregado junto ao Instituto de Assistência
Médica do Servidor Público Estadual IAMSPE que,
Nome, RG, foi nomeado por Decreto de ___/____/____,
publicado no DOE de ____/___/___, nos termos do art. 20, I,
da LC. 180/78, para exercer em comissão e em Jornada
Completa de Trabalho, o cargo de ________, Ref.___, da
EV.CE, a que se refere a LC. 1.080/2008, com posse em
___/___/___ e exercício em ______/______/___, na
Secretaria de Estado da Educação.
Parágrafo 1º - A inscrição como agregados de contribuintes
A inscrição como agregados de contribuintes ativos deverá
ser solicitada junto aos respectivos órgãos setoriais ou
subsetoriais de recursos humanos.
 CEPAG, 21-06-2012
