ANEXO I I I - RESOLUÇÃO COFEM N° 06/2015
MODELO SOLICITAÇÃO DE BAIXA DA CRT
Ao Senhor Presidente
CONSELHO REGIONAL DE MUSEOLOGIA __ REGIÃO
1. DADOS DO REQUERENTE (Museólogo):
1.1
Nome:
1.2
Nº Registro no COREM _ Região _______ - __
1.3
RG nº:
1.4
CPF nº:
1.5
Residente à:
1.6
Cidade/UF
1.7
CEP:
Eu, devidamente identificado(a) acima, solicito ao COREM xª Região, dar baixa de minha
Responsabilidade Técnica registrada nesse Conselho, sob número ______, datada de ____________
por motivo de:
[ ] Término de Contrato
[ ] Dispensa
[ ] Outro motivo __________________________________________________________
2. CONTRATANTE
2.1
Razão Social da Contratante:
2.2
Nome Fantasia da Contratante:
2.3
CNPJ nº:
2.4
Endereço:
2.5
Cidade/UF:
2.6
CEP:
2.7
Representante legal do Contratante:
Termos em que P. Deferimento.
______________________, ____ de ________________ de _______.
________________________________________________________________
Assinatura do museólogo de próprio punho e preferencialmente com caneta azul com nº de registro e Região.
NOTA: A assinatura deve ser feita perante um Conselheiro do COREM onde será
apresentada a solicitação de baixa da CRT.
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