Avaliação das Organizações Sociais como estratégia do Gestor em Saúde no Estado
de São Paulo - SP
Evaluation of Social Organizations as Manager in Health strategie in the State of
São Paulo-SP
Sérgio Tadeu Alves Scaldaferri
E-mail [email protected]
Orientadora: Professora. Dra. Chennyfer Paes da Rosa
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
1
Resumo
Na Área da Saúde, a falta de mecanismos ágeis de gerenciamento, que
respondessem às necessidades dos antigos administradores hospitalares ao longo dos
anos,
levou alguns hospitais a procurarem modelos alternativos de gestão que
permitissem ao gerente público, administrar com eficiência sua unidade.
No Estado de São Paulo, ao longo das décadas de 70, 80 e 90 novos modelos de gestão
dos hospitais públicos foram propostos. Após muitas tentativas a maior e melhor
experiência foram as parcerias com as Organizações Sociais, onde foram aplicados
indicadores de qualidade e produção de serviços com resultados favoráveis. A
implantação das OS’s trouxe várias vantagens iniciais às Entidades Públicas, sendo as
principais: a agilidade e flexibilidade na contratação e desligamento de pessoal, na
alocação de seus recursos e na aquisição de bens e serviços.
Palavras - chaves: os; organização social; organização social de saúde; gestão; gestor
em saúde
2
Abstract
In the Area of Health, the lack of agile management mechanisms to respond to the
needs of hospital administrators over the years, has led some hospitals to seek
alternative models of management that allow the public manager, manage efficiently
your unit. Over the decades of 70, 80 and 90 new models of management of public
hospitals have been proposed.
After many attempts the biggest and best experience
were partnerships with Social organizations, where quality indicators were applied and
services production with favorable results. The deployment of the OS's brought several
initial advantages to public entities, being the main: the agility and flexibility in hiring
and termination of staff, in allocating its resources and in the acquisition of goods and
services.
Key -Word: os; social organization; social organization of health; management; health
manager
3
Introdução
Há aproximadamente 15 anos a Administração Pública do Estado de São Paulo
procurava uma estratégia, através da qual pudesse executar suas atividades de
responsabilidade, com muito mais efetividade e qualidade.
A proposta básica foi flexibilizar a administração pública com uma nova forma de
provisão dos serviços, baseada na criação de entidades públicas não estatais, como as
Organizações Sociais (OS’s). O Estado deixa de ser o executor das atividades e passa a
exercer um papel de regulador e promotor, incluindo-se o financiamento (Brasil, 1997).
A finalidade das OS’s é promover a publicização, ou seja, a gestão das atividades
não exclusivas do Estado por meio de entidades da sociedade civil. O Estado atuaria
como promotor e regulador desse processo, além de ser o responsável pelo
financiamento e resultados das OS’s. O instrumento básico entre o poder público e a
organização social que garantiria uma administração gerencial diferenciada seria o
contrato de gestão. Este contrato, além dos resultados, preveria multas, prestação de
contas, processos de fiscalização, modelo de estrutura e outros itens ( André M, 1993).
A implantação das Organizações Sociais trouxe várias vantagens iniciais às
Entidades Públicas, sendo as principais: a agilidade e flexibilidade na contratação e
desligamento de pessoal, na alocação de seus recursos e na aquisição de bens e serviços.
Essas vantagens podem ser percebidas quando as regras são comparadas àquelas às
quais estão sujeitas as organizações da administração direta, que devem seguir as
normas do Regime Jurídico Único dos Servidores Públicos, ao concurso público, e à
tabela salarial do setor público (Lima SML, 1996).
Outra vantagem das OS’s é a
avaliação de seu desempenho mediante o alcance das metas estipuladas no contrato de
gestão, enquanto que as organizações públicas devem seguir as normas e
procedimentos, focando sua atuação no processo e não na finalidade, e estão sujeitas ao
controle do Tribunal de Contas da União.
Dentro deste entendimento e também considerando que a avaliação do grau de
satisfação dos usuários do sistema de saúde é um importante indicador de qualidade a
ser considerado no planejamento das ações de saúde; o objetivo deste trabalho é
demonstrar através da apresentação deste indicador que a utilização das Organizações
Sociais como modelo de parceria adotado pelas Entidades Públicas do Estado de São
4
Paulo para a gestão de hospitais e outras instituições de saúde pode ser uma
estratégia/ferramenta para o atual Gestor em Saúde.
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1. Organizações Sociais
As Organizações Sociais (OS) foram concebidas no decorrer da Reforma da
Administração Pública, liderada pelo então Ministro da Administração Federal e
Reforma do Estado, Luiz Carlos Bresser Pereira, no primeiro governo do Presidente
Fernando Henrique Cardoso, de 1995 a 1998 ( Brasil, 1995).
Um dos princípios fundamentais da Reforma de 1995 consiste na ideia de que o
Estado, embora conservando e se possível ampliando sua ação na área social, só deve
executar diretamente as tarefas que lhe são exclusivas, que envolvem o emprego do
poder de Estado, ou que apliquem os recursos do Estado. Todos os demais serviços que
a sociedade decide prover com os recursos dos impostos não devem ser realizados no
âmbito da organização do Estado, por servidores públicos, mas devem ser contratados
com terceiros.
Os serviços sociais e científicos devem ser contratados com
organizações públicas não estatais de serviço, as ‘organizações sociais’, enquanto que
os demais podem ser contratados com empresas privadas (Bresser P, 1998 ; Fleury S,
1996).
1.1 Conceito
Organizações Sociais (OS’s) é um modelo de organização pública não estatal
destinada a absorver atividades publicizáveis mediante qualificação específica. Trata-se
de uma forma de propriedade constituída pelas associações civis sem fins lucrativos,
que não são propriedade de nenhum indivíduo ou grupo e estão orientadas diretamente
para o atendimento do interesse público. Uma parceria entre o Estado e a sociedade
onde o Estado continuará a fomentar as atividades publicizadas e exercerá sobre elas um
controle estratégico: demandará resultados necessários ao alcance dos objetivos das
políticas públicas. O contrato de gestão é o instrumento que regulará as ações das OS’s
(Brasil, 1997).
As OS’s tornam mais fácil e direto o controle social, por meio da participação
nos conselhos de administração dos diversos segmentos representativos da sociedade
civil, ao mesmo tempo em que favorece seu financiamento via compra de serviços e
6
doações por parte da sociedade. Não obstante, gozam de uma autonomia administrativa
muito maior do que aquela possível dentro do aparelho do Estado. Em compensação,
seus dirigentes são chamados a assumir uma responsabilidade maior, em conjunto com
a sociedade, na gestão da instituição e na melhoria da eficiência e da qualidade dos
serviços, atendendo melhor o cidadão-cliente a um custo menor (Brasil, 1997).
As Organizações Sociais constituem uma inovação institucional, embora não
representem uma nova figura jurídica, inserindo-se no marco legal vigente sob a forma
de associações civis sem fins lucrativos.
Qualificada como Organização Social, a entidade estará habilitada a receber
recursos financeiros e a administrar bens e equipamentos do Estado. Em contrapartida,
ela se obrigará a celebrar um contrato de gestão, por meio do qual serão acordadas
metas de desempenho que assegurem a qualidade e a efetividade dos serviços prestados
ao público (André M, 1993).
Na condição de entidades de direito privado, as Organizações Sociais tenderão a
assimilar características de gestão cada vez mais próximas das praticadas no setor
privado, o que deverá representar, entre outras vantagens: a contratação de pessoal nas
condições de mercado; a adoção de normas próprias para compras e contratos; e ampla
flexibilidade na execução do seu orçamento (Pierantoni CR, 2000).
O Estado não deixará de controlar a aplicação dos recursos que estará
transferindo a essas instituições, mas o fará por meio de um instrumento inovador e
mais eficaz: o controle por resultados, estabelecidos em contrato de gestão. Além disso,
a direção superior dessas instituições será exercida por um conselho de administração,
com participação de representantes do Estado e da sociedade (Brasil, 1997).
As primeiras OS’s foram qualificadas em 1997, no âmbito federal, e desde então
o modelo de OS foi implantando por vários Estados e municípios, encontrando abrigo
principalmente em São Paulo, cujo governo qualificou inicialmente 8 entidades como
OS na área da saúde, e repassou as mesmas a responsabilidade pela gestão de 13
hospitais.
7
2. Histórico das Organizações Sociais no Estado de São Paulo
Até a primeira metade do século XX, a assistência médico-hospitalar, gerenciada
e oferecida à população pelo governo do Estado de São Paulo, resumia-se ao cuidado e
isolamento dos doentes mentais, hansenianos e tuberculosos (Governo do Estado de São
Paulo, 1971).
Durante os anos de 1950 a 1970, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,
na área da assistência médico-hospitalar, ampliou consideravelmente o número de leitos
próprios para atender tuberculosos e contratou numerosos hospitais para prestar
atendimento em saúde mental.
Já na década dos 70, o governo estadual passou a
ampliar gradativamente o oferecimento de assistência médico-hospitalar, com a
construção de hospitais gerais e a transformação, nos anos 80, de alguns hospitais em
hospitais gerais (Gomes M, 2004).
As dificuldades no gerenciamento levaram alguns hospitais a procurarem
modelos alternativos de gestão visando solução para os problemas nas áreas de pessoal,
finanças e administração de materiais.
As principais dificuldades que o modelo tradicional de administração pública
apresentava, na área da administração hospitalar, segundo Gomes M (2004) e
Bresser P (1998) podem ser assim resumidas:
-
impossibilidade de o gestor pagar salários compatíveis com o mercado e,
dessa forma, fixar seu pessoal e mantê-lo adequadamente treinado e atualizado,
substituído com agilidade quando de seu desligamento do serviço público;
-
proibição de o gestor hospitalar contratar e admitir, sem autorização
governamental, o seu pessoal, segundo suas necessidades;
-
obrigação de comprar serviços por meio de processo burocratizado
(licitação), o qual não atende as necessidades e peculiaridades do setor saúde,
-
impossibilidade de haver uma gestão independente dos recursos
financeiros da unidade, de modo a permitir e converter, para outras áreas da própria
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unidade hospitalar, as “economias” conseguidas em recursos destinados a investimentos
ou acréscimos orçamentários;
-
inexistência de recursos adicionais para investir na manutenção e
recuperação das estruturas físicas das unidades, e na renovação dos parques
tecnológicos, com a incorporação dos avanços científicos do setor;
-
interferências políticas das unidades hospitalares.
As dificuldades acima elencadas fizeram com que, ao longo das décadas de 70 e
80, novos modelos de gestão dos hospitais públicos fossem propostos para o Estado de
São Paulo, e que alguns fossem implantados com relativo sucesso.
Dentre esses modelos, destacaram-se a instituição de Fundações Privadas de
Apoio à Administração de Hospitais Públicos e a transformação de alguns hospitais
públicos da administração direta em fundações públicas, com maior autonomia e
agilidade administrativa.
Essas soluções tiveram o mérito de conseguir, por algum
tempo, contornar as limitações legais impostas aos gerentes públicos de saúde (Gomes
M, 2004).
As mudanças legais ocorridas no início dos anos 90 – Lei n. 8.666 (Licitações),
Lei Camata (impossibilidade de gastar com pessoal acima de 60% do orçamento), Lei
Orgânica da Saúde de São Paulo (proibição de terceirizar a gerência de hospitais
públicos estaduais e proibição de cobrar pelos serviços oferecidos a particulares) –
fizeram com que a atuação das fundações de apoio viesse a ser questionada.
As fundações municipais também foram atingidas pelas novas leis, uma vez que,
pela nova ordem jurídica, é proibida a contratação de pessoal, a compra sem licitação
etc.
Em 1998, o Governo do Estado de São Paulo sancionou uma lei específica para a
qualificação de Organizações Sociais - Lei nº 846/98, com atividades dirigidas à Saúde e à
Cultura, baseada na Lei Federal nº 9.637/98.
A lei estadual especifica que apenas as organizações sem fins lucrativos podem ser
qualificadas com Organização Social e, no caso da Saúde, necessitam comprovar possuírem
serviço próprio há mais de 5 (cinco) anos.
No modelo de gestão em parceria com Organizações Sociais de Saúde, o governo
9
planeja o serviço a ser executado, define as metas de produção e de qualidade, garante os
recursos orçamentários para o custeio dos serviços e cobra os resultados previamente
definidos em contrato. A Secretaria de Saúde negocia e firma, anualmente, contratos de
gestão com cada uma da OSS que gerenciam os serviços, empenhando recursos
orçamentários do tesouro estadual, em troca de resultados de desempenho específicos. A
responsabilidade direta pela administração da unidade é das Organizações Sociais, mas o
serviço de saúde continua sendo público, com os seus bens, mobiliários e equipamentos
pertencendo ao Estado.
Os resultados alcançados são supervisionados e avaliados por uma comissão
específica, integrada dentre outros, por representantes da Comissão de Saúde da
Assembléia Legislativa e representantes do Conselho Estadual de Saúde, que verifica o
cumprimento das metas estipuladas no contrato de gestão. Além disso, os hospitais sob
gerenciamento de OSS devem publicar anualmente as suas contas no Diário Oficial do
Estado, para a revisão do Tribunal de Contas do Estado, que deve aprovar a sua execução.
A auditoria hospitalar do SUS e a avaliação fiscal pela Secretaria da Fazenda completam o
quadro na forma de avaliação e controle (Governo do Estado de São Paulo, 1998).
Os serviços de saúde gerenciados por OSS em São Paulo, através de contrato de
gestão, incluem Hospitais, Ambulatórios Médicos de Especialidade (AME), Centro de
Referência do Idoso (CRI), Centros de Reabilitação da Rede Lucy Montoro, Centros
Estaduais de Análises Clínicas (CEAC), Serviços de Diagnóstico por Imagem (SEDI),
Centro de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde (CEADIS) e Central de
Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS).
O crescimento vertiginoso dos custos de assistência à saúde tem gerado diversas
propostas de mudança na organização de equipamentos de saúde financiados com recursos
públicos, e a parceria com OSS no Estado de São Paulo tem sido uma alternativa utilizada
para obtenção de maior qualidade e produtividade com menores custos (Sá ENC, 1998).
10
3. Controvérsias na Área - Questão Política - Ações Judiciais - ADI
Com a entrada em vigor da Lei nº 9.637/98, o Partido dos Trabalhadores (PT) e o
Partido
Democrático
Trabalhista
(PDT)
ajuizaram
uma
Ação
Direta
de
Inconstitucionalidade (ADI no. 1.923), em 1.12.1998, contrários a absorção das
atividades do Estado por Organizações Sociais, bem como contra o inciso XXIV do
artigo 24 da Lei 8.6660/93, com redação dada pelo art. 1º da Lei nº 9.648/98, que
autoriza
a celebração de contratos de prestação de serviços com Organizações Sociais
por dispensa de licitação.
A ação sustenta também que a transferência fere a
Constituição no que diz respeito à fiscalização orçamentária, ao limite de despesas com
pessoal, à realização de concurso público para admissão de pessoal e à aquisição de
bens mediante licitação (Supremo Tribunal Federal, 2014).
A questão levantada pelos partidos que era também recorrente a muitas entidades
ligadas á área da saúde (SINDPREVS – SC, 2010), praticamente se resumia na seguinte
questão:
- “ É possível que uma entidade privada, não criada pelo Estado, sem ter
participado de licitação receba dinheiro, bens e servidores públicos, com o intuito de
substituir o Poder Público em áreas como educação, saúde, assistência social, pesquisa,
tecnologia, cultura e meio ambiente?”.
Distribuída no mesmo ano da promulgação da Lei nº 9.637/98, ou seja, em 1998,
o julgamento da liminar da ADI nº 1.923/98 só foi concluído apenas nove anos após
entrada em vigor da respectiva Lei, tendo sido negado por maioria (5x4) dos Ministros
do Supremo Tribunal Federal (Supremo Tribunal Federal, 2014).
Em sessão plenária do STF realizada no dia 31.03.2011 para inicio do julgamento
do mérito da referida ADI após o voto do Relator Ministro Ayres Britto a sessão de
julgamento foi suspensa pelo pedido de vistas pleiteado pelo Ministro Luiz Fux tendo
11
sido reiniciada em 19.05.2011 e novamente suspensa por pedido de vistas do Ministro
Marco Aurélio sem previsão para reinicio.
Embora a ADI nº 1.923/98 tenha sido proposta pelo Partido dos Trabalhadores em
1988,
ocasião
em que se opunha fortemente às medidas de reforma do Estado que
visavam a redução da maquina pública, em 2003 (cinco anos depois) o PT ganha o
poder Executivo encontrando uma realidade onde várias parcerias de sucesso iniciadas
no Estado de São Paulo já estavam sendo difundidas por toda a Federação, inclusive
por alguns gestores petistas e aliados que passaram a adotar o modelo em âmbito federal
e municipal.
Após quinze anos de vigência da lei que inaugurou as Organizações Sociais o país
vivencia uma realidade pública gerada com a vigência da norma, que já esta difundida
por toda a Federação com relativo êxito.
É de se esperar que o fator tempo na
conformação da realidade, será fator preponderante na continuidade do julgamento
definitivo da ADI nº 1.923/1998 (SILVA V, 2013).
12
4. Método.
Para
execução
deste
trabalho
fora
realizadas
pesquisa
bibliográfica,
levantamento de dados e análise dos indicadores formulados.
Inicialmente, procurou-se apresentar o histórico das OS, sua criação e problemas
judiciais enfrentados, tentando assim contextualizar historicamente os problemas que
resultaram na adoção pelo governo do Estado de São Paulo das organizações sociais
para ampliação da rede hospitalar do Estado.
Em segundo momento, buscou-se expor apenas um dos resultados obtidos com
a execução dos Contratos de Gestão celebrados entre a Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo (SES) e as Organizações Sociais de Saúde (OSS).
A amostra de 3 (três) entidades ⁄ serviços de saúde, foi selecionada entre o
Conjunto de Hospitais e Serviços Especializados
Considerando
que
hospital
ou
serviço
do Estado de São Paulo.
especializado
é
aquele
destinado,
predominantemente, a atender pacientes necessitados da assistência de uma determinada
especialidade médica; exigindo características especiais que vão de sua estrutura física,
equipe multiprofissional, equipamentos e etc. acreditou-se ser esta amostra, a de mais
relevância para a execução deste trabalho.
Utilizou-se como critério de seleção os indicadores de satisfação do usuário, e
dentro destes indicadores a categoria de pacientes internados, visto que esta situação
tem peso e importância não só para os usuários ⁄ clientes, mas também para a sua
família.
O levantamento dos dados foi feito através do banco de dados do Conselho
Estadual de Saúde do Governo do Estado de São Paulo através do
Relatório de
Avaliação da Execução dos Contratos de Gestão com Organizações Sociais, referente ao
2º semestre de 2011 e 1º semestre de 2012 - disponível no portal da Secretaria de
Estado da Saúde.
13
5. Resultados.
No quadro a seguir estão relacionados 3 (três) das 8 (oito) unidades que
constituem o Conjunto de Hospitais e Serviços Especializados do Estado São Paulo e
suas respectivas Organizações Sociais de Saúde que são responsáveis pela
administração dos mesmos, de acordo com o estabelecido em Contrato de Gestão
(GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2014).
Tabela 1. Indicadores de Satisfação do Usuário - Pacientes Internados
4o. Trimestre - 2011
2o. Trimestre - 2012
Instituição
M.BOM
Polo de Atenção Intensiva em
Saúde Mental da Zona Norte
BOM REGULAR RUIM
M. BOM
BOM REGULAR RUIM
11.80% 85.10%
2.00%
1.00%
46.33% 50.44%
2.95%
0.27%
Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo
66.40% 30.30%
2.30%
1.00%
44.69% 50.70%
3.68%
0.93%
5.30%
2.50%
51.70% 44.40%
3.09%
0.85%
OSS - Associação Congregação Santa
Catarina
OSS - Fundação Faculdade de Medicina USP
Hospital de Transplantes do
Estado de São Paulo
OSS - Associação Paulista para o
Desenvolvimento da Medicina - SPDM
35.70% 56.60%
FONTE: CES - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE - SP, 2014
A análise dos Indicadores de Satisfação do Usuário - Pacientes Internados
demonstra que no período avaliado, em duas unidades, houve significativo aumento no
grau de satisfação dos pacientes que se encontravam na faixa do índice “bom” para o
“muito bom” para com a entidade de sua internação. Aproximadamente aumento de
35% para a unidade Polo de Atenção Intensiva em Saúde Mental e 15% para a unidade
Hospital de Transplantes. (Tabela 1).
O quadro demonstra também, que na unidade Instituto do Câncer houve uma
queda no grau de satisfação dos pacientes que se encontravam na faixa do índice
“muito bom” (aproximadamente 21%.). Observa-se que apesar da unidade apresentar
diminuição deste índice, contudo, o do grau de satisfação não passou do item “bom”; o
que poderá ser alvo de novas avaliações.
14
Observa-se que todas as unidades apresentam ao longo do segundo trimestre de
2012, uma tendência de diminuição do índice “ruim” em relação ao ano anterior.
(Tabela 1).
15
6. Considerações Finais.
A internação, apresentada neste trabalho como indicador de satisfação, passa
pelos seguintes aspectos: admissão, cuidados na hospitalização, tecnologia empregada,
equipe médica e multiprofissional, resolutividade no atendimento e ambiente hospitalar.
Todos estes itens compõem o entendimento de usuários ⁄ clientes e até mesmo de seus
familiares em uma abordagem mais ampla do que se entende como a medida da
satisfação e esta vem sendo considerada um importante indicador da qualidade de
serviços de saúde. Os indicadores de qualidade da assistência oferecida aos usuários ⁄
clientes dos serviços de saúde estão intimamente relacionados ao desempenho da
unidade de saúde e a efetividade de sua gestão (BITTAR OJNVET at all, 2000).
Em São Paulo, que conta com lei estadual específica sobre o tema, até 2013,
apresentava 22 (vinte e dois) hospitais gerais, 08 (oito) Unidades Especializadas, além
de 37 (trinta e sete) ambulatórios públicos de especialidades - AME e 3 unidades da
rede de reabilitação geridas por Organizações Sociais de Saúde.
Desde o início de sua implantação, o modelo vem sendo duramente combatido
por sindicatos e movimentos sociais da área da saúde. Mas é fato que a administração
eficiente de entidades de saúde públicas vem se mostrando um desafio para os gestores
das três esferas de governo há muitos anos e as organizações sociais representam uma
nova estratégia na área, estimulando parcerias de entidades privadas sem fins lucrativos
com o Poder Público. Um novo modelo de administração que pode contribuir para a
melhoria na prestação de serviços públicos. (Tibério A, 2008)
A implantação das OS’s trouxe várias vantagens iniciais às Entidades Públicas,
sendo as principais: a agilidade e flexibilidade na contratação e desligamento de
pessoal, na alocação de seus recursos e na aquisição de bens e serviços.
Outra
vantagem das OS’s é a avaliação de seu desempenho mediante a avaliação das metas
atingidas e estipuladas no contrato de gestão (André M ; Lima SML, 1996).
Todas estas vantagens configuram e apresentam as Organizações Sociais como
um modelo de administração que pode contribuir para a melhoria na prestação de
serviços públicos e como tal auxiliar o atual Gestor em Saúde.
16
Referências
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