FICHA DE INSCRIÇÃO SÉNIOR
Mod.069/0
Data de Inscrição:
Data de Admissão:
N.º de Utente:
Ponto da Situação da Inscrição:
○ Saída da Instituição
Data: ______/______/________
○ Transferência de Resposta Social
Data: ______/______/_______
Motivo:
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE
Nome Completo:
Nome a ser tratado:
Data de Nascimento:
Idade:
Sexo:
Morada:
Código Postal:
Localidade:
Doc.Identificação Civil:
N.º
Telefone:
NIF:
SNS:
NISS:
2. MOTIVO DO PEDIDO
Resposta solicitada:
 Lar de Idosos
 Apoio Domiciliário
Permanente 
 Centro de Dia
Temporária 
Fundamentação:
Mod.069
Revisão:
Data:
FICHA DE INSCRIÇÃO SÉNIOR
Mod.069/0
3. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E CONTACTOS DA (S) PESSOA (S) PRÓXIMA (S) DO UTENTE
Nome: _________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _______/_______/________ Parentesco/Relação: _____________________________
Morada: ________________________________________________________________________________
Código Postal: _________-______ Localidade: _________________________________________________
Telefone: ____________________ Ocupação: _________________________________________________
Nome: _________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _______/_______/________ Parentesco/Relação: _____________________________
Morada: ________________________________________________________________________________
Código Postal: _________-______ Localidade: _________________________________________________
Telefone: ____________________ Ocupação: _________________________________________________
Nome: _________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _______/_______/________ Parentesco/Relação: _____________________________
Morada. ________________________________________________________________________________
Código Postal: _________-______ Localidade: _________________________________________________
Telefone: ____________________ Ocupação: _________________________________________________
Tem alguém que seja da sua relação próxima a frequentar a Instituição?
Sim 
Não 
Se Sim, quem e em que serviço?
O utente foi encaminhado por outra Instituição/Serviço?
Sim

Não

Se Sim, qual?
Mod.069
Revisão:
Data:
FICHA DE INSCRIÇÃO SÉNIOR
Mod.069/0
4. REDE SOCIAL DE SUPORTE
O candidato necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver actividades da vida diária?
Sim

Não

Identifique o actual suporte assegurado ao candidato:
Diário e permanente

Diário pontual

Pontual

Inexistente

O utente usufrui dos serviços de/está integrado em:
Serviço de Apoio Domiciliário

Centro de Dia

Outro Serviço
 Qual? ___________________________
5. CARACTERIZAÇÃO DAS INCAPACIDADES
Tipo de incapacidade(s):
Verificam-se mudanças nas funções do corpo (fisiológicas) e/ou nas estruturas do corpo (anatómicas)?
Sim

Não

Especifique:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Verificam-se limitações da actividade ou restrições da participação?
Sim

Não

Especifique:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Utiliza ajudas técnicas ou tecnologias de apoio?
Sim

Não

Especifique:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Causa(s) das incapacidade(s):
Congénitas

Adquiridas
Mod.069

Revisão:
Data:
FICHA DE INSCRIÇÃO SÉNIOR
Mod.069/0
6. DOCUMENTAÇÃO ENTREGUE
Fotocópia de Documento de Identificação Civil ______

Fotocópia do Nº de Contribuinte

Fotocópia do Comprovativo de Pensionista

Fotocópia do Cartão do Serviço Nacional de Saúde

Boletim de Vacinas

Declaração Médica de como não sofre de doenças infecto-

contagiosas
Prescrição médica da medicação habitual

Documentos dos Responsáveis pelo utente (BI/CC, NIF, IRS)

Outro _______________________________________________

7. AVALIAÇÃO/PARECER
A TÉCNICA DE SERVIÇO SOCIAL
DATA
8. DESPACHO PELA DIRECÇÃO
PRESIDENTE DA DIRECÇÃO
DATA
Assinaturas:
Utente: _____________________________________________
Responsável pelo Utente: ______________________________
Pelo Estabelecimento: _________________________________
Data: ______/______/_______
Mod.069
Revisão:
Data: