Tamponamento Cardíaco em
Recém-nascido
com Cateter Percutâneo
Venoso Central
(PICC)
Caso Clínico
Apresentação:
Orientação:
Dra Nelsimar Noronha, R3 Neonatologia
Dr Paulo Margotto / HRAS/SES/DF
IDENTIFICAÇÃO
• Recém-nascido de R.M.A.M.
–
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–
Data de nascimento: 04/04/2006, às 11:03h
Sexo feminino
Peso de nascimento: 1285g
Idade gestacional: 31 semanas + 3 dias
Estatura: 34 cm
Perímetro cefálico: 29 cm
APGAR: 7 e 8
Bolsa rota no ato cirúrgico:
– Recém-nascido prematuro, adequado para a idade
gestacional, nascido de parto cesariano devido à préeclâmpsia grave e Síndrome HELP.
– Em sala de parto foi aspirado, vias aéreas superiores, e
instalado CPAP facial com O2 6 L/min e pressão +5
ANTECEDENTES MATERNOS
PRÉ-NATAIS
•
•
•
•
•
•
Idade da mãe: 24 anos
Mãe G1P0A0C0
Tipo sanguíneo: O5 consultas pré-natais
DUM: 27/08/2005
Sorologias:
– VDRL: não reativo
– HIV: negativo
– Hepatites B e C: negativos
– Toxoplasmose IgM e IgG: negativos
– Rubéola IgM negativo e IgG positivo
– Citomegalovírus IgM negativo e IgG positivo
ANTECEDENTES MATERNOS PRÉ-NATAIS
(continuação)
• Mãe internou em 03/04/2006 às 02:35 h, fez
sulfato de magnésio e hidralazina.
• Fez duas doses de betametasona, última dose às
04:00 h de 04/04/2006.
EVOLUÇÃO
• 04/04/2006
• 15:00 h:
– Admitido no berçário do HRAS, Brasília-DF, com
CPAP nasal P+4,5 cm de H2O, FiO2 57% e fluxo 5,5
L/min
– Cateterizada veia umbilical sem intercorrências e
instalado hidratação venosa 80 ml/kg
– Prescrito: dieta zero, SOG aberta, aminofilina
– Rx de tórax e abdômen pós cateterismo => pulmões
bem expandidos; cateter venoso em T10
– Por falta de cateter na unidade foi deixado cateter baixo
EVOLUÇÃO
• 20:00 h:
– RN praticamente eupnéico, com CPAP FiO2 40%
– FC = 140 bpm
– HALUX e 2° pododáctilo direito arroxeados (desde
antes de passar o cateter venoso)
– Diminuído FiO2 para 25%
EVOLUÇÃO
• 05/04/2006
• 01:35 h:
– 1° hemograma:
– Leucócitos 12700
•
•
•
•
80 segmentados
02 bastões
16 linfócitos
02 monócitos
– Hematócrito 56,6
– Hemoglobina 19,7
NT = 10414
NI = 254
I/T = 0.02
Hemácias 5.130.000
Plaquetas 193.000
• 09:00 h:
– RNPT/AIG com distúrbio respiratório leve
EVOLUÇÃO
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Melhora do padrão respiratório
Ausculta cárdio-respiratória normal
FR 44 irpm e FC 136 bpm
Mantendo HALUX e 2° pododáctilos arroxeados
DX = 128 mg/dl
Diurese = 4,5 ml/kg/h
Diminuído FiO2 para 21%
Iniciado dieta trófica e nutrição parenteral
2° hemograma (com 24 h de vida):
Leucócitos 11700
• 68 segmentados
NT = 8073
• 01 bastões
NI = 117
• 29 linfócitos
I/T = 0.01
• 02 monócitos
EVOLUÇÃO
–
–
–
–
Hematócrito 62,0
Hemácias 5.600.000
Hemoglobina 21,6
Plaquetas 184.000
Tipo sanguíneo do RN: OCOOMBS direto = negativo
• 23:30 h:
– Suspenso CPAP
– Instalado HOOD com FiO2 30%
EVOLUÇÃO
• 06/04/2006
– RNPT /AIG / desconforto respiratório leve / hiperviscosidade
sanguínea / icterícia neonatal (mãe e RN O-)
• 06:00 h:
– Icterícia +/4+ ZIII krammer
– Instalado fototerapia halógena
• 10:20 h:
– Taquipnéia leve, sem esforço respiratório
– FR 77 irpm e FC 139 bpm
– Ausculta cardíaca e abdômen sem alterações
– Cianose do 1° e 2 ° pododáctilos direitos
– Dx 118 mg/dl
diurese 3,0 ml/kg/h
– Resíduos gástricos => suspenso dieta
– Repetido Rx de tórax + abdômen para verificar a posição do cateter
umbilical
EVOLUÇÃO
• 15:30 h:
– Rx: pulmões bem expandidos; cateter umbilical acima do
diafragma: como estava bem mais alto que o anterior e
sem relato de reposicionamento, foi retirado o cateter e
solicitada a instalação de PICC
– Retornou dieta por gavagem
EVOLUÇÃO
• 20:50 h:
– Sem distermias, retendo a dieta
– Melhora da taquipnéia
– Mais ictérico 2+/4+ ZIII Krammer
– Instalada mais uma fototerapia halógena
– Diminuído FiO2 do HOOD para 25% e, mais
tarde, foi retirado o HOOD e deixado em ar
ambiente
– Passado PICC
– Rx pós PICC = cateter em subclávia direita,
refluindo bem
EVOLUÇÃO
• 07/04/2006
• 07:50 h:
– Apresentou apnéia, cianose e má perfusão
– Foi entubado com TOT n° 3, ventilado com CFR (P 5 x 20)
– Ausculta cardíaca = ausência de batimento cardíaco. Feito
massagem cardíaca + adrenalina venosa + expansão com
soro fisiológico + bicarbonato de sódio
– Mantinha boa expansibilidade pulmonar, mas em nenhum
momento voltou a apresentar batimentos cardíacos.
Repetido adrenalina 4 vezes e expansão com soro
fisiológico, sem resposta
– Constatado óbito às 08:40 h e solicitado necrópsia
EVOLUÇÃO
• Necrópsia:
– Resultado da macroscopia:
– Quilopericardio
– Tamponamento cardíaco
– Encontrado 4 cm de cateter de fina espessura
intracardíaco
Cateter Percutâneo Venoso Central
 1973 Shaw já descreveu o uso de cateteres
percutâneos de silicone.
 Uso: Administração de Nutrição Parenteral
principalmente em prematuros extremos.
 Localização indicada: Parte distal da veia cava
superior, a 2cm de superfície final da clavícula.
 Complicações com o uso de Cateter Venoso Central
Septicemia
Efusão Pleural
Pericardite
Infiltração Miocardial
Complicações - Continuação
Tamponamento Cardíaco
Ascite
Perfuração da veia pulmonar
Hipoglicemia
Paralisia Diafragmática
Trombose Venosa
Necrose Miocárdica ou Trombose
Paraplegia e Mioclonus
Efusão Pericárdica e Tamponamento
Cardíaco X Cateter Venoso Central
 1 a 3 % dos recém-nascidos com cateter venoso
central
 Idade gestacional média: 30 semanas
 Tempo médio da inserção do cateter ao diagnóstico: 3
dias
 Apresentação Clínica:
Alterações na ausculta respiratória
Bradicardia
Taquicardia
Pulso paradoxal
Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco
X Cateter Venoso Central
 Apresentação Clínica:
Edema de veia jugular ou ruborização
Súbita necessidade de uso de drogas inotrópicas e
de aporte ventilatório
 Concentração média de efusão de glicose: 12,5gr
 Associação com cirurgias torácicas
 Localização da ponta do cateter visualizada no RX
Intra cardíaco – Atrio direito
Junção Atrio direito e veia cava
Veia subclávia esquerda
Ventrículo direito
Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X
Cateter Venoso Central
• Mortalidade
45 a 67%
Pacientes submetidos a pericardiocentese :8%
Pacientes não submetidos a pericardiocentese: até
75%
Sem associação importante com a idade
gestacional, peso do nascimento, dias do início
dos sintomas até o diagnóstico
Não está relacionada com o tipo ou numeração do cateter
A numeração do cateter parece ter relação inversa com o
início em dias da efusão pericárdica
Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X
Cateter Venoso Central
• Análise bioquímica do fluido pericárdico similar a
análise da infusão
• Cateter de silicone maior associação com a
perfuração e necrose miocárdica
• Cateter de polietileno maior associação com a
efusão pericárdica
Manter a ponta do catéter aproximadamente 1 cm
(RN prematuro) e 2 cm (RN a termo) fora da fora
da silhueta cardíaca, porém na veia cava
Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X
Cateter Venoso Central
• Conclusão

A efusão pericárdica e o tamponamento cardíaco são
complicações de cateteres venosos centrais que crescem a
cada dia

A perfuração miocárdica pode ocorrer desde o momento
da inserção do cateter

Ainda são necessários mais estudos sobre a localização
menos danosa do cateter venoso central

Observar rigorosamente as alterações clínicas súbitas
nos pacientes com cateter venoso central

Cuidado com o tipo de fixação do cateter (estar atento
à migração do catéter)
Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X
Cateter Venoso Central
• Conclusão
 Controle radiológico rigoroso pós inserção do
cateter
 Cuidado com infusão rápida de líquidos, como
contrastes e agentes hiperosmolares. A pressão
leva a perfuração e ao rompimento do cateter.
O cateter não deve ficar nesta
posição!
Anatomia
Rotina para Cateter
Venoso Central de
Inserção Periférica em
Neonatos
Rotina usada na Unidade de
Neonatologia do Hospital das Forças
Armadas, com base no Manual da SES/RJ,
realizada pela Dra. Derlucy Gomes e Dra. Keyla
Souza
OBSERVAÇÕES DURANTE A INSERÇÃO DO CATETER
 Evitar tocar no cateter com luvas, pois o talco poderá desencadear flebite
química. Utilizar somente as pinças estéreis (delicadas) para manipular o
cateter;
 Se preferir poderá retirar o fio guia antes do início da introdução do
cateter;
 Ao sentir resistência durante a introdução, não forçar a passagem do
cateter; Durante a introdução, caso haja resistência à progressão do
cateter, pode-se injetar simultaneamente solução salina 0,9% para abrir
as válvulas venosas, facilitando assim a progressão.
 Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento. O
paciente deverá estar sendo monitorizado.
 Limitar o número de tentativas de punção em até 04 (quatro) vezes.
Número superior a quatro tentativas aumenta o risco de infecção.
OBSERVAÇÕES GERAIS PARA MANUSEIO DO CATETER

Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e o
circuito;

Friccionar álcool a 70%, por três vezes durante 20 segundos nas conexões e
tampas rosqueadas utilizando gaze estéril, ao manusear o cateter;

Não tracionar o cateter;

Não usar de força para injetar qualquer solução;

Não utilizar seringas de volume menor que 3 ml;

Não coletar amostras de sangue pelo cateter;

Evitar conectar dispositivo polivinil de duas ou mais vias (polifix ®);
Não fazer manobras de desobstrução do cateter;
OBSERVAÇÕES GERAIS PARA MANUSEIO DO CATETER

Não fazer manobras de desobstrução do cateter;

Não fixar fita adesiva (esparadrapo), em torno do corpo do cateter (poderá
danificar o mesmo);

Não se recomenda a infusão dos medicamentos: AZT e Anfotericina B (ambos
alteram a inertividade do cateter);

Após a infusão de soluções hiperosmolares, e medicamentos, lavar o cateter com
solução salina a 0,9% em volume três vezes a capacidade interna do cateter (vide
orientação do fabricante);

Não é recomendada a infusão de hemoderivados devido ao risco de obstrução,
hemólise e perda do cateter/acesso venoso. Caso este procedimento seja
inevitável, devem ser observadas as medidas a seguir:
 Atentar para a velocidade de infusão;
 Lavar o cateter com solução salina a 0,9% em volume três vezes maior que
a sua capacidade interna, após o término da infusão.
OBSERVAÇÕES EM CASO DE RESISTÊNCIA À RETIRADA DO CATETER
EM CASO DE RESISTÊNCIA A RETIRADA DO CATETER
 Antes da retirada de um cateter “resistente”, radiografar a região, para
eliminar a presença de nós e dobras na parte interna do cateter;
 Não fazer pressão no local de saída próximo do cateter e ao longo da
veia, pois isto aumenta a possibilidade de embolia ou pode fazer com que
o cateter encoste-se à veia, aumentando o espasmo;
 Falhando as primeiras tentativas de retirada, aguardar 20 a 30 minutos e
repetir o procedimento.
 Poderá ser feita compressa morna, sobre a área afetada;
 Caso continue havendo resistência, fechar o cateter refazer o curativo e
tentar retirá-lo novamente depois de 12 a 24 horas. Se a indicação de
retirar do cateter for infecção, não aguardar as 12 ou 24 horas, contactar
imediatamente o cirurgião vascular para retirada do mesmo.
OBSERVAÇÕES NA SUSPEITA DE INFECÇÃO RELACIONADA AO
CATETER
COMO PROCEDER EM SUSPEITA DE INFECÇÃO RELACIONADA AO
CATETER
 Fazer anti-sepsia do sítio de inserção do cateter com clorexidina
degermante;
 Após 2 a 3 minutos, retirar o excesso de clorexidina degermante com
gaze estéril, embebida em solução salina a 0,9%;
 Retirar o cateter;
 Cortar a ponta do cateter (aproximadamente 5 cm);
 Colocar em recipiente estéril;
 Enviar ao laboratório, solicitando cultura por técnica de rolamento com
lâmina de bisturi estéril;
 Coletar amostras de sangue para realização de hemocultura, conforme
rotina estabelecida pela CCIH da unidade;
 Não enviar para cultura os cateteres retirados por término de indicação.
MANUTENÇÃO DO PICC
É importante porque:
-Evita:
m excesso, Estresse da equipe e do RN,
exposição de risco de infecções,
prolongamento de internação.
CUIDADOS COM PICC P/ RN
1- Antes de manusear/desconectar o cateter deve ser feito a desinfecção
com (mãos enluvadas estéreis) gaze com álcool 70%;
2- Administrar medicamentos usando apenas seringas de 10 ou 20 ml;
3- Este acesso NÃO PODE ficar parado(B.I. alarmando, heparinizado,
salinizado), isso quer dizer infusão CONTÍNUA
4- Observar curativo, a troca deve ser realizada pela enfermeira, que
deverá descrever quantos centímetros estão externos;
5- Deverá ser lavado, pela ENFERMEIRA, com 1 ml de SF 0,9% às 18 e
às 6 horas;
6- Não administrar sangue ou hemoderivados.
HRAS/SES/DF
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: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov;89(6):F504-8.
Central venous lines in neonates: a study of 2186 catheters.
Cartwright DW.
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: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Jul;88(4):F292-5.
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Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem?
Beardsall K, White DK, Pinto EM, Kelsall AW.
: Pediatrics. 2002 Jul;110(1 Pt 1):137-42.
Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters.
Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ, Vargo TA.
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: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Jan;86(1):F61-2.
A rare complication of neonatal central venous access.
Baker J, Imong S.
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: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Sep;88(5):F440.
Unusual complication of a central venous line in a neonate.
Makwana N, Lander A, Buick R, Kumararatne B.
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Jul;88(4):F260-2.
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Neonatal long lines.
: Arch Pediatr. 2005 Oct;12(10):1456-61. Epub 2005 Aug 9.
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[Central catheters and pericardial effusion: results of a multicentric retrospective study]
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Garg M, Chang CC, Merritt RJ.
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Leipala JA, Petaja J, Fellman V.
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: Am J Perinatol. 1993 Nov;10(6):419-23.
Massive pericardial effusion as a cause for sudden deterioration of a very low birthweight infant.
Wirrell EC, Pelausa EO, Allen AC, Stinson DA, Hanna BD.
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: J Perinatol. 1996 Mar-Apr;16(2 Pt 1):123-6.
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Cardiac arrest in an extremely low birth weight infant: complication of percutaneous central venous catheter
hyperalimentation.
Sasidharan P, Billman D, Heimler R, Nelin
: Monatsschr Kinderheilkd. 1993 Dec;141(12):932-5.
[Pericardial tamponade caused by catheter infection in an extremely small premature infant]
[Article in German]
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Editorial II: Safe placement of central venous catheters: where should
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Br. J. Anaesth., Aug 2000; 85: 188 - 191.
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randomized...1993; 21 : 1118-23 Safe placement of central venous
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: Paediatr Anaesth. 2000;10(6):665-8.
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Cupitt JM.
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Autor (s): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G.
Resende, Patrícia Botelho de Souza