UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇAO
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM
HIGIENE E INSPEÇÃO DE PRODUTOS DE ORIGEM ANIMAL
FEBRE TIFÓIDE: REVISÃO
Patrícia Silva Marques Dias
Brasília, setembro de 2009.
Patrícia Silva Marques Dias
Aluna do Curso de Especialização Lato sensu em
Higiene e Inspeção de Produtos de Origem Animal
FEBRE TIFÓIDE: REVISÃO
Trabalho Monográfico do Curso de Pós-Graduação
Lato sensu em Higiene e Inspeção de Produtos de
Origem Animal apresentado à Universidade Castelo
Branco, como requisito parcial para a obtenção de
Título de Especialista em Higiene e Inspeção de
Produtos de Origem Animal, sob a orientação da
Professora Marta Maria B. Baptista S. Xavier.
Brasília, setembro de 2009.
Dedico este trabalho a Deus, aos
meus familiares, e a todos aqueles que de
alguma forma compreenderam minha ausência
para realização do mesmo e contribuíram para
sua conclusão. A professora Marta pela
dedicação, atenção e empenho.
"Não preciso me drogar para ser
um gênio... Não preciso ser um gênio para ser
humano... Mas preciso do seu sorriso para ser
feliz."
Charles Chaplin
RESUMO
A febre tifóide é uma doença bacteriana aguda, endêmica causada pela
Salmonella entérica sorotipo typhi, presente em surtos de intoxicações
alimentares, o que a torna motivo de preocupação em vigilância
epidemiológica, também conhecida como doença das mãos sujas, (apesar de
não ser a contaminação direta o único meio de transmissão da doença). Possui
surtos acometendo pessoas de forma muitas vezes assintomática, grave,
podendo inclusive levar a óbitos. Foi relatada pela primeira vez no ano de
1888, nos Estados Unidos e mundialmente presente até os dias atuais. No
Brasil as regiões norte e nordeste registram números mais elevados de febre
tifóide devido à precariedade de suas condições sanitárias, onde menos de
cinqüenta por cento de sua população dispõe de algum tipo de abastecimento
de água. A expressão “intoxicação alimentar” é aplicada a qualquer doença
resultante da contaminação dos alimentos por vírus ou por bactéria. Através
de resultados observados pela casuística de doenças causadas por
microrganismos, conseguinte ao resfriado, a intoxicação alimentar é a
infecção mais comum, considerando inclusive, a dificuldade de diagnostico
laboratorial e a precariedade do sistema de informações, afligindo assim
aproximadamente 90 milhões de pessoas por ano. Neste cenário entre os
objetivos da Vigilância Epidemiológica da febre tifóide é fornecer orientação
técnica permanente para execução de ações de controle da doença. Objetivouse neste trabalho de revisão bibliográfica abordar a atualização dos
conhecimentos e os caminhos para sua prevenção da febre tifóide através do
comportamento (identificando as mudanças da doença), fatores de risco,
notificação, opções de tratamento, documentação de surtos e diagnostico,
demonstrando a relação dos hábitos de higiene entre os transmissores da
doença. Partindo se do principio de ser uma doença relacionada a prévio
saneamento e cuidados básicos de higiene para prevenção, educação para a
saúde deverá ser o ponto principal para o controle da febre tifóide.
Palavras-chave: Febre Tifóide, higiene, vigilância epidemiológica.
ABSTRACT
Typhoid fever is an acute bacterial disease, endemic caused by Salmonella
enterica serotype typhi present in outbreaks of food poisoning, making it a
concern in epidemiological surveillance, also known as a disease of dirty
hands, (although the contamination direct not be the only means of
transmission). It outbreaks affecting people so often asymptomatic, severe,
and may even lead to deaths. It was first reported in 1888, the United States
and this world to the present day. In Brazil, the northern and northeastern
regions record the highest incidences of typhoid fever due to the precarious
sanitary conditions, where less than fifty percent of the population has some
type of water supply. The term "food poisoning" is applied to any illness
resulting from contamination of food by viruses or bacteria. Through the
results obtained by the series of diseases caused by microorganisms, therefore
the cold, food poisoning is the most common infection, also considering the
difficulty of laboratory diagnosis and the precariousness of the information
system, thereby afflicting about 90 million people a year. In this scenario
between the objectives of the epidemiological surveillance of typhoid fever is
to provide technical guidance for permanent implementation of control
measures the disease. The objective of this work of literature addressing the
updating of knowledge and approaches to its prevention of typhoid fever in
behavior (identifying changes in disease), risk factors, notification, treatment
options, documentation of relapse and diagnosis, demonstrating the
relationship of hygiene habits among the transmitters of the disease. Starting
from the beginning to be a disease related to prior sanitation and basic
hygiene for prevention, health education should be the focal point for the
control of typhoid fever.
Key-words: Typhoid fever, hygiene, epidemiological surveillance
ABREVIATURAS
SES/SP- Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
CCD- Coordenadoria de Controle de Doenças
CVE -Centro de Vigilância Epidemiológica
CVS- Centro de Vigilância Sanitária
IAL –Instituto Adolfo Lutz
IIER –Instituto de Infectologia Emílio Ribas
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
LISTA DE FIGURA
Figura 01 - Bactéria Salmonella spp. se multiplicando no interior de alimentos
contaminados.
16
LISTA DE QUADRO
Quadro 01 - Procedimentos que devem ser seguidos para coleta e transporte da
24
amostra, conforme o quadro abaixo:
Quadro 02 - Esquemas terapêuticos para Febre Tifóide
30
Quadro 03 - Orientações para Cloração de Água para Consumo Humano
41
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
12
2 REVISÃO DA LITERATURA
16
2.1 A FEBRE TIFÓIDE
16
2.2 AGENTE ETIOLÓGICO
20
3 MÉTODOS DE DETECÇÃO DE PORTADOS DE S. THYPI
21
3.1 COPROCULTURA
21
3.2 HEMOGRAMA
22
3.3 BIOQUIMICA DO SANGUE
22
3.4 HEMOCULTURA
22
3.5 MIELOCULTURA
22
3.6 CULTIVO DE SECREÇÃO BILIAR
23
3.7 REAÇÃO SOROLOGICA DE WIDAL
23
3.8 COLETA DE AMOSTRAS (AGUA E ALIMENTOS)
24
4 SINTOMAS
27
5 TRATAMENTO
29
6 IMUNOPROFILAXIA
31
6.1 VACINAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO
33
7 ISOLAMENTO DA BACTÉRIA
34
7.1 CONFIRMAÇÃO DO GÊNERO Salmonella
34
7.2 CARACTERIZAÇÃO SOROLÓGICA E BIOQUÍMICA DE Salmonella spp.
34
8 NOTIFICAÇÃO
36
8.1 NOTIFICAÇÃO DO CASO
36
8.2 CUIDADOS COM OS COMUNICANTES DO CASO
37
9 ALIMENTOS CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O RISCO DE
38
CONSUMO
10. SOBREVIVÊNCIA DO MICRORGANISMO EM DIVERSOS MEIOS
39
10.1 AGUA
39
10.2 ESGOTO
39
10.3 AGUA DO MAR
39
10.4 OSTRAS, MARISCOS E OUTROS MOLUSCULOS
39
10.5 LEITE, CREME E OUTROS LATICINIOS
40
10.6 CARNES E ENLATADOS
40
11 MEDIDAS DE PREVENÇÃO
41
11.1 SISTEMA PÚBLICO DE ABASTECIMENTO DE AGUA
42
11.2 SISTEMA INDIVIDUAL DE ABASTECIMENTO DE AGUA (POÇOS,
42
CISTERNAS, MINAS, ETC)
11.3 MEDIDAS GERAIS
43
11.4 MEDIDAS REFERENTES AOS DEJETOS
43
11.5 MEDIDAS REFERENTES AOS ALIMENTOS
43
12. CONCLUSÃO
45
13 REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS
47
1 INTRODUÇÃO
A febre tifóide é uma doença infecciosa potencialmente grave, causada pela
bactéria, Salmonella typhi. Caracteriza-se por febre prolongada, alterações do trânsito
intestinal, aumento de vísceras como o fígado e o baço e, se não tratada, confusão
mental progressiva, podendo levar ao óbito. A transmissão ocorre principalmente
através da ingestão de água e de alimentos contaminados. A doença tem distribuição
mundial, sendo mais freqüente nos países em desenvolvimento, onde as condições de
saneamento básico são pouco satisfatórias ou inadequadas (TEREZINHA et al., 2008).
Desde o surgimento dessa bactéria vêm se impondo mudanças drásticas nos
hábitos alimentares como forma de reduzir o risco de se adquirir a doença sendo
necessária a criação de uma nova consciência sobre o “consumo de alimentos sem
risco” (EDUARDO, et al., 2007).
Estima-se a ocorrência de 12 a 33 milhões de casos por ano no mundo, com
aproximadamente 600 mil óbitos. Cerca de 60% dos casos notificados ocorre na Ásia e
35% na África. Nos países desenvolvidos ocorrem apenas surtos ocasionais de febre
tifóide. Nos países em desenvolvimento, principalmente no subcontinente Indiano,
sudeste Asiático, África, América Central e do Sul, a doença é endêmica. No Brasil, são
registrados casos em todas as Regiões do país, principalmente no Norte e Nordeste. Nos
últimos dez anos, a Bahia (1.765) e o Amazonas (1.447) são os Estados com o maior
número de casos. O risco durante viagens depende do roteiro e da história clínica do
12
viajante. Indivíduos com diminuição da acidez gástrica, gastrectomizados, portadores de
doenças crônicas intestinais ou imunodeficientes têm um risco maior de adquirir a febre
tifóide (WADE, 2006).
A febre tifóide é causada pela Salmonella typhi que é um patógeno
especificamente humano. É um bacilo Gram negativo, móvel, que possui alta
infectividade, baixa patogenicidade e alta virulência, o que explica a existência de
portadores (fontes de infecção não doentes) que desempenham importante papel na
manutenção e disseminação da doença na população. Como todas as bactérias Gram
negativas, elas têm LPS (lipopolissacarideo) que é um poderoso indutor de resposta
imune, de vaso dilatação sistêmica e de possível morte por choque séptico. Além disso,
a sua disseminação e multiplicação nos órgãos podem causar danos graves (RAUPACH
et al., 2001).
Os bacilos tíficos encontram-se nas fezes e na urina das pessoas infectadas. Uma
lavagem incorreta das mãos depois de defecar ou de urinar transmitem a Salmonella
typhi aos elementos utilizados para comer e beber. As moscas podem transmitir as
bactérias diretamente desde as fezes até aos alimentos. Em situações raras, o pessoal dos
hospitais que não tomou as devidas precauções pode contrair a infecção manuseando a
roupa de cama das pessoas infectadas (AIELLO, 2001).
A acidez gástrica é o primeiro mecanismo de defesa do organismo contra a S.
typhi. Quando consegue resistir à acidez do estômago, a S. typhi chega ao intestino
delgado, onde compete com as bactérias da microbiota normal do intestino. Se
sobreviver, a S. typhi invade a parede intestinal e alcança a circulação sangüínea. A
presença da bactéria no sangue determina o início dos sintomas. A S. typhi pode invadir
qualquer órgão e multiplicar-se no interior de células de defesa (células fagocíticas
mononucleares), sendo mais freqüente o acometimento do fígado, baço, medula óssea,
vesícula e intestino (íleo terminal). O tempo entre a exposição e o início dos sintomas
(período de incubação) pode variar de 3 a 60 dias, ficando entre 7 e 14 dias na maioria
das vezes. A infecção pode não resultar em adoecimento. O tratamento adequado
diminui o tempo de eliminação da bactéria nas excreções humanas, que pode ser de até
três meses em indivíduos não tratados. O uso de antibiótico também aumenta a
susceptibilidade à doença, pois altera a microbiota intestinal que normalmente compete
com as bactérias patogênicas. O consumo de alimentos como leite, manteiga, queijo e
13
peixes são considerados de alto risco, pois possuem o pH ideal (4,4 a 7,8) para o
crescimento da S. typhi (CABRAL, 2007).
Em geral, a água tem uma baixa concentração de bactérias, resultando numa taxa
de infecção menor entre os expostos e, naqueles em que a infecção se desenvolve, o
tempo de incubação é habitualmente mais prolongado. A S. typhi pode sobreviver em
águas poluídas por até 4 semanas e é resistente ao congelamento. Não resiste,
entretanto, a temperaturas maiores que 57°C, nem ao tratamento adequado da água com
cloro ou iodo (WADE, 2006).
Muitos estudos têm mostrado a relação intrínseca dos investimentos em
infra-estrutura, especificamente
da
implantação
de
sistemas
de
saneamento
ambiental, com a saúde pública, sendo que a implantação de sistemas de
saneamento contribui decisivamente na melhoria do bem estar físico e mental dos
indivíduos. O exemplo dos países desenvolvidos, com saneamento adequado, onde o
risco de aquisição da febre tifóide é significativamente menor. Na maioria dos casos
diagnosticados, a infecção ocorreu durante estada em outros locais (casos importados)
com estrutura sanitária precária. É possível, entretanto, a ocorrência de casos associados
à fonte alimentar, visto que uma parcela não desprezível dos alimentos consumidos nos
países desenvolvidos origina-se de outras regiões e podem ser contaminados na origem
ou durante o preparo, se não houver higiene adequada. Nos países em desenvolvimento,
além de risco relacionado aos alimentos ser mais elevado (origem e preparo), a
inexistência ou o tratamento inadequado de esgotos favorece a contaminação dos
reservatórios de água para consumo. A identificação de S. typhi resistente a vários
antibióticos, principalmente no Subcontinente indiano, está ocorrendo com freqüência
crescente. A emergência de bactérias resistentes dificulta o tratamento, aumentando a
letalidade e a disseminação da doença (SOUZA et al., 1998).
As Medidas de proteção individual especialmente para viajantes Segundo
orientação do CIVES (Centro de Informação em Saúde para Viajantes) é que estes
quando se deslocarem para uma área onde exista risco de febre tifóide deve adotar as
medidas de proteção para evitar doenças transmitidas através da ingestão de água e
alimentos. O consumo de água tratada e o preparo adequado dos alimentos são medidas
altamente eficazes. A seleção de alimentos seguros é crucial. Em geral, a aparência, o
cheiro e o sabor dos alimentos não ficam alterados pela contaminação com agentes
14
infecciosos. O viajante deve alimentar-se em locais que tenham condições adequadas ao
preparo higiênico de alimentos. A alimentação na rua com vendedores ambulantes
constitui um risco elevado. Os alimentos mais seguros são os preparados na hora, por
fervura, e servidos ainda quentes (TEREZINHA et al., 2008).
Este trabalho objetiva a revisão bibliográfica embasada de forma simples
demonstrar que medidas de proteções individuais, coletivas, diagnósticos, notificação,
comportamento (identificando suas mudanças da doença), fatores de risco, opções de
tratamento, documentação de surtos e diagnostico, demonstrando a relação dos hábitos
de higiene entre os
transmissores da doença. Concluído que o desempenho
governamental direcionado a medidas de saneamento básico como, tratamento de
esgoto, água, e conscientização da população podem reduzir os casos existentes,
diminuindo consequentemente despesas medicas, consideráveis principalmente em
casos de surtos.
15
2.0 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 A FEBRE TIFÓIDE
A Salmonella typhi é também conhecida como bacilo de Elberth, assim
chamado em homenagem a Karl Joseph Elberth que o descreveu pela primeira vez em
1880. Em 1907, Mary Mallon (a original "Mary Typh") foi o primeiro portador a ser
identificado após uma epidemia, nos E.U.A. (WIKIPEDIA, 2008).
Figura 1 - Bactéria Salmonella spp. se
multiplicando no interior de alimentos
contaminados.
Fonte: Wikipédia, 2008.
A febre tifóide é a doença causada pela bactéria chamada Salmonella entérica
sorotipo Typhi. As salmonelas são bacilos Gram negativos, móveis e aeróbios,
pertencentes à familia Enterobacteriaceae. Tem altos niveis de metabolismo em
comparação com outras bactérias. (TEREZINHA et al., 2008).
A Febre Tifóide é descrita como sendo uma doença bacteriana aguda, de
distribuição mundial, associada os baixos níveis socioeconômicos, principalmente, com
situações de precárias condições de saneamento, higiene pessoal e ambiental. No Brasil
as regiões norte e nordeste registram números mais elevados de febre tifóide devido à
16
precariedade de suas condições sanitárias, onde menos de cinqüenta por cento de sua
população dispõe de algum tipo de abastecimento de água (CABRAL, 2009).
Salmonella spp. é um grupo bacteriano que pode causar gastrenterites,
encontrada, em geral, em alimentos de origem animal, como carnes, aves, ovos, leite e
outros. Salmonella enteritidis é um dos tipos mais comuns no mundo e é transmitido
principalmente por ovos consumidos crus ou mal cozidos. O frango e outras aves, se
consumidos mal cozidos, mal fritos ou mal assados também podem transmitir a bactéria
(EDUARDO et al., 2007).
Entre os anos de 2000 e 2008 houveram no Brasil quinze surtos de origem
alimentar, destes 8 na Bahia, 3 em São Paulo, 1 no Amazonas, 1 no Maranhão, 1 em
Sergipe e 1 no Rio Grande do Sul. Nestes surtos 64% dos casos a contaminação ocorreu
pela água, 14% sanduiche, 7% maionese, 7% multiplos alimentos, 7% ostras (BRASIL,
2009).
Sendo que qualquer alimento pode ser fonte de infecção para o homem. Também
pode haver contaminação por meio de alimentos de origem vegetal, por transferencia de
contaminação (contaminação cruzada) com produtos de origem animal ou lavagem com
água contaminada. (ACHA et al., 1986).
A orientação que o CIVES dá aos turistas que estes ao se dirigirem a estas áreas
devem evitar comer legumes de folha verde crus, não lavados ou lavados com água não
tratada, bem como outros alimentos servidos ou conservados à temperatura ambiente.
Os alimentos recém-preparados, quando servidos quentes ou mornos, as bebidas
gasosas engarrafadas e os alimentos crus a que se possa tirar a pele costumam ser
seguros. A menos que se saiba que a água não está contaminada, ela deve ser fervida ou
desinfetadas antes de consumida (TEREZINHA et al, 2008).
De acordo com Eduardo et al. (2007), a S. typhi é bastante resistente ao frio e ao
congelamento, resistindo também ao calor de 60° C por 1 h, mas é pouco resistente à
luz solar. Sobrevive em meio úmido e na água. É bastante sensível ao hipoclorito,
motivo pelo qual a cloração da água é suficiente para sua eliminação. A transmissão é
fecal-oral, na maioria das vezes, através de comida contaminada por portadores, durante
o processo de preparo e manipulação dos alimentos. A água também é um veículo de
17
transmissão, podendo ser contaminada no próprio manancial (rio, lago ou poço) ou
ainda por contaminação na rede de distribuição (quebra de encanamento, pressão
negativa na rede, conexão cruzada).
Pessoas com febre tifóide, normalmente apresenta febre elevada de 39º C a 40°
C, poderão sentir-se fracas, com dores abdominais, estomacais, dores de cabeça, perda
de apetite ente outros (CDC, 2008).
Sendo desta forma as bactérias ingeridas e a partir do lúmen intestinal invadem
um tipo especializado de célula do epitélio, a célula M, por mecanismos de endocitose
ou invasão direta, passando depois à subserosa. Sendo fagocitadas por macrófagos, mas
são resistentes a eles. Como estas células são altamente móveis, são transportadas por
todo o corpo, como gânglios linfáticos, baço, fígado, pele e medula óssea, pela linfa, e
depois pelo sangue. A possibilidade de transmissão dura enquanto existirem bacilos
sendo eliminados nas fezes ou na urina, o que geralmente acontece desde a 1ª semana de
doença até a convalescença. Cerca de 10% dos doentes eliminam bacilos até 3 meses
após o início do quadro clínico e 1% a 5% até 1 ano e provavelmente por toda a vida
(portadores crônicos). O período de incubação é de 1 a 3 semanas, podendo ser curto
como 3 dias e longo até 56 dias em função da dose infectante e da sensibilidade do
paciente. Após o período de incubação surge de forma gradual a febre, dor de cabeça,
mal estar geral, dor abdominal e falta de apetite. Durante 1 a 2 semanas a febre se
mantém alta (39º C a 40º C) e cerca de 10% dos casos apresentam manchas
avermelhadas no tronco (roséola tífica). Nesta fase da doença a constipação intestinal é
mais freqüente que a diarréia, porém à medida que aumenta o comprometimento
intestinal pode surgir diarréia com sangue (PECORA, 2008).
Ao contrário de Shigella spp. e Listeria spp., que lisam o fagossomo e escapam
da fusão com o lisossomo primário, as bactérias do gênero Salmonella spp. não
possuem este mecanismo de escape, permanecendo restritas ao fagolisossomo, no
interior da célula hospedeira (SHATA et al., 2000).
Hopkins et al. (1995) demonstraram que Salmonella typhimurium é capaz de
induzir resposta sistêmica e de mucosa após única imunização por quatro diferentes
vias: oral, nasal, retal ou vaginal.
18
Além disso, as salmonelas são capazes de estimular resposta imunológica via
complexo de histocompatibilidade (MHC) de classe I e II, após atravessarem as células
M da mucosa intestinal (WEISS E KRUSCH, 2001).
Os antígenos apresentados por estas duas classes de MHC são reconhecidos
respectivamente por células T CD8+ e CD4+. Entre outras intoxicações alimentares é
importante o diagnostico diferencial para realização do tratamento eficaz. (YRLID et
al., 2001)
Na verdade Salmonella typhi não é uma espécie, mas antes a designação comum
do serovar Salmonella enterica typhi (S. enterica subespécie typhi), que inclui vários
outras subespécies que não causam esta doença. O serovar Salmonella enterica
paratyphi causa uma doença semelhante, a febre paratifóide. (TEREZINHA et al.,
2008).
A forma mais efetiva de impedir a instalação e a disseminação da febre tifóide
em uma localidade é a existência de infra-estrutura de saneamento básico adequada.
Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuição de
água tratada e a construção de redes de esgoto. A população deve continuamente
receber informações sobre a forma de transmissão da doença e como evitá-la e ser
estimulada a mudar hábitos, assegurando práticas higiênicas cotidianas, que incluam
limpeza das mãos, uso regular de sanitários, correto acondicionamento e despejo de
lixo. Cabe ainda ressaltar que o diagnóstico precoce e o tratamento adequado ajudam a
diminuir o aparecimento de novos casos (ibid).
As manifestações da febre tifóide, especialmente na primeira semana de doença,
podem ser semelhantes à de outras doenças febris como a malária. Mesmo que tenham
história de risco para febre tifóide, pessoas que estiveram em uma área de transmissão
de malária, e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem ter essa doença
investigada. À medida que a febre tifóide progride, é mais facilmente confundível com
infecções que podem ter evolução lenta como a endocardite bacteriana, a tuberculose
ou, ainda, com as doenças de natureza auto-imune, como o lúpus eritematoso sistêmico
(WADE, 2006).
19
2.2 O AGENTE ETIOLÓGICO
A febre tifóide é causada pela Salmonella typhi, subespécie enterica sorotipo
typhi (S. typhi), que é um patógeno especificamente humano. É uma bactéria com
morfologia de bacilo Gram negativo, móvel, pertencente à família Enterobacteriaceae.
Possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulência, o que explica a
existência de portadores (fontes de infecção não doentes) que desempenham importante
papel na manutenção e disseminação da doença na população. Distingue-se das outras
salmonelas por sua estrutura antigênica, possuindo três tipos de antígenos de interesse
para o diagnóstico (EDUARDO et al., 2007).
O antígeno O, somático, presente em todas as espécies de salmonela, de natureza
glicidolipídica, identificando-se com a endotoxina O, é termoestável e essencial à
virulência. Para a S. thypi o antígeno somático específico de grupo é o "09". O antígeno
H, flagelar, de natureza protéica, a composição e ordem dos aminoácidos da flagelina
determinam a especificidade flagelar. No caso da S. Thypi o antígeno flagelar é o "d". é
termolábil. O antígeno VI, capsular, formado por um complexo glicidoprotéico, é
termolábil. A S. Thypi pode ou não possuir o antígeno VI e este pode também ser
encontrado na S. paratyphi e na S. dublin (ibid).
A confirmação do diagnóstico de febre tifóide é feita através de isolamento da
bactéria em cultivo, feito geralmente a partir de sangue, fezes, urina ou biopsia das
lesões de pele. O cultivo do aspirado de medula óssea é menos utilizado, a despeito do
elevado rendimento, pois a obtenção do material traz desconforto para o doente, mas
pode ter seu uso justificado nos casos mais graves e com diagnóstico mais difícil. O
isolamento de amostras da bactéria é fundamental, pois torna possível determinar a sua
susceptibilidade aos antimicrobianos (TEREZINHA et al., 2008).
20
3 MÉTODOS PARA A DETECÇÃO DE PORTADOR DE S. thypi
3.1 COPROCULTURA
Em principio, salienta-se que o sucesso do isolamento da salmonela esta na
dependência direta da colheita e da conservação correta das fezes até a execução das
atividades laboratoriais. Assim, quando coletadas in natura, as fezes devem ser
remetidas ao laboratório em um prazo máximo de duas horas, em temperatura ambiente,
ou de seis horas, sob refrigeração (4 a 8º C). A amostra pode se preservada com a
formula de Teague-Clurman por até 48hs em temperatura ambiente ou até 96hs sob
refrigeração (BENATTO, et al., 2008).
Este exame possui maior sensibilidade a partir da terceira semana de infecção;
sendo assim particularmente importante na detecção pos tratamento a fim de identificar
portador crônico com coletas através de swabs anais (LIMA, 2006).
No doente tratado e clinicamente curado que não manipula alimentos: coletar, no
mínimo, 3 amostras de fezes com intervalo não inferior a 24 horas entre as mesmas, 30
dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o término da antibioticoterapia.
Doente tratado e curado, manipulador de alimentos: coletar, no mínimo, 7 amostras de
fezes em dias seqüenciais, 30 dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o
término da antibioticoterapia. Pesquisa de portador crônico entre manipuladores de
alimentos (responsável pela contaminação de alimentos que infectaram as pessoas que
adoeceram): coletar, no mínimo, 7 amostras de fezes em dias seqüenciais (EDUARDO
et al., 2007).
21
Quando se constata pelo menos uma coprocultura, positiva orienta-se no
tratamento e cuidados de higiene, bem como o afastamento de atividades que ofereçam
risco à família e à comunidade, com posterior realização de outra série de coproculturas,
conforme descrito acima, a fim de evitar a disseminação das salmonelas (ibid).
Todos os laboratórios da rede do Instituto Adolfo Lutz que realizam hemocultura
e coprocultura podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella spp. (ibid).
3.2 HEMOGRAMA
Na fase inicial da doença, pode se observar leucopenia, neutropenia,
linfocitose relativa, anemia moderada e plaquetopenia; o surgimento de leucocitose e
neutrofilia associados à piora clinica ao final do período de estado, sugere alguma das
complicações anteriormente discutidas; o surgimento de leucopenia após o inicio do
tratamento com clorafenicol pode sugerir aplasia medular farmacotóxica, indicando a
substituição da droga (LIMA, 2006).
3.3 BIOQUÍMICA DO SANGUE
Neste exame as transaminases podem estar moderadamente elevadas (raramente
ultrapassando 500 U/I), assim como as enzimas colinesterase (FAL e AGT); bilirrubina
total aumentada pela fração direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa. O
diagnóstico específico da febre tifóide baseia-se sempre no isolamento da bactéria
(LIMA, 2006).
3.4 HEMOCULTURA
Tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira semana de infecção;
deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os casos suspeitos, independentemente
da fase em que se encontre é sugerido a coleta de duas amostras antes de iniciar a
antibioticoterapia (BRASIL, 2009).
3.5 MIELOCULTURA
É o método de maior sensibilidade, aspirado molecular para o isolamento da
Salmonella typhi e se mantém positiva mesmo quando do uso prévio de
antimicrobianos; por ser um método mais invasivo, esta indicada para diagnostico de
22
pacientes cuja hemocultura ou coprocultura não foram conclusivos e ainda há forte
suspeita de febre tifóide (BRASIL, 2009).
O desconforto para o paciente e a necessidade de pessoal médico com
treinamento específico para punção medular são desvantagens em relação aos demais
métodos (SARAVIA et al., 2002).
3.6 CULTIVO DE SECREÇÃO BILIAR
A colonização da vesícula biliar pela Salmonella typhi propicia a eliminação de
salmonelas a partir da terceira semana de doença.
A coleta só deve ser realizada em hospital, sob orientação médica, por meio de
sondagem ou outro processo adequado. No caso de colecistectomia, coletar todo o
conteúdo da vesícula biliar em tubos ou frascos esterilizados.
Semear o volume de bile obtido em meio de enriquecimento (selenito ou
tetrationato) e em meios seletivos (EMB ou MacConkey e SS ou Hektoen), incubandoos a 37°C durante 18 a 24 horas. As demais etapas são idênticas àquelas referidas na
coprocultura.
As amostras caracterizadas bioquímica e sorologicamente como Salmonella
enterica sorotipo typhi, fases ou formas V e VW (ricas em antígenos Vi), devem ser
repicadas e mantidas em meio à base de ovo (Dorset ou Pai) e remetidas para o Centro
de Referência Nacional de Cólera e outras Enteropatógenos Bacterianos, para
fagotipagem Vi (Departamento de Bacteriologia do Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) –
RJ ou à Seção de Bacteriologia do Instituto Adolfo Lutz (IAL) – SP.
3.7 REAÇÃO SOROLOGICA DE WIDAL
Mais um método auxiliar para diagnostico de febre tifóide é a reação sorológica
de Widal, que quantifica as aglutininas contra os antígenos O (somático) e H (flagelar)
da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi. Porém, como nos encontramos em área
endêmica para esta doença, é possível a ocorrência de falso positivo, com relativa
freqüência. O que se recomenda é sejam coletados amostras pareadas para analise a
23
partir da segunda semana, e que se considerem anormais os títulos maiores que 1:100 e
a conversão sorológica (aumento da titulação) entre as duas coletas (BRASIL, 2009).
Deve-se insistir sempre no isolamento da bactéria, pois ainda é o padrão ouro no
diagnostico desta doença, em nosso meio, alem de proporcionar realização de
antibiograma, com vistas a vigilância de bactérias resistentes às drogas habitualmente
usadas (ibid).
Alem destes métodos existe ainda a urocultura, este possui valor de diagnostico
limitado, com positividade máxima na terceira semana de doença; coletar 50 a 100 ml
de urina na fase de convalescença, em frascos estéreis para urina; análise imediata
(BENATTO et al., 2008).
Existem várias técnicas em pesquisa para tornar o diagnóstico mais rápido, fácil
e preciso. A reação de fixação em superfície, contra-imunoeletroforese (Cief),
enzimaimunoensaio (Elisa), e reação em cadeia polimerase (PCR), são algumas destas
técnicas.
3.8 COLETA DE AMOSTRAS (ÁGUA E ALIMENTOS)
A sistematização da coleta não é tarefa fácil e deve ser usado o bom senso para
que o laboratório obtenha resultados confiáveis. No caso de alimentos, a amostra é
significativa quando constituída de restos do alimento que os afetados consumiram
efetivamente e o estabelecimento de quantidade mínima da amostra muitas vezes
depende da disponibilidade dos mesmos (MACÊDO et al., 2000).
Quadro 01 - Procedimentos que devem ser seguidos para coleta e transporte da amostra.
Fonte: MACÊDO et al., 2000.
AMOS
TRA
MÉTODO DE COLETA
Utilizar frasco estéril de vidro ou
plástico com tampa de rosca de 250 a 500ml.
Encher de água sem completar o
frasco, deixando um espaço vazio a fim de
facilitar sua homogeneização no laboratório. É
importante tirar a tampa do frasco sem tocar na
borda do mesmo e nem no interior da tampa, a
fim de manter a assepsia adequada. Deve-se
TRANSPORTE
Levar ao laboratório o mais
rápido possível.
No caso de períodos de tempo
inferiores a 2 horas, o transporte
pode ser feito a temperatura
ambiente.
24
proceder de acordo com a origem da água,
como descrito abaixo:
·Torneira- Limpar a torneira com
algodão embebido em álcool. Deixar a água
correr por 3 minutos e então proceder a coleta.
ÁGUA
·Poços- Bombear água por tempo
suficiente para obter a quantidade necessária
para a amostra.
Após 2 horas manter sob
refrigeração e não exceder o
prazo máximo de 6 horas, para
águas não tratadas e 24 horas
para águas tratadas.
A refrigeração deve ser a
temperaturas inferiores a 12 °C
(não congelar).
·Fonte/Nascente- Coletar a quantidade
necessária.
·Rio/Represa- Coletar o mais longe
possível da margem e evitar as áreas de
estagnação. Não colher da superfície e não
revolver o fundo.
Alimentos Sólidos
e
semisólidos/pastosos
(prontos
para
consumo)
Coletar com auxílio de utensílios
adequados, porções de diferentes partes do
alimento (superfície, centro e laterais),
mantendo a proporção de seus componentes
quando for o caso, observando cuidados de
assepsia. Colocar as porções em recipientes
apropriados. Em caixas isotérmicas com gelo
embalado. Não congelar; não usar gelo seco.
Transportar ao laboratório o
mais rápido possível.
Revolver ou agitar. Tomar a amostra de uma
das seguintes formas:
Alimentos
líquidos ou
bebidas
Alimento
s
em
geral,
matérias primas e
ingredientes
- com um utensílio esterilizado, tomar
cerca de 200 ml da amostra e transferir
assepticamente para um recipiente esterilizado,
ou - colocar um tubo largo esterilizado dentro
do líquido e cobrir a abertura superior com um
dedo ou palma da mão. Transferir o líquido
para recipiente esterilizado.
IDEM
Coletar observando cuidados de
assepsia e proteção da embalagem original.
Perecíveis refrigerados, conservar e
transportar em caixas (isopor) com gelo
embalado (0°C),sem congelar.
Perecíveis não refrigerados devem ser
resfriados (0° a 4°C).
IDEM
Amostras congeladas em sua origem,
manter e enviar congeladas com uso de gelo
seco.
Não perecíveis devem ser enviadas em
temperatura ambiente
Segundo Macêdo et al. (2000) as etiquetas de identificação das amostras devem
conter, as seguintes informações: Solicitante (Unidade de Saúde, bairro, município,
telefone, telefone de recados, endereço, etc.); Tipo(s) de alimento(s) / Origem da água
25
(poço,torneira, fonte, etc); Endereço completo do local da coleta; Contém cloro
(Amostra de água); Data; Nome de quem coletou a amostra.
26
4 SINTOMAS
Na fase inicial, é comum a ocorrência simultânea de dor de cabeça (cefaléia
intensa frontal ou difusa), dores pelo corpo, dor no abdome, fadiga, perda de apetite,
náuseas e alteração do trânsito intestinal, manifesta por diarréia ou constipação ("prisão
de ventre") intestinal. É também freqüente a queixa de dor de garganta transitória e por
vezes, o surgimento de tosse seca (TEREZINHA et al., 2008).
Ao final da primeira semana é possível, numa parcela significativa de doentes,
detectarem o aumento do baço e do fígado e a febre, já elevada, tende a torna-se
contínua e assim se manter ao longo da segunda semana, que é marcada por
intensificação da fadiga e da prostração. O surgimento de manchas róseas no tórax
(roséola tífica) pode ser observado mais facilmente nos indivíduos de pele clara. Em 10
a 25% dos casos, as manifestações neuropsiquiátricas tornam-se progressivamente
exuberantes, incluindo desorientação, delírio, rigidez de nuca, crises convulsivas e mais
raramente estupor e coma (WADE, 2006).
Se não tratada, a doença pode evoluir por semanas ou até meses, resultando em
óbito em 15% dos acometidos. Na maioria, no entanto, ocorre febre a partir da terceira
semana, com retorno da temperatura a normalidade na quarta semana, quando parte dos
infectados recuperam-se. Ressalta-se que, na ausência de tratamento específico, as
recaídas são comuns (ibid).
Complicações (perfuração intestinal, hemorragia) decorrentes das lesões
causadas pela S. typhi na mucosa intestinal podem ocorrer em qualquer fase da doença,
27
sendo mais comum após a terceira semana e em pessoas não tratadas. O sangramento
intestinal é a complicação mais comum e resulta da erosão da parede intestinal pela S.
typhi. Na maioria das vezes, o sangramento é pequeno e cessa espontaneamente. A
perfuração intestinal, que ocorre em até 3% das pessoas internadas, é uma complicação
mais grave. Geralmente, se manifesta com piora da dor abdominal, aumento da
freqüência cardíaca e queda da pressão arterial. O tratamento é cirúrgico e deve ser
realizado imediatamente (TEREZINHA et al., 2008).
A febre tifóide tende a ser mais grave em pessoas que permaneceram doentes
por tempo mais prolongado, em desnutridos, em imunodeficientes, em portadores de
doenças da vesícula biliar e em indivíduos com certas características genéticas.
Adicionalmente, peculiaridades da cepa infectante e a quantidade (inoculo) de bactérias
ingeridas podem influenciar a apresentação e evolução clínica (EDUARDO et al.,
2007).
28
5 TRATAMENTO
5.1 CUIDADOS COM O DOENTE
O doente deve ser mantido em condições tais que garantam o isolamento
entérico até o final do tratamento e pesquisar-se a condição de portador no final deste.
Para tanto, deve-se realizar 3 coproculturas em dias consecutivos, 30 dias após o início
dos sintomas e pelo menos 7 dias após a suspensão do uso do antimicrobiano
(EDUARDO et al., 2007).
5.2 USO DE ANTIMICROBIANOS
Com um tratamento antimicrobiano rápido, mais de 99 % dos casos de febre
tifóide curam-se. O estupor, o coma e o choque são sinais de uma infecção grave e um
mau prognóstico. A convalescença pode durar vários meses, mas os antibióticos
diminuem a gravidade e as complicações da febre tifóide, assim como a duração dos
sintomas. O cloranfenicol é usado em todo o mundo, mas como a resistência ao mesmo
é cada vez maior, tem-se começado a utilizar outros medicamentos. Se o doente está a
delirar, em coma ou em choque, administram-se corticosteróides para reduzir o edema
cerebral (AIELLO, 2008).
29
Quadro 02: Esquemas terapêuticos para Febre Tifóide.
Fonte: AIELLO, 2008.
DROGA
POSOLOGIA
TEMPO
COMENTARIOS
Clorafenicol
50 mg/kg/dia Via oral ou
Intravenosa 6/6h enquanto
houver febre e 25 mg/kg/dia
por mais de 14 dias cessada
a febre.
50 – 75 mg/kg/dia Via Oral
8/8h
7-10 mg/kg/dia por via oral
12/12h
21 dias
Droga de primeira escolha;
preferir a VO, suspender se
leucócitos <2.000 cél/mm³
14 dias
Boa Absorção Via Oral e eficácia
pode ser usada em grávidas.
Eficácia razoável droga de
segunda escolha
– 100 mg/kg/dia
Intravenosa
12/12h
(maximo 4 g/dia)
10 a 14 dias
Indicada em casos graves ou com
resistência confirmada.
10-14 dias
Indicada em casos graves ou com
resistência confirmada (segunda
opção)
Amoxacilina
Sulfametoxazol+
trimetropim
50
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
500 mg Via Oral 12/12h
200 -400mg
12/12h
Intravenosa
14 dias
É necessário que a pessoa se alimente com freqüência devido às hemorragias
intestinais ou outras alterações do tubo digestivo. Em certos casos deve administrar-se
alimentação por via endovenosa até que os alimentos possam ser digeridos. Os doentes
com perfuração intestinal necessitam de antimicrobianos que eliminem um amplo
espectro de bactérias (porque entram muitas variedades diferentes de bactérias na
cavidade peritoneal) e deverão porventura ser submetidos à cirurgia para reparar ou
eliminar a secção do intestino que se tenha perfurado (AIELLO, 2008).
As recaídas são tratadas da mesma forma que a doença inicial, mas, em geral, os
antibióticos só são necessários durante 5 dias. Os portadores (pessoas que não têm
sintomas, mas albergam as bactérias na sua matéria fecal) devem comunicá-lo ao
departamento de saúde da sua comunidade e são proibidos de trabalhar com alimentos.
As bactérias podem ser completamente erradicadas em muitos dos portadores após 4 a 6
semanas de tratamento com antibióticos (ACHA et al., 1986).
30
6 IMUNOPROFILAXIA
A utilização de Salmonella spp. na imunoprofilaxia iniciou-se com a busca de
uma formulação que conferisse proteção contra a febre tifóide (ALMEIDA et al., 2002).
As primeiras vacinas com esse objetivo consistiam em bactérias inativadas e
administradas por via parenteral, que eram excessivamente reativas em humanos e não
conferiam proteção completa, sendo, portanto, inviáveis para uso em programas de
saúde pública (GARMORY et al., 2002).
Por outro lado, muitos autores verificaram uma proteção significativa contra
salmoneloses invasivas em homens e animais quando se utilizavam organismos vivos
atenuados ao invés de bactérias mortas. Vacinas vivas com Salmonella spp. atenuadas
têm um potencial invasivo limitado e crescem de forma lenta in vivo, causando uma
infecção branda. Poucos dias após este processo, as bactérias são removidas do
organismo hospedeiro (HORMAECHE, 1991).
Diferentemente das vacinas anteriores, muitas das quais foram desenvolvidas
para induzir anticorpos como mecanismo de proteção contra doenças causadas por
microrganismos, as vacinas gênicas são criadas para gerar tanto resposta imune humoral
quanto respostas celulares citotóxicas. Outro objetivo é desenvolver vacinas que podem
ser usadas para tratar doenças infecciosas crônicas, alergias e até mesmo câncer
(SRIVASTAVA E LIU, 2003).
31
De acordo com Secretaria de Vigilância em Saúde (BRASIL, 2009), a vacina
contra a febre tifóide não é a principal arma para seu controle. Esta doença exige a
concentração de esforços nas medidas de higiene individual e na melhoria do
saneamento.
A vacina, portanto, não apresenta valor prático para o controle de surtos, não
sendo também recomendada em situações de calamidade. A experiência tem
demonstrado que quanto maior a diluição das salmonelas, menor o risco de adquirir a
doença. Esse fato parece estar de acordo com a observação geral de que, embora temida
pelas autoridades sanitárias durante as enchentes, a febre tifóide não costuma produzir
surtos nessas ocasiões, provavelmente em razão da maior diluição de bactéria no meio
hídrico (ibid).
Além disso, se tem o conhecimento que a vacina atualmente disponível não
possui um alto poder imunogênico e que esta imunidade é de curta duração, sendo
indicada apenas para pessoas sujeitas a exposições excepcionais, como os trabalhadores
que entram em contato com esgotos; para aqueles que ingressem em zonas de alta
endemicidade, como por ocasião de viagem; e para quem vive em áreas onde a
incidência é comprovadamente alta. Com a exceção de recrutas, não há recomendação
atual da vacina contra a febre tifóide em massa ou rotineiramente, em populações
circunscritas (ibid).
De acordo com Eduardo et al. (2007), atualmente, utilizam-se dois tipos de
vacina contra a febre tifóide: A vacina composta de bactéria viva atenuada, apresentada
em frasco de dose única contendo três cápsulas; A vacina polissacarídica, apresentada
em frasco de uma, 20 ou 50 doses (depende do laboratório produtor).
O esquema básico de vacinação, quando indicado, compreende: Vacina contra
febre tifóide composta de bactéria viva atenuada – corresponde a uma dose, ou seja, três
cápsulas, a partir dos cinco anos de idade. Cada cápsula é administrada via oral, sob
supervisão, em dias alternados – no primeiro, terceiro e no quinto dias. A cada cinco
anos é feita uma dose de reforço; Vacina polissacarídica – consiste de uma dose de 0,5
ml, subcutânea, a partir dos dois anos de idade. Nas situações de exposição contínua,
revacinar a cada dois anos (BENATTO et al., 2008).
32
Eventos adversos pós-vacinação: Vacina contra a febre tifóide composta de
bactéria viva atenuada – desconforto abdominal, náuseas, vômitos, febre, dor de cabeça
e erupções cutâneas; Vacina polissacarídica – febre, dor de cabeça e eritema no local da
aplicação. Reações locais e sistêmicas são relativamente comuns, manifestando-se nas
primeiras 24 horas e regredindo geralmente nas primeiras 48 horas depois da aplicação
da vacina (ibid).
As vacinas contra a febre tifóide são conservadas entre 2º C e 8º C. O
congelamento provoca a perda de potência (BRASIL, 2005).
Ainda de Acordo com esse Manual de Normas Técnicas (BRASIL, 2005), a
vacina contra a febre tifóide não é a principal arma para seu controle. Esta doença exige
a concentração de esforços nas medidas de higiene individual e na melhoria do
saneamento.
6.1 VACINAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO
A legislação sanitária vigente somente permite o consumo, no território
nacional, de vacinas que tenham sido submetidas e registradas no órgão competente do
Ministério da Saúde, a partir da aprovação da análise técnica de sua composição,
eficácia, posologia, contra-indicações e advertências aos usuários (MACÊDO et al.,
2000).
A vacinação de rotina contra a febre tifóide é indicada apenas a grupos
populacionais de risco elevado para a doença em função de suas atividades profissionais
ou a indivíduos que por motivo de viagem ingressem em áreas de alta endemicidade.
Não existe indicação de vacinação na ocorrência de catástrofes ou calamidades públicas
como enchentes ou terremotos (EDUARDO et al., 2007).
As vacinas contra a febre tifóide, atualmente registradas, não apresentam valor
prático para o controle de surtos por não possuírem alto poder imunogênico e
conferirem imunidade de curta duração. Não há indicação para o uso sistemático da
vacina em populações circunscritas (exemplo, quartéis). Conclui-se que a vacina contra
a febre tifóide não é a principal arma para o controle da doença. (MACÊDO et al.,
2000).
33
7. ISOLAMENTO DA BACTÉRIA
Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biológica recebida
dependem da padronização de cada laboratório. Basicamente são empregados: Meio
líquido de enriquecimento para Salmonella spp., Placas de meio diferencial e seletivo
(EDUARDO, 2007).
7.1 CONFIRMAÇÃO DO GÊNERO Salmonella
As colônias suspeitas são replicadas em meio presuntivo para enterobactérias
para verificar os caracteres bioquímicos essenciais (EDUARDO, 2007).
7.2 CARACTERIZAÇÃO SOROLÓGICA E BIOQUÍMICA DE Salmonella spp.
As cepas isoladas devem ser encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz/SP,
Divisão de Biologia Médica, Seção de Bacteriologia. A análise antigênica das cepas é
realizada por testes de aglutinação, utilizando anti-soros monovalentes somáticos e
flagelares, específicos para Salmonella spp. A associação dos antígenos determinados
permite a identificação do sorotipo em estudo. Além disso, realiza-se a caracterização
bioquímica específica para a S. thypi (EDUARDO, 2007).
O Instituto Adolfo Lutz (SP) e a Fundação Osvaldo Cruz (RJ) são os dois
laboratórios, no Brasil, que realizam a caracterização sorológica de cepas de Salmonella
spp. (BENATTO et al., 2008).
34
O Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), do Ministério da Saúde, pelo seu
Departamento de Bacteriologia, Centro de Referência Nacional de Cólera e outros
Enteropatógenos Bacterianos.
Referências Macrorregionais:
– Instituto Evandro Chagas (IEC) – Belém-PA
Área de abrangência: Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Pará e Roraima.
– Laboratório Central de Saúde Pública Dr. Milton Bezerra Sobral
(Lacen/Fusam) – Recife-PE
Área de abrangência: Alagoas, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande
do Norte e Sergipe.
– Fundação Ezequiel Dias (Funed) – Belo Horizonte-MG
Área de abrangência: Bahia, Espírito Santo, Minas Gerais e Rio de Janeiro.
– Instituto Adolfo Lutz (IAL) – São Paulo-SP
Área de abrangência: Mato Grosso do Sul, Santa Catarina, Rio Grande do Sul,
Paraná e São Paulo.
– Instituto de Saúde do Distrito Federal (ISDF) – Brasília-DF
Área de abrangência: Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso, Rondônia e
Tocantins.
Laboratórios Estaduais
São os Laboratórios Centrais (Lacen), situados nas capitais dos estados.
35
8 NOTIFICAÇÃO
É a principal fonte, a partir da qual, na maioria das vezes, desencadeia-se o processo
informação-decisão-ação. Inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória, define
doenças de notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados
pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de casos. A
febre tifóide consta da listagem nacional das doenças de notificação compulsória (BRASIL,
2006). Faz-se necessária a notificação de casos suspeitos que serão investigados e
posteriormente confirmados ou descartados (BENATTO et al., 2008).
A notificação é feita por meio de instrumento padronizado, qual seja a ficha individual
de notificação/investigação da febre tifóide. Do completo preenchimento desse instrumento
depende a representatividade do sistema, ou seja, a sua capacidade de descrever com exatidão a
ocorrência de um evento ao longo do tempo, segundo atributos da população e a distribuição
espacial dos casos. Da agilidade da execução depende a sua oportunidade, que é o intervalo
entre a ocorrência de um evento e o cumprimento das etapas previstas no sistema: notificação,
identificação de tendências e desencadeamento das medidas de controle (ibid).
8.1 NOTIFICAÇÃO DO CASO
No seu Título III, os profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como
os responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino,
em conformidade com a Lei nº. 6259 (BRASIL, 1975) são obrigados a comunicar aos gestores
do Sistema Único de Saúde - SUS da notificação compulsória das doenças, ocorrência de casos
suspeitos ou confirmados das doenças relacionadas nos seus artigos.
36
Segundo Benatto et al. (2008), Apesar da importância dessa fonte de dados, existe, a
exemplo de outras doenças, uma subnotificação importante no País. As razões são várias e
incluem:
• inúmeros casos da doença não são diagnosticados;
• dificuldades de acesso das pessoas aos serviços;
• não caracterização do caso suspeito;
• uso precoce de antimicrobianos em situações clínicas indefinidas.
Além disso, a suspeita de um caso e/ou sua confirmação não significa que ele será notificado.
Os profissionais de saúde, em geral, consideram a notificação um ato burocrático, uma perda de
tempo e se recusam a fazê-lo, principalmente na rede privada, onde não existe uma cobrança
nesse sentido, apesar da exigência legal, com punições previstas, de acordo com o inciso VI do
art. 10 da Lei n.º 6.437 (BRASIL, 1977).
8.2 CUIDADOS COM OS COMUNICANTES DO CASO
Os comunicantes devem ser mantidos sob vigilância avaliando-se o surgimento
de manifestações clínicas durante o período de incubação da doença (até 3 semanas da
possível contaminação (EDUARDO et al., 2007).
37
9 ALIMENTOS CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O RISCO DE
CONSUMO
Segundo informação da FUNASA (2002), a classificação de alguns alimentos,
com risco de contaminação pela Salmonella typhi são:
Alto risco, leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças,
legumes e frutas não lavadas;
Médio risco, alimentos intensamente manipulados logo após o cozimento ou
requentados e massas;
Baixo risco, alimentos cozidos ou assados que são consumidos imediatamente,
verduras fervidas e alimentos secos.
38
10. SOBREVIVÊNCIA DO MICRORGANISMO EM DIVERSOS MEIOS
10.1 ÁGUA
Em condições ótimas, a sobrevida nunca ultrapassa 3 a 4 semanas. Entretanto,
varia consideravelmente com a temperatura (temperaturas mais baixas levam a uma
maior sobrevida), com a quantidade de oxigênio disponível (as salmonelas sobrevivem
melhor em meio rico em oxigênio) e com o material orgânico (águas poluídas, mas não
a ponto de consumir todo o oxigênio, são melhores para a sobrevida do agente).
10.2 ESGOTO
Em condições experimentais, quase 40 dias;
10.3 ÁGUA DO MAR
Sobrevida demonstrada de até 4 semanas. Ostras e outros moluscos, assim como
leite e derivados, são os principais alimentos responsáveis pela transmissão da febre
tifóide. Praticamente todos os alimentos, quando manipulados por portadores, podem
veicular a Salmonella typhi.
10.4 OSTRAS, MARISCOS E OUTROS MOLUSCOS
Bom meio, sendo necessária uma altíssima contaminação.
39
10.5 LEITE, CREME E OUTROS LATICÍNIOS
Constituem um excelente meio, chegando a perdurar até por dois meses na
manteiga, por exemplo.
10.6 CARNES E ENLATADOS
São raros os casos adquiridos através destes alimentos, provavelmente porque o
processo de preparo dos mesmos é suficiente para eliminar a Salmonella spp. Mas, uma
vez preparada a carne ou aberta a lata, a sobrevida do agente é maior do que a vida útil
destes alimentos.
40
11 MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Diante do exposto, fica evidenciado que a melhor forma de se prevenir contra
esta doença é adotar medidas preventivas como o consumo somente de água tratada
bem como filtrada ou fervida, cuidados com a higiene pessoal, saneamento básico,
cuidado e higiene no manuseio de alimentos e evitar consumir alimentos vendidos na
rua de manipulação e conservação suspeita.
Quadro 03 - Orientações para Cloração de Água para Consumo Humano.
Fonte: BENATTO et al., 2008
Volume de Água
1.000 litros
200 litros
20 litros
1 litro
Hipoclorito de sódio a 2,5%
(ou água sanitária)
Dosagem
Medida Prática
100ml
2 copinhos de café
15ml
(descartáveis)
2ml
1 colher de sopa
0,08ml
1 colher de chá
2 gotas
Tempo de
Contato
30 minutos
Em caso de água turva, antes da cloração, recomenda-se mantê-la em repouso
para decantação das partículas em suspensão, as quais irão depositar-se no fundo do
recipiente; após esse processo, deve-se separar a parte superior, mais clara, em outro
recipiente, e filtrá-la (BENATTO et al., 2008).
De acordo com Secretaria de Vigilância em Saúde (BRASIL, 2005), as ações de
educação em saúde é a melhor forma de prevenção dentre esses hábitos destacam-se:
41
Os hábitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mãos este
aspecto é fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na atenção
de pacientes e crianças. Observar cuidados na preparação, manipulação, armazenamento
e distribuição de alimentos, bem como na pasteurização ou ebulição do leite e produtos
lácteos. As moscas podem transportar mecanicamente para os alimentos as bactérias
presentes nas dejeções dos doentes e porta dores, embora não desempenhem papel
importante na propagação da doença. Faz-se necessário proteger os alimentos do seu
contato, adotar cuidados com relação ao lixo, telar portas e janelas, etc.
11.1 SISTEMA PÚBLICO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA
Caso não haja desinfecção do sistema, proceder sua imediata implantação
mantendo a dosagem mínima de 0,2mg/l de cloro residual livre nas pontas da rede de
distribuição; Realizar a limpeza e desinfecção dos reservatórios de distribuição, sempre
que necessário; Manter pressão positiva na rede de distribuição de água; Reparar
possíveis pontos de contaminação (rachaduras, canalizações abertas, etc); Realizar,
periodicamente, análise bacteriológica da água.
11.2 SISTEMA INDIVIDUAL DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA (POÇOS,
CISTERNAS, MINAS, ETC.)
Proceder a limpeza e desinfecção do sistema, fazendo a desinfecção da água;
Orientar sobre como realizar a proteção sanitária dessas fontes de abastecimento de
água.
Os reservatórios deverão ser submetidos à limpeza e desinfecção a cada período
de seis meses, ou sempre que houver suspeita de contaminação, ou ainda, quando se
fizer necessário.
As áreas de captação (mananciais), sejam superficiais ou subterrâneas (poços e
fontes), devem estar protegidas de modo a evitar a contaminação da água a partir de
dejetos, lixo, lançamento de esgoto e outros agentes poluidores.
Os poços, as cacimbas, os cacimbões e outras fontes de água devem ser
protegidos, alertando-se para que seja evitada a contaminação por resíduos e dejetos
humanos ou de animais. A sua localização deve estar a uma distância mínima de 45
42
metros das possíveis fontes de contaminação, no ponto mais elevado do terreno, de
modo a impedir que os dejetos atinjam o lençol freático. No caso de fossas secas, a
distância deve ser de pelo menos 15 metros. Além disso, os poços devem estar
protegidos lateralmente contra a entrada de águas pluviais, devidamente tampados e, se
possível, com sistema de bombas para a retirada da água.
11.3 MEDIDAS GERAIS
Proceder a limpeza e desinfecção periódica das caixas de água de instituições
públicas (escolas, creches, hospitais, centros de saúde, asilos, presídios, etc.), a cada seis
meses ou com intervalo menor, se necessário; Orientar a população para proceder a
limpeza e desinfecção das caixas de água domiciliares, a cada seis meses ou com
intervalo menor, se necessário; Em locais onde a água for considerada suspeita, orientar
a população para ferver ou clorar a água.
11.4 MEDIDAS REFERENTES AOS DEJETOS
Proceder a limpeza e reparo de fossas, se necessário; Orientar a população
quanto ao uso correto de fossas sépticas e poços absorventes, em locais providos de rede
de água.
11.5 MEDIDAS REFERENTES AOS ALIMENTOS
Alguns procedimentos devem ser adotados para evitar a transmissão da febre
tifóide a partir da ingestão de alimentos contaminados. Dentre eles, destacam-se: A
origem da matéria-prima ou do produto alimentício (datas de produção e validade
devem ser conhecidas); O armazenamento do alimento deve ocorrer em condições que
lhe confira proteção contra sua contaminação e reduza, ao mínimo, a incidência de
danos e deterioração; A manipulação do alimento deve ocorrer em ambientes saudáveis
e por indivíduos possuidores de bons hábitos de higiene e que não estejam com doença
infecto contagiosa; O preparo deverá envolver processos e condições que excluam toda
e qualquer possibilidade da presença de Salmonella typhi no alimento pronto para
consumo; Os utensílios e equipamentos que interagem com os alimentos devem estar
cuidadosamente higienizados para evitar a contaminação do produto; A conservação do
produto alimentício acabado e pronto para consumo deve ocorrer em ambientes
especiais (refrigeração), para que sejam mantidas as suas características e não seja
43
facultada a proliferação de microrganismos; Refrigeração das sobras de comida no
máximo duas horas após sua preparação, em recipientes pequenos e rasos; Jogar fora
todo alimento preparado, depois de 72 horas na geladeira, que estiver aberto, tenha sido
usado ou tenha sobrado; O alimento pronto para consumo deverá ser armazenado e
transportado em condições tais que excluam a possibilidade de sua contaminação
(BRASIL, 2005).
44
12 CONCLUSÃO
Sob a luz do exposto, é induvidável que medidas de saneamento básico exercem
papel de fundamental importância no controle da Febre Tifóide. Contudo, a solução
depende da mudança de comportamento da sociedade como um todo.
Devem ser adotadas algumas medidas que garantam a qualidade da matériaprima ou do produto alimentício (datas de produção e o prazo de validade devem ser
conhecidos); a certificação dos seus fornecedores; as condições de armazenamento do
alimento, respeitando o binômio tempo/temperatura, evitando a sua contaminação; a
manipulação deste alimento deve ocorrer em ambiente com temperatura controlada e
por colaboradores possuidores de bons hábitos de higiene; observar a higienização de
seus utensílios, equipamentos e bancadas onde estes alimentos serão manipulados; após
o alimento preparado para consumo deve ser conservado sob temperatura de
refrigeração; após ser exposto ao consumidor suas sobras devem ser descartadas. São
medidas preventivas que visam não causar danos ou agravos a quem consumi-los.
Sendo o tratamento para febre tifóide com acometimento em surtos e a vacina
atualmente disponível não possui um alto poder imunogênico e que esta imunidade é de
curta duração, com efeitos colaterais, pouco utilizada no Brasil, a prevenção acaba
sendo o melhor caminho a ser seguido, com conscientização e boas condições sanitárias.
Em regiões em que não existe possibilidade de construção de sistemas de tratamento de
água e esgoto, deveriam ser disponibilizados kit’s de tratamento de água e orientações
intensas sobre localização de fossas.
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Esta doença exige a concentração de esforços nas medidas de higiene individual
e na melhoria do saneamento.
Conclui-se que medidas simples e orientações de saúde pública coletivas para as
comunidades, podem modificar os índices, muitas vezes subnotificados ou silenciosos,
tanto em países desenvolvidos ou que carecem de maiores auxílio para o seu
desenvolvimento.
46
13 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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