MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO TOCANTINS
CAMPUS PALMAS
ANEXO I
VESTIBULAR ENSINO SUPERIOR 2015/1
FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO DE COR/ETNIA, RENDA E MEMBROS DA FAMÍLIA
NOME DO CANDIDATO: ________________________________________________________________
N.º INSCRIÇÃO: _________________ CPF: __________________ CURSO: ______________________
COR/ETNIA:
Declaro em conformidade com a classificação do IBGE que sou:
( ) Preto(a)
( ) Pardo(a)
( ) Indígena
Declaro concordar com a divulgação de minha condição de optante por Ação Afirmativa nos documentos
resultantes do Processo Seletivo 2015/1.
NÚMERO DE MEMBROS NA FAMÍLIA E RENDA FAMILIAR:
Declaro sob as penas da lei que minha família possui: _____________ membros.
Declaro sob as penas da lei que os membros da família que possui renda são no total de _______ membros.
Nº
Nomes dos Membros da
Família
Idade
Grau de
Parentesco
Local de Trabalho
Renda Bruta
Mensal (R$)
01
02
03
04
05
06
07
08
TOTAL DA RENDA BRUTA MENSAL FAMILIAR (R$)
( ) DECLARO que minha família aufere renda inferior ou igual a um salário mínimo e meio.
Sendo verdadeiros os fatos declarados, assino abaixo e anexo os documentos comprobatórios, conforme
exigido no item 4.4 do edital.
___________________, ______ de ________________ de _______.
___________________________________
Assinatura do Candidato
________________________________________
Assinatura do Responsável Legal
(Apenas para candidato menor de 18 anos)
AE 310 Sul, Av. LO 05, Esq. Com Av. NS 10, Plano Diretor Sul
77.021-090 – Palmas/TO
(63) 3236-4000 FAX: (63) 3236-4009
http://palmas.ifto.edu.br/ - [email protected]
Página 1 de 1