O PROCESSO DE TRABALHO E A INTEGRALIDADE DO CUIDADO NAS ESFs
DO MUNICÍPIO DE BLUMENAU
Rafaela Westphal 1
Vilma Margarete Simão
Resumo
Este estudo tem como objeto de investigação a Integralidade do cuidado no processo de
trabalho das Equipes de Saúde da família no município de Blumenau, tendo como objetivo
identificar se o processo de trabalho de trabalho desenvolvido nas Unidades de Estratégia de
Saúde da Família (ESF) de Blumenau possibilita a aplicação do princípio da integralidade do
cuidado da política nacional de humanização, superando o modelo biomédico e praticando
assistência integral a saúde. Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o uso do método de
estudo de caso. Os dados foram coletados por meio dos instrumentos de entrevista semiestruturada, observação sistemática e análise de documentos oficiais.
Introdução
Em qualquer processo de trabalho, há três questões envolvidas: finalidade,
organização do trabalho e gestão do processo.
Na organização de um trabalho, está presente a divisão como processo de trabalho e,
enquanto tal é uma atividade orientada para um determinado fim. Ou seja, "os elementos
simples do processo de trabalho são a atividade orientada para um fim ou o trabalho mesmo,
seu objeto e seus meios. Quanto mais complexa for a transformação da matéria-prima ou
objeto em um produto/resultado, maior será a quantidade de instrumentos necessários para se
atingir o resultado. Assim, é o tipo de matéria-prima/objeto e a finalidade do produtor que
mediarão à complexidade dos procedimentos. Então, num mesmo processo de trabalho,
podemos encontrar distintas funções a serem desempenhadas, podendo ser desenvolvido por
um grupo de pessoas associadas com o objetivo de cooperação no processo de feitura de um
objeto/resultado com valor-de-uso.
Definindo o que ele entende por cooperação, Karl Marx (2005, p. 378a) diz: “chamase cooperação a forma de trabalho em que muitos trabalham juntos, de acordo com um plano,
no mesmo processo de produção ou em processos de produção diferentes, mas conexos”.
Contudo, a cooperação entre trabalhadores só é possível quando, juntos, conseguem
materializar as condições de trabalho. Com a reunião, num mesmo local, de vários
1
Fundação universidade Regional de Blumenau, Rua Antônio da Veiga, 140 - Itoupava Seca Blumenau - SC,
89012-900. Centro de Ciências Humanas e da Comunicação. Departamento de Serviço Social. Email:
[email protected] fone: 99681877 ou 99441336.
2
trabalhadores, possuidores das condições mínimas objetivas de trabalho, é possível
desenvolver um trabalho com a participação de todos no processo, na gestão e no resultado.
Se pensarmos numa unidade de Estratégia de saúde da Família (ESF), logo teremos
um grupo de produtores (profissionais da saúde + usuários) de saúde, e este grupo de
produtores é que determinará as condições da produção da saúde. Assim, poderão estar sob o
“comando” do Estado, mas, com possibilidade de um processo de trabalho desenvolvido
autonomamente com a participação de toda a população usuária, dirigidos pela cooperação.
Contudo, se é um grupo de produtores da saúde, o trabalho não será desenvolvido por apenas
um; e quanto mais complexo o processo de trabalho, maior será a exigência de cooperação.
Então, neste caso, teremos a presença do trabalhador coletivo, da cooperação voluntária e, de
forma indispensável, uma gestão participativa, autogerida pelo grupo de produtores da saúde.
Quando uma ESF com uma equipe que atende o princípio da integralidade do
cuidado 2, será desenvolvido um processo de trabalho com divisão de tarefas entre o grupo de
pessoas; ao mesmo tempo estará sendo reconstituída a cooperação como um dos sustentáculos
da produção da saúde, pois, o trabalho será desenvolvido por trabalhadores que querem atuar
de modo associado ou com uma cooperação voluntária, havendo então interdependência dos
saberes no desenvolvimento do processo de trabalho. Para ser possível a materialização do
resultado do trabalho na finalização de um serviço, cada um fará uma parte do processo,
decorrendo na existência de um trabalhador coletivo.
O conceito de integralidade do cuidado passou a ser implementado a partir
Constituição Federal, onde discutiu-se seus princípios, a integralidade de assistência
configurou-se como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de
complexidade do sistema. Considerando o entendimento constitucional de integralidade, para
ser possível a integralidade do cuidado são imprescindíveis diferentes ações, desde as mais
básicas as mais complexas. Porém, para a efetivação da integralidade do cuidado é emergente
a renúncia de uma caótica divisão social e fragmentação do trabalho em saúde. A articulação
exige integração entre diferentes setores e segmentos da saúde.
É fundamental o desenvolvimento de um trabalhador coletivo da saúde, desenvolvido
por meio da prática multi e trans-disciplinar, construindo qualidade real da atenção individual
e coletiva aos usuários do sistema de saúde. Todavia, concebendo a saúde como bem- estar
2
De acordo com Heidegger, o cuidado como ser do ser-aí é formalmente definido como o “anteceder-se a si
mesmo por já ser junto aos entes que vêm ao encontro dentro do mundo” (In FLORES, 2009, p. 23).
3
completo, [...] as ações de promoção da saúde devem ser empreendidas por meio de um
movimento articulado de políticas sociais que respondam aos problemas dos grupos
populacionais (MACHADO, p.336, 2007) de modo equitativo. Então, a promoção da saúde
extrapola o trabalho de equipe multiprofissionais de saúde, contudo, é ela a que mais tem
condições subjetivas para despertar e articular as demais políticas sociais.
Para superar o processo de trabalho que tem a consulta médica (seguidas de exames e
cuidado de especialistas) como, praticamente, o único instrumento de trabalho e, ao mesmo
tempo, construir a atenção integral é preciso que os elementos do processo de trabalho
integrem atividades de: promoção à saúde, prevenção dos fatores de risco, assistência aos
danos e reabilitação segundo a dinâmica do processo saúde-doença, articulação e integração
em todos os espaços organizacionais do sistema de saúde;
“[...] participação ativa da
população na leitura e reflexão crítica de sua realidade, das estruturas socioeconômicas como
constituintes de acessos na busca por condições humanas dignas; corrigir a tendência de um
agir em saúde fragmentado e desarticulado, embasado em uma postura autoritária,
verticalizada de imposição de um saber científico descontextualizado e inerte dos anseios e
desejos da população no tocante a sua saúde e condições de vida; Necessidade da mudança a
partir da formação das políticas públicas de saúde, dos serviços, suas práticas; profissionais de
saúde defendam um modelo de atenção à saúde pautado no princípio da integralidade de
forma que o relacionamento com o usuário/família seja profissional e sujeito e não
profissional e objeto; desenvolvimento de um pensar crítico e reflexivo, permitindo desvelar a
realidade e propor ações transformadoras que levem o indivíduo a sua autonomia e
emancipação enquanto sujeito histórico e social capaz de propor e opinar nas decisões de
saúde para o cuidar de si, de sua família e da coletividade”. (MACHADO, p.338, 2007).
Metodologia
A proposta metodológica é estudo de caso construído em dois momentos distintos e
complementares. No primeiro momento foi realizado estudo da documentação oficial
existente na Unidade de saúde e observação sistemática do processo de trabalho desenvolvido
na unidade e no segundo, aplicação de entrevistas semi-estruturada com os profissionais da
ESF. Após a sistematização dos dados, foi organizado dois roteiros de entrevista os quais
foram aplicados com usuários e conselheiros de saúde da ESF do bairro Garcia. No momento
esta sendo realizada analise dos dados com uso do método de analise hermenêutico-dialética.
Quanto à natureza, trata-se de um estudo teórico-empírico onde além da utilização de
dados secundários, foi realizada coleta dados primários em pesquisa de campo e o tratamento
4
dos dados é qualitativo. Quanto aos fins caracteriza-se como pesquisa exploratória, pois
possui a finalidade de identificar se o processo de trabalho desenvolvido nas Unidades de
Estratégia de Saúde da Família (ESF) de Blumenau possibilite a aplicação do princípio da
integralidade do cuidado da política nacional de humanização, superando o modelo biomédico
e praticando assistência integral a saúde.
Para análise dos dados, foi levado em consideração: palavras utilizadas repetidamente,
o contexto no qual a informação foi obtida, concordâncias entre as opiniões dos entrevistados,
respostas dadas em função de experiências pessoais de maior relevância do que impressões
vagas, ideias principais, dificuldades de compreensão das perguntas feitas, entusiasmos,
dificuldades no enfrentamento de desafios, etc.
As categorias de análise são: processo de trabalho, cooperação voluntária, trabalhador
coletivo, autonomia, participação, saúde entendida como bem estar completo, sujeito histórico
e participação.
O universo desta pesquisa são as ESFs constituídas no município de Blumenau e que
possuem atividades do PET-Saúde. Para a definição da amostra foi escolhida a ESF que tem
maior número de linhas no PET-Saúde em desenvolvimento na unidade de ESF. No caso é a
ESF Marco Francisco Barth, da rua Rui Barbosa do bairro Garcia. Para escolha dos usuários
da ESF foi utilizado o critério de tempo de uso do serviço, participação nas atividades de
grupo e patologia.
1-INTEGRALIDADE DO CUIDADO MEDIANDO O PROCESSO DE TRABALHO EM
SAÚDE
De acordo com a Constituição Federal de 1988, possui entre os principios a
integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos, curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os
níveis de complexidade do sistema. Levando em conta o entendimento Constitucional de
integralidade, para ser possível a integralidade do cuidado são imprescindíveis diferentes
ações, desde as mais básicas as mais complexas. A articulação exige integração entre
diferentes setores e segmentos da saúde.
Desta forma, compreende-se que a visão integral do sujeito consiste em olhar para ele
como um sujeito autônomo portador de uma história, e portador de direitos. E ainda
5
desfragmentar a visão da patologia para uma compreensão bio-psicosocial, que foi
conquistada a partir da VIII conferencia Nacional de saúde. 3
O modelo biopsicossocial compreende em reconhecer o individuo e sua demanda de
saúde ou doença como um ser humano não somente biológico, mas, também psicológico e
social. O ser humano carrega dentro de si demandas emocionais e sociais que podem ser
determinantes de sua condição de saúde. Cabe, a rede de atenção Primária cuidar dele, dentro
da Rede de Atenção a Saúde. -RAS, e acompanhá-lo em sua trajetória nos diversos níveis de
cuidado pelo qual o mesmo possa perpassar. A integralidade do cuidado, não permite que as
ações e o acompanhamento em relação ao sujeito seja fragmentada e sim que visa o diálogo
entre as redes verticais de cuidado, que as informações não se limitem a cada esfera do
cuidado, mas que as mesmas acompanhem o sujeito de forma integral.( MENDES, 2011, p.
82).
1.1.
Concepção dos profissionais sobre integralidade do cuidado em saúde
A partir das analises realizadas das transcrições das entrevistas abstrai-se a concepção
que os profissionais de saúde da unidade básica possuem em relação ao conceito de
integralidade e como este é trabalhado no cotidiano dos profissionais. Quanto ao conceito de
integralidade verifica-se falta de clareza por parte dos profissionais quanto ao referencial
teórico.
integralidade eu entendo como um todo do trabalho, é as funções o
cotidiano do dia a dia, não é (pausa) como eu vou te explicar? (silencio) a
rotina diária (A)
integralidade pra mim seria agente conseguir abranger a família interira,
todas as faixas etárias e a maior abrangência de tratamento possível. Não só
atenção primária, mas, também atendimento já de doença. Tratamento e
prevenção de comorbidade, que seria, prevenção, primária, secundária,
terciária (mais em nível de hospital) (S. S.O)
Dentre todas as entrevistas realizadas com a equipe de saúde percebe-se que os profissionais
não possuem a clareza do que é a integralidade do cuidado. Somente a profissional que segue
abaixo (enfermeira) conseguiu responder adequadamente. A profissional destacou a visão bio
psicossocial que deve ser levada em consideração no atendimento dos usuários.
Integralidade é ver o individuo na totalidade, todos os níveis, emocional,
social, patológico; vendo a doença da pessoa, e todos os níveis dele né ele
3
Realizada em 1986, marcada pela luta da população por melhores condições de saúde, implantação
de um sistema único de saúde universal e equitativo e controlado pela sociedade através dos conselhos
de saúde, e reconhecimento da saúde enquanto direito cidadão.
6
nãoé um segmento, ele, as vezes não é só aquela queixa que ele ta
verbalizando, muitas vezes por traz disso tem outros problemas que fazem
com que ele esteja nessa situação de vulnerabilidade. Para mim,
integralidade é ver o indivíduo de cima em baixo, nas três etapas: social,
emocional e patológico. (S.K.P)
Quanto à ausência de informação e desconhecimento das políticas, e principios do
SUS fica latente uma questão a ser discutida, os profissionais de saúde estão preparados para
trabalhar nas unidades de saúde junto a população? De acordo com as entrevistas, estes não
receberam nenhuma orientação ou capacitação quando iniciaram seu trabalho na unidade. No
entanto, acontecem capacitações direcionadas aos profissionais de saúde, e estas são
fornecidas pelo município, acontecem periodicamente, porem os temas abordados não
trabalham os principios e diretrizes do SUS, mas sim campanhas nacionais ou assuntos
relacionados as rotinas diárias. É dever dos gestores capacitar teoricamente seus funcionários
públicos para as áreas afins ou dever do profissional estar capacitado para ocupar devido
cargo na área pública?
1.2.
Referência e contra-referência
Para discutir a necessidade das referencias e contra-referencias na perspectiva do
cuidado integral é fundamental conhecer as redes de atenção em saúde- RAS.
As redes de atenção à saúde são definidas como “arranjos organizativos de ações e
serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas
de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”
Objetivam-se por uma integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de
atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o
desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e
eficiência econômica (Brasil, 2010).
Caracteriza-se pela formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o
centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela centralidade nas
necessidades em saúde de uma população, pela responsabilização na atenção contínua e
integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos
com os resultados sanitários e econômicos. Parte do principio que a atenção Básica é a porta
de entrada do usuário na rede de serviços e de cuidado e esta é responsável pelo cuidado e
acompanhamento do mesmo. (Brasil, 2010).
7
A portaria nº 2.488 GM/MS do dia 21 de outubro de 2011, dispõe sobre a Política
Nacional de Atenção Básica estabelece como uma das funções das unidades básicas de saúde
Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos
singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os
pontos de atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre
os diversos pontos de atenção responsabilizando-se pelo cuidado dos
usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal,
contínua e integrada com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da
atenção integral.
A luz das analises hermenêuticas realizadas neste estudo, viu-se que a contra
referencia dos profissionais, dos mais diversos níveis de atenção, acontece por meio de relatos
dos usuários e, ainda, quando esses retornam a unidade de saúde e relatam a consulta e os
encaminhamento(s) do(s) especialista(s) ao qual foram encaminhados. Outro meio do
acompanhamento advém dos resultados de exames que os usuários da política de saúde
trazem a unidade básica de saúde.
O procedimento de apresentação de resultados do instrumental exames laboratoriais
ocorre por meio da interveniência da pessoa com a função de recepcionar os usuários: os
exames realizados são entregues, pelo usuário, a recepcionista que se encarrega de entrega-lo
ao médico da unidade, após analise o profissional médico devolve-os a recepção para
notificação à pessoa a qual pertence os resultados dos exames. Quando os exames não
indicam situações de urgência, a recepcionista agenda com o usuário o retorno de sua consulta
na unidade de saúde e a mesma não antecede 30 dias após ter consultado com o especialista.
Essa prática amadora de contra-referencia é exposta de modo crítico pela enfermeira da
unidade básica de saúde:
Pela informação que o paciente traz, porque, porque muitos serviços não
trazem contra- referencia. (...) Eu tenho uma paciente que tem mamografia
alterada que foi para mastologista, eu preciso preencher o SIS MAMA para
saber qual o segmento que dava. Eu tenho que ir atrás desta paciente,
conversar com ela e ver o que o médico fez. Porque não vem retorno
entendeu?! Não existe contra- referencia no município, alguns serviços. Não
só no município,é comum em todo o Brasil, portanto, não é só em nível
local. (S.K.P).
Acerca da constatação de ineficiência do sistema de contra-referencia por parte dos
profissionais de saúde, que trabalham com especialidades nas áreas de cuidado terciárias e
quaternárias, questiona-se a pratica da integralidade do cuidado na rede de saúde pública. As
RASs deveriam acontecer tanto em níveis horizontais quanto nos níveis verticais de cuidado,
no entanto, esse diálogo não se concretiza em virtude da falta de respostas à unidade de
atenção primária.
8
A Portaria nº 4.279, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à
Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), discute a importância do diálogo nos
níveis de cuidado e a centralidade do cuidado integral pela unidade básica de saúde, ou seja,
pela porta de entrada e de permanência do usuário no cuidado a saúde. A equipe de trabalho
da atenção primária é mínima,contudo, ela é responsável por diversas atividades: conhecer a
história de vida do usuário, identificar os processos de doença e saúde do coletivo inserido no
território da unidade, desenvolver atividades de promoção, prevenção e reabilitação em saúde.
Para que a unidade básica desenvolva estas ações é fundamental a contra-referencia que
demarca a trajetória do usuário na rede de saúde, bem como seus avanços e retrocessos no
cuidado integral.
1.3.
Atividades de promoção da saúde.
Por promoção de saúde entende-se toda a atividade desenvolvida por profissional de
saúde dirigida ao usuário da política com o objetivo de promover a saúde, ou seja, realizar
ações que evitem adoecimento ou situações onde a pessoas não se sinta com saúde.
Promoção de saúde é o processo de capacitação das pessoas para aumentar
seu controle sobre como melhorar a sua saúde. Para atingir um estado de
completo bem-estar físico, mental e social, um indivíduo ou grupo deve ser
capaz de identificar e realizar aspirações, satisfazer necessidades e
transformar ou lidar com os ambientes. Saúde é, portanto, vista como um
recurso para a vida cotidiana, não o objetivo da vida. Trata-se de um
conceito positivo enfatizando recursos sociais e pessoais, assim como
capacidades físicas. Portanto, promoção de saúde não é apenas
responsabilidade de um setor e vai além dos estilos de vida saudáveis para o
bem-estar (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1986).
A organização mundial de saúde define promoção de saúde, como ações que
desenvolvam o bem estar dos sujeitos e contribuam para a condição de saúde do mesmo.
Pode-se perceber que a compreensão acerca da promoção de saúde apresentada por alguns
profissionais estão sustentadas numa concepção mecanicista, atribuindo ao indivíduo total
responsabilidade pela sua condição de saúde, mas também demonstram o quão importante são
as condições coletivas na conquista e manutenção da saúde, embora permaneça marcante a
concepção de saúde biomédica. Também foi identificada confusão conceitual das ações de
prevenção e de promoção à saúde. Essas concepções são passíveis de averiguação nos relatos
descritos abaixo:
Quem promove saúde são: as políticas, paciente ter acesso, por exemplo, a
uma boa calçada. Então, para promoção de saúde nós temos uma
governabilidade. Entende?! Nós podemos fazer uma ação em nível de
9
prevenção do tipo vacinação, orientação de alimentação para os hipertensos,
o uso racional de medicação, prevenção de drogas com orientação na
escola. Tudo isso da parte preventiva a parte promocional depende da
política governamental. Entendeu?! É o acesso à rua, ao calçamento, a água
encanada para que as pessoas não tenham que pegar água do poço, porque o
poço é muito alto, tem água encanada. Entende!! Isso é promoção (S.K.P).
Grupo de puericultura que é feito para prevenção, de criança de um a três
meses, grupo de hipertenso e diabético, grupo de gestantes, que é tudo feito
promoção e prevenção, tem os grupos que não é só nós, mas é também o
pessoal do PET, que é feito nas escolas, como prevenção, tem o grupo..... é
são esses os grupos, eles são feitos promoção e prevenção (E. C).
Partindo da compreensão de concepção de promoção de saúde discutida pelo OMS,
pode-se dizer que toda atividade de promoção de saúde evita que a doença ou condição de não
saúde se manifeste, a principal ferramenta da promoção de saúde é a educação, através de
processos reflexivos que visam alterar hábitos de vida não saudáveis em virtude da promoção
da saúde. Estas atividades podem ser vistas por meio dos grupos desenvolvidos nas unidades
de saúde como grupos de gestantes, de puericultura, atividades de orientações que podem
ocorrer na sala de espera ou outros ambientes de contato com o usuário. Já as ações de
prevenção em saúde visam prevenir o reaparecimento ou agravamento da doença já
diagnosticada. Estas ações podem ser identificadas, como grupos de diabéticos, hipertenções,
o cuidado medicamentoso e importância de consumi-los nos horários agendados, controle de
insulina e outros.
2. ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO NA ESF
Em todo processo de trabalho, há três questões envolvidas: finalidade, organização
do trabalho e gestão do processo. A finalidade do trabalho desenvolvido na ESF é promover,
prevenir, reabilitar a manutenção de saúde da população. A organização do trabalho possui
mediações dos meios que possibilitam o processo de trabalho (SIMÃO, 2010, 47). Para a
execução de um processo de trabalho, fazem-se necessários os meios e instrumentos. Os
meios utilizados na unidade de saúde para desenvolver seu trabalho caracterizam-se de acordo
com a finalidade, como por exemplo, para trabalhar o planejamento familiar, objeto a ser
trabalhado, utiliza-se os meios de reflexões e exposições de métodos de contracepção, os
instrumentos do processo de trabalho possíveis a ser utilizados são: reuniões de grupo,
questionário direcionado, entrevista individual, entre outros.
10
2.1. Divisão técnica do trabalho:
Na organização de um trabalho, conforme Simão, “ [...] está presente a divisão como
processo de trabalho e, enquanto tal, é uma atividade orientada para um determinado fim”.
(2010, p. 46). A organização do trabalho também objetiva a divisão sócio técnica do trabalho,
onde cada profissional contribui com sua área de conhecimento, porém trabalhando em um
processo conexo a finalidade proposta. A Estratégia de saúde da família possui uma equipe
mínima de trabalho que a compõe, dentre estas estão, agente comunitário de saúde, auxiliar
administrativo, auxiliar de enfermagem, auxiliar técnico bucal, auxiliar de serviços gerais,
dentista, enfermeira(o), médica(o) e técnico de saúde bucal. Cada um desenvolve atividades
inerentes a função dentro da unidade e em cooperação há um processo de trabalho de um
coletivo de trabalhadores. Para a identificação dos trabalhos parciais, por fim, a composição
do trabalhador coletivo, abaixo estão descritas, a partir das entrevistas com os profissionais, as
tarefas atribuídas a cada função.
Agente comunitário de saúde: orientar as pessoas quanto ao funcionamento da unidade de
saúde, levantar dados sobre a demografia do território, com o uso do instrumento de visita
domiciliar manter atualizada a equipe de saúde quanto a informações sobre a condição de
saúde dos usuários e se há situação de risco na família: como, por exemplo, situações de
violência doméstica, maus tratos à criança, trato ao idoso e outros. Com o domínio dessas
informações, as agentes orientações de prevenção.
Auxiliar administrativo: esclarece duvidas da população, distribui credenciais para
demarcação da hora de chegada do usuário na unidade e, no mesmo tempo, localiza e
organiza o prontuário facilitando o trabalho das técnicas de enfermagem, agenda as consultas
e exames, recebe exames da “contra-referencia” e faz a escuta das críticas dos usuários na
recepção.
Auxiliar de enfermagem: faz vacina, presta orientação a população e orienta a cerca da
medicação e seu correto uso.
Auxiliar de consultório dentário: realiza escovação com os usuários, auxilia a dentista e
atende ao telefone do consultório.
Dentista: atendimento clinico, orientar, no ambiente escolar, as crianças fazer escovação. Na
creche orienta as crianças a estimular a coordenação motora. Enfermeira: é responsável pela
unidade de saúde atuando como coordenadora, realiza preventivo, a parte burocrática da
unidade exigida pela secretaria de saúde do município, visita domiciliar, pré-consulta,
11
orientação, acolhimento e conversa com os profissionais sobre questões particulares que os
mesmos apresentam.
Médica: prescrição, exame clinico e orientação aos usuários.
Auxiliar de serviços gerais: limpeza da unidade.
2.2. Trabalhador coletivo
Trabalhadores coletivos são aqueles unidos por um processo de trabalho no qual cada
um dentro de sua função contribui para o trabalho do próximo, este processo envolve a
cooperação entre os trabalhadores, onde mesmo não trabalhando juntos no mesmo espaço
físico estão conexos por um propósito em comum: a finalidade do processo de trabalho. Os
trabalhadores coletivos são as equipes de trabalho.
Assim, por meio da cooperação entre os trabalhadores, em que cada um
desenvolve a sua função, a qual é necessária para o outro iniciar e completar
a sua e, em seguida, outrem dar continuidade ao processo. Este tipo de
cooperação é necessário pela presença da força coletiva. (SIMÃO, 2010, p
49).
2.3 . Divisão do trabalho e cooperação
Em todo processo de trabalho é fundamental que haja uma equipe de trabalho e uma
divisão sócio-técnica do mesmo. Nas equipes de trabalho de saúde há cumprimento das
normativas do Ministério da Saúde e as equipes mínimas e multiprofissionais que devem estar
presentes em cada escala de atendimento. Cada profissional de saúde atuará dentro de sua área
de conhecimento, porém para que a unidade de fato exerça suas funções dentro da rede de
cuidado da atenção primária cada trabalhador coopera com o outro desenvolvendo suas
próprias tarefas e assim vai sendo possível ao outro o desempenho de suas próprias, deste
modo há cooperação, logo o trabalho em equipe é cooperação no processo de trabalho
operado entre os trabalhadores de saúde.
Na pesquisa desenvolvida um dos propósitos foi justamente desvelar se o trabalhador
da unidade possui o entendimento acerca do processo de trabalho em equipe e os locais e
formas onde o mesmo se desenvolve. Quanto a descrição do processo de trabalho em equipe
destaca-se
[...]Agente sempre procura manter sigilo, tudo aqui acontece morre aqui,
fica entre a gente conversando. Mas, se é uma coisa que é do interesse da
comunidade do posto procuramos resolver entre nós e sem vazar para
ninguém. O que entra aqui morre aqui. Esse é o nosso trabalho em equipe
(D. M)
12
Se desenvolve nos grupos, nas reuniões, nas equipes e também quando
agente faz algum evento. Agora mesmo, agente ta pensando em fazer algum
evento no...dia da mulher, no dia 08. Então toda a equipe se envolve, no que
e quando fazer, quando agente faz o grupo se envolve ... então, é uma
equipe, aqui eu considero uma equipe. (S. K. P)
[...]agente é uma equipe né o líder da equipe é o médico mas todo mundo
tem que trabalhar de comum acordo tanto que a coordenadora da unidade é
a enfermeira não é o médico, mas agente trabalha de comum acordo.
[...]referente a adesão medicamentosa, ao acolhimento que eles dizem a
mesma coisa que eu digo, com relação a marcar consultas a portadores de
doenças crônicas, deixar a vaga para quem apresenta situações agudas o
qual será atendido de manha cedo. Então, acho que agente consegue falar a
mesma língua. (S.S.O)
A odonto ainda não teve nenhum envolvimento com a equipe de
enfermagem (C. G.P)
Mediante ao exposto, pode ser conjecturado certo enviesamento no concernente
concepção de equipe e de práticas em equipe. O trabalho em equipe não se limita apenas no
ato do sigilo profissional. O sigilo profissional consiste em não revelar algo que lhe seja
confiado por um sujeito. “O sigilo, o segredo, o calar-se pode ser entendido também como
possibilidade de silêncio” (Ferreira, 2003, p.03). Este é um fator ético que deve acompanhar o
profissional e a equipe de trabalho em todo o processo das atividades desenvolvidas, no
entanto, não caracteriza, por si só, a existência de trabalho em equipe.
As reuniões de equipe são um instrumento de avaliação, planejamento de ações e
também uma forma de discussão a cerca do próprio processo de trabalho desenvolvido pela
equipe, os eventos organizados pela unidade de saúde, são na verdade espaços onde acontece
o trabalho de equipe, no entanto, não o único. O trabalho em equipe é desenvolvido no dia a
dia, em cada ação, e desenvolvido por todos os profissionais, pois suas ações interferem e dão
continuidade no trabalho do próximo profissional, logo acontece a cooperação entre os
trabalhadores e ascende o trabalho coletivo. Na ultima citação acima apresentada, percebe-se
que mesmo sendo uma equipe de saúde , não há o conhecimento das atividades desenvolvidas
por todos os profissionais e troca de informações entre as áreas de conhecimento e as
atividades cotidianas.
A terceira citação, revela centralidade do processo de trabalho no profissional médico,
muito próprio do modelo médico-centrico. Por outro, há uma vontade de superação desse
modelo quando o profissional diz: “acho que agente consegue conversar a mesma língua”.
A partir desta fala pode-se compreender que para a profissional acredita que a equipe de saúde
deve estar em comum acordo a tudo e ter uma linguagem comum na relação com os usuários.
13
A importância do trabalhador coletivo e cooperado superado o trabalho individual é
presente em todo processo de trabalho, onde compartilha-se da mesma finalidade e o objeto
de trabalho.
3- O ACOLHIMENTO COMO INSTRUMENTO NO PROCESSO DE TRABALHO E
INTEGRALIDADE DO CUIDADO
O acolhimento é proposto a partir da política de humanização do SUS, constitui-se
como uma ação tecno-assistencial que visa alterar os modos de relação entre o usuário e o
profissional de saúde, e a rede de cuidado no qual esta inserido. Consiste em se tornar
responsável pelo usuário a partir de sua entrada na unidade de saúde, atendendo-o
integralmente. O acolhimento é um dos momentos do processo de trabalho coletivo em saúde,
porém, ele fará parte dos processos de trabalho individuais dos membros do trabalhador
coletivo, de maneira que atendam a todos demandantes dos serviços de saúde, fazendo a
escuta e incorporando uma postura capaz de acolher e possibilitar resolutividade as demandas
dos usuários. Ou ainda, de acordo com documentos do Ministério, alude em atender com
resolutividade, e responsabilização, e sempre que necessário orientar os usuários a procurar
outros serviços da rede para a continuidade da assistência e saúde, estabelecendo articulações
com os serviços. (Brasil.2004, p. 5)
O acolhimento não é entendido como um espaço ou ação desfragmentada que
corresponde há uma etapa do processo de trabalho em saúde, pelo contrário o acolhimento é
uma postura ética que, não necessita de profissional específico para desenvolvê-la, denota o
compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angustias e invenções. Assim é o
que o diferencia da triagem, não se configurando como uma etapa do processo de trabalho,
mas esta presente em todas as ações, e locais onde acontece o serviço de saúde. (Brasil.2004,
p. 9)
Para que o acolhimento ocorra enquanto diretriz operacional necessita-se de que o
fazer em saúde implique:
Protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde;
uma reorganização do serviço de saúde a partir da reflexão e
problematização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a
intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e
resolução dos problemas do usuário; elaboração de projeto terapêutico
individual e coletivo com horizontalização por linhas de cuidado; mudanças
estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços
democráticos de discussão/decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas. A
equipe neste processo pode, também garantir o acolhimento para seus
profissionais, dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da
14
população; ma postura de escuta e compromisso em dar respostas, às
necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua sua, cultura, saberes
e capacidade de avaliar riscos; construir coletivamente propostas com a
equipe local e com a rede de serviços e gerências centrais e distritais.
(Brasil. 2004, p.10).
A concepção repassada pelos profissionais de saúde da ESF em relação ao
acolhimento descreve que está ligada a ouvir os usuários fazer a escuta, fazer a tiragem, ou
ainda estar disposto a recebê-lo independente do horário, conforme demonstram as falas a
seguir:
Então o acolhimento pra mim é ouvir, é escutar é estar aberto pra receber os
pacientes. Porém, não é só enfermeiro, não é só o médico, não é só a
recepcionista, na verdade são todos e em todos os momentos. O primeiro
acolhimento acontece na a recepção, então todas as pessoas que estão ali eles
podem acolher. (S. K. P)
É estar disponível para receber o paciente a todo o momento, porque nem
sempre ele consegue chegar na hora, é... das fichas do atendimento livre
demanda [...], nem sempre ele consegue marcar consulta. (S. S. O).
Conversar ver porque eles procuraram a unidade de saúde, é questionando o
que eles vieram fazer, e fazer a triagem, Pressão Arterial... Tudo certinho e
tomar as devidas providencias, passos, o que tem que ser feito: encaminhar
ao medico, agendar consulta [...]. (A)
As descrições elencadas acima não demonstram clara evidência de que os
profissionais possuam compreensão de que o acolhimento é parte do processo de trabalho
coletivo. Constata-se que eles compreendem o acolhimento como uma etapa estanque de todo
o processo de trabalho em saúde, embora, considerem factível o desenvolvimento dele em
qualquer espaço do ambiente de trabalho e por qualquer um dos trabalhadores que compõem a
equipe. A enfermeira da unidade destaca que os usuários não procuram o acolhimento, mas,
procuram o atendimento médico. Esse entendimento demonstra o entendimento do
acolhimento não como um princípio ético no modo de agir e a ser cumprida em todas as ações
do processo de trabalho individual e do processo de trabalho do coletivo.
Partindo da
compreensão que o acolhimento manifesta-se em todas as ações desenvolvidas no processo de
trabalho em saúde este deve ocorrer em todos os momentos de estada do usuário na unidade
de saúde e em seu território e sendo desenvolvido por todos os profissionais quando
desenvolvem suas tarefas específicas da divisão técnica do trabalho. Portanto, considerando o
que apregoa a política de humanização do SUS, não há um técnico responsável
especificamente para realizar acolhimento, pois todos devem desenvolve-lo a medida que
atendem o usuário. Nenhum técnico pode apropriar-se da técnica do acolhimento.
Como proposto pelo ministério da saúde na política de humanização o acolhimento
não se caracteriza apenas e pela escuta do usuário que procura o serviço, configura por todo
15
uma rede de cuidado integral ao mesmo, caracteriza-se pela responsabilização da equipe pelo
usuário, além de ouvi-lo deve apresentar respostas condignas a sua situação. Articular junto a
rede de saúde possíveis encaminhamentos quando necessário, a o indivíduo e sua família.
Conclusão:
Para afiançar a integralidade é necessário mudanças na produção do cuidado, a partir
da rede básica, secundária, atenção à urgência e em todos os outros níveis assistenciais.
A rede básica de atenção à saúde como porta de entrada do sujeito na rede de
cuidado em saúde é responsável pelo acompanhamento do usuário em sua trajetória nos níveis
de atenção em saúde, pode contribuir para o maior controle da saúde do sujeito e
acompanhamento o que decorre conhecimento da história de vida do usuário. Uma maior
resolutividade da assistência prestada em nível das Unidades Básicas de Saúde poderá
diminuir a demanda por consultas especializadas e exames, pois a partir da prática do
acolhimento, da integralidade do cuidado, pode-se investir em ações de promoção e
prevenção aos usuários que estão sendo atendidos e aqueles que ainda estão para adentrar a
porta da atenção básica, diagnosticando desde cedo os problemas apresentados pela população
e pontos a serem trabalhados com a mesma. Investir em Atenção Básica é esgotar todas as
possibilidades possíveis de ser realizadas ações no âmbito da atenção básica, evitando ou
tentando minimizar as incidências para os outro níveis de cuidado.
Para Investir na resolutividade das demandas apresentadas pelos usuários da unidade
básica é necessário o trabalho em equipe, coletivo e cooperado um contribuindo para o
trabalho do outro profissional, mais que isso, responsabilizar-se pelo usuário, desenvolver
práticas que contribuam a saúde e ao cuido do mesmo; evitando a fragmentação dos serviços,
investindo em cuidado integral.
Para que os trabalhadores da saúde se aprimorem sob estes conceitos necessita-se de
uma contrapartida dos gestores das políticas de saúde, que invistam em capacitações que
aprimorem as práticas de cuidado em saúde no nível da atenção básica. Nas redes de atenção e
saúde capacitações em todos os níveis de cuidado investindo na importância de contrareferencia, e quem sabe, futuramente, implantar um sistema online de acompanhamento do
transito dos usuários na rede de serviços.
REFERÊNCIAS
16
ALVES VS. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela
integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial. Interface Comunicação Saúde
Educ. 2005.
AYRES, José Ricardo de Carvalho Mesquita. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as
práticas de saúde. Saude soc. [online]. 2004, vol.13, n.3, pp. 16-29. ISSN 0104-1290.
_____________________________________. Organização das ações de atenção à saúde:
modelos e práticas. Saude soc. [online]. 2009, vol.18, suppl.2, pp. 11-23. ISSN 0104-1290.
BRASIL. Constituição. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado
Federal. 1988.
BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento com avaliação e classificação de risco: um
paradigma ético estético no fazer em saúde. Brasília. 2004.
BRASIL. Portaria nº 2.488, Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a
revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde
da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). DE 21 DE
OUTUBRO DE 2011
BRASIL. Portaria nº 4.279, Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à
Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010.
CAMPOS CEA. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilância da saúde e
da saúde da família. C S Col 2003; 8(2).
CARNEIRO JUNIOR, Nivaldo; ANDRADE, Marta Campagnoni; LUPPI, Carla Gianna and
SILVEIRA, Cássio. Organização de práticas de saúde equânimes em atenção primária em
região metropolitana no contexto dos processos de inclusão e exclusão social. Saude soc.
[online]. 2006, vol.15, n.3, pp. 30-39. ISSN 0104-1290.
CECÍLIO, L. C.; MERHY, E. E. Integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar.
Disponível
em:
http://paginas.terra.com.br/saude/merhy/textos/LivroIntegralidadeIntegralidade%20da%20ate
no%20hospitalar.pdf . Acessado em 01 mar. 2008.
COSTA, Ana Maria. Integralidade na atenção e no cuidado a saúde. Saude soc. [online].
2004, vol.13, n.3, pp. 5-15. ISSN 0104-1290.
DUARTE, Elysângela Dittz; SENA, Roseni Rosângela de and XAVIER, César Coelho.
Processo de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: construção de uma atenção
orientada pela integralidade. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2009.
FERREIRA, Ricardo Corrêa; VARGA, Cássia Regina Rodrigues and SILVA, Roseli Ferreira
da. Trabalho em equipe multiprofissional: a perspectiva dos residentes médicos em saúde da
família. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2009, vol.14, suppl.1, pp. 1421-1428. ISSN 14138123.
FERREIRA, Darlindo. Ética profissional e sigilo. ULBRA/Manaus 2003.
17
FLORES, Juliana Mezzomo. Totalidade existencial e mundo como totalidade: o conceito
de totalidade na ontologia fundamental de Martin Heidegger. Dissertação de mestrado
apresentada a Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, 2009.
FRANCO, Túlio Batista e JÚNIOR, Helvécio Miranda Magalhães. Integralidade na
assistência à saúde: a organização das linhas do cuidado. In O Trabalho em Saúde: olhando
e experienciando o SUS no cotidiano. HUCITEC: São Paulo, SP, 2004.
GOMES, Márcia Constância Pinto Aderne and PINHEIRO, Roseni. Acolhimento e vínculo:
práticas de integralidade na gestão do cuidado em saúde em grandes centros urbanos.
Interface (Botucatu) [online]. 2005, vol.9, n.17, pp. 287-301. ISSN 1414-3283.
HEIDEGGER, M. Ser e tempo. v. 1. Petrópolis: Vozes,1989.
KANTORSKI, Luciane Prado et al. A integralidade no cotidiano de trabalho na Estratégia
Saúde da Família. Rev. Gaúcha Enferm. 2009, vol.30, n.4, pp. 594-601.
MACHADO, Maria de Fátima Antero Sousa (Org.) Integralidade, formação de saúde,
educação em saúde e as propostas do SUS - uma revisão conceitual. Ciência & Saúde
Coletiva, 12(2): 335-342, 2007
MARX, Karl (B). O Capital: crítica da economia política. Livro I, volume 2 _ O processo de
produção do Capital. Tradução de Reginaldo Sant’Anna. 2ª ed. Rio de Janeiro: Civilização
Brasileira, 2005.
MATTOS RA. A integralidade na prática: ou sobre a prática da integralidade. Cad Saúde
Pública. 2004.
MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Organização Pan-Americana de
saúde. Brasilia 2011.
MERHY EE, (org.). O trabalho em saúde: olhando e experenciando o SUS no cotidiano.
São Paulo: Hucitec; 2003.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR), Secretaria de Assistência à Saúde, Coordenação de Saúde
da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo
assistencial. Brasília (DF); 1997.
____________________________ Secretaria Executiva, Departamento de Apoio à
Descentralização. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e da
Gestão. Brasília (DF); 2006.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Ottawa charter for health promotion first
international conference on health promotion. Ottawa: OMS, 1986.
PEREIRA, Potyara A. P. Necessidades humanas subsídios à crítica dos mínimos sociais. 2.
ed. São Paulo: Cortez, 2002.
18
PINHEIRO R e Mattos RA, (orgs.) Construção da integralidade: cotidiano saberes e
práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS-UERJ; 2003.
_____________________________ Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado
à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS/Abrasco, 2001.
SIMÃO, Vilma Margarete. As trajetórias e o modo de organizar o trabalho cooperado e
autogestor. Universidade Regional de Blumenau. 2010.
TRAVESSO-YÉPEZ M, Morais NA. Reivindicando a subjetividade dos usuários da rede
básica de saúde: para uma humanização do atendimento. Cad. Saúde Pública, 2004.