UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Fisioterapia
CARLOS ALBERTO CARDOSO FILHO
FERNANDA CALIXTO DA SILVA
A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO
TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO
LINS
SP
2007
CARLOS ALBERTO CARDOSO FILHO
FERNANDA CALIXTO DA SILVA
A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO
TÚNEL DO CARPO
Trabalho de conclusão de curso
apresentado à banca Examinadora
do Centro Universitário Católico
Salesiano
Auxilium,
curso
de
Fisioterapia, sob a orientação do
Prof. Ms. Luís Ferreira Monteiro Neto
e orientação técnica da Profª Esp.
Jovira Maria Sarraceni
LINS
SP
2007
Cardoso Filho, Carlos Alberto; Silva, Fernanda Calixto
C262a A utilização da laserterapia na síndrome do túnel do carpo / Carlos
Alberto Cardoso Filho; Fernanda Calixto da Silva.
Lins, 2007.
46p.2il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em
Fisioterapia, 2007
Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Luís Ferreira Monteiro
Neto
1. Fisioterapia. 2. Bioestimulação. 3. Laserterapia. 4. Síndrome
do túnel do carpo. 5. Reparação tecidual. I Título.
CDU 615.8
CARLOS ALBERTO CARDOSO FILHO
FERNANDA CALIXTO DA SILVA
A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DA
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em :__/__/__
Banca Examinadora:
Prof(a) Orientador(a): Ms. Luís Ferreira Monteiro Neto
Titulação: Educador Físico, Fisioterapeuta e Mestre em Engenharia Biomédica
pela Univap_IP&D
Assinatura:________________________
1º Prof(a):_______________________________________________________
Titulação:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura:________________________
2º Prof(a):_______________________________________________________
Titulação:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura:____________________
DEDICATÓRIAS
A minha madrinha Tata (in memorian)
A v ocê qu e t a n t o m e i n sp i r ou e m e en si n ou a v er a v i d a d e u m j ei t o
bom...
N ã o sei p or qu e v ocê se f oi , qu a n t a s sa u d a d es eu sen t i , e d e t r i st ez a v ou v i v er
d a qu el e a d eu s n ã o pu d e d a r , v ocê m a r cou a m i n ha v i d a v i v eu m or r eu n a
minha historia... .
Carlos Alberto
A minha mãe Maria do Carmo
È mãe graças a você estou concluindo esta etapa tão importante, no meio
d e t a n t a s m u d a n ça s, t a n t os m om en t os d i f ícei s, m a s en f i m con segu i m os
con cr et i z a r est e son h o, com cer t ez a a Ta t a l á d e ci m a a j u d ou a gen t e, com o ela
mesma disse... Ca r m em a gen t e d a u m j ei t i n h o!!! N a d a d i sso v a l er i a a p en a se
não fosse por você...Te amo sempre.
Bebeco
Ao meu pai Carlos Alberto
A p esa r d a s si t u a ções t er em t om a d os r u m os d i f er en t es a os q son h a m os
p r a n ossa f a m í l i a , m esm o sen d o a n os t u m u l t u a d os, e ch ei os d e m u d a n ça s, f oi
t en d o v ocê com o ex em p l o d e qu e n ã o p od em os esp er a r a s coi sa s f á cei s, e qu e o
amadurecimento é essencial para o ser humano. Eu amo você!!!
Bebeco
A minha irmã Perciliana e meu irmão Francisco
P a r ece qu e f oi on t em , qu e a gen t e br i ga v a p or best ei r a , n a m i n ha
m em ór i a t u d o a i n d a é m u i t o recente, n ós t r ês m or a n d o n a m esm a ca sa ,
r eu n i d os a os d om i n gos, r i n d o p or qu a l qu er gr a ci n ha , e ol h a n d o h oj e v ej o o
t a n t o qu e a s coi sa s m u d a r a m , m a s o m eu a m or p or v ocês a u m en t ou ca d a a n o
em qu e est i v em os l on ge. V ocês t i v er a m m u i t a i m p or t â n ci a p r a r ea l i z a çã o d e
t u d o isso. Amo vocês!!!!!
Bebeco
As minhas Sobrinhas Lauren e Catherine e ao Baby que já ta quase
chegando.
N ã o t ev e u m d i a n esses a n os d e f a cu l d a d e, em qu e eu n ã o p en sei em
v ocês, n ã o ex i st i u n en h u m d i a em qu e eu n ã o f a l ei d e v ocês, em qu e eu f i qu ei
i m a gi n a n d o com o v ocês est a v a m . Qu a n d o v ocês cr escer em qu er o sem p r e qu e
lembrem o quanto este tio aqui ama vocês.
Titio Bebeco
A minha fiel parceira Fernanda
È ch ech a d em os u m d u r o d a n a d o p r a ch ega r a t e a qu i , e ch ega m os em
gr a n d e est i l o, v i t or i osos, d esej o a v ocê t od a s a s coi sa s boa s d est e m u n d o, qu e
continue sem p r e i l u m i n a d a , m esm o p or qu e m i n h a op i n i ã o sobr e v ocê j á est a
formada neh... rsrsrsrs!!!!!!Sentirei saudades de todos os momentos.
Bebeco
DEDICATÓRIAS
Aos meus pais Rita e Jesualdo...
A p a l a v r a obr i ga d a se t or n a pequ en a n est e m om en t o d i a n t e d e t od o o
a m or e gr a t i d ã o qu e gu a r d o n o m eu cor a çã o. D ev o a v ocês t u d o o qu e eu tenho,
o qu e sou h oj e e p r i n ci p a l m en t e p or t er ch ega d o a t é a qu i . Sei qu e se esf or ça r a m
m u i t o p a r a m e d a r t u d o d e m el h or e m esm o qu e eu d esse o m el h or d e m i m
j a m a i s con segu i r ei p a ga r t od a est a d ed i ca çã o. V ocês sã o m u i t o i m p or t a n t es
para mim, são únicos e os melhores pais do mundo. Amo muito vocês!!!
Fer
Aos meus irmãos Fá, Fran e Flávia...
L em br o d a s d i scu ssões e br i ga s qu e t i v em os qu a n d o ér a m os cr i a n ça s e d e
v ez em qu a n d o a t é h oj e n é... M a s a gor a cr escem os e com o p a ssa r d o t em p o
ca d a u m d e n ós r ea l i z ou e con t i n u a r á r ea l i z a n d o os n ossos d esej os. Obr i ga d a
p or m e a j u d a r em sem p r e e sa i ba m qu e est a r ei sem p r e d i sp ost a a a j u d á -l os em
tudo. Contem sempre comigo! Amo vocês!!!
Fer
A uma pessoa especial...
N em p r eci so escr ev er seu n om e, p oi s j á sa be qu em é. Gost a r i a d e d i z er
t u d o o qu e si n t o p or v ocê, m a s qu a l qu er p a pel n est e m u n d o ser i a pou co p a r a eu
m e ex p r essa r . Obr i ga d a p or m e a p oi a r sem p r e, em t u d o p el o i n cen t i v o e f or ça
qu e m e p a ssou n est a f a se d a m i n h a v i d a . F or a m m om en t os m a r a v i l h osos qu e
p a ssa m os j u n t os e qu e se f or a v on t a d e d e D eu s m u i t os ou t r os com o est es v i r ã o.
Sa i ba qu e p od er á con t a r sem p r e com i go em t u d o qu e est i v er a o m eu a l ca n ce.
Continue sendo esta pessoa maravilhosa que sempre admirei...
Fer
Ao meu parceiro Bebeco...
Olha Beb´s, a minha opinião sobre você já está formada...rsrs...
Só n ós sa bem os o qu a n t o r a l a m os p a r a est e t r a ba l h o sa i r . M a s a qu i est á o
r esu l t a d o d e t od o esf or ço e d ed i ca çã o qu e t i v em os, e qu e com cer t ez a v a l eu
muit o a p en a . A gor a com eça u m a n ov a et a p a n a n ossa v i d a e com o sem p r e
v ocê v en cer á . Qu e D eu s i l u m i n e sem p r e o seu ca m i n h o pa r a qu e con t i n u e
r ea l i z a n d o seu s son h os a on d e qu er qu e v ocê est ej a . Con t i n u e sen d o est a p essoa
alegre e esforçada... Vou torcer muito por você!!!
Fer
AGRADECIMENTOS
A Deus
B em -aventurado o homem cuja força está em ti, em cujo o coração estão
os ca m i n h os a p l a n a d os...P or qu e o Sen h or D eu s é u m sol e escu d o: o Sen h or d a r á
graça e glória; não negará bem algum aos que andam na retidã o
Ao nosso orientador Lula
Em p r i m ei r o l u ga r gost a r í a m os d e a gr a d ecer m u i t o a v ocê, p or t a n t a
con f i a n ça , d ed i ca çã o e a p oi o. Pel os m om en t os p r esen t es, f a z en d o d o t em p o u m a
bel a a m i z a d e, qu e ca r r ega r em os p r a sem p r e.Gr a ça s a est a u n i ã o, est e t r a ba l h o
colheu bon s f r u t os. Obr i ga d o p or t u d o, som os et er n a m en t e gr a t os p or t er m os
conquistado tantos méritos.
Bebeco e Fer
Aos nossos pacientes
Obrigado a vocês, por tanta paciência e colaboração, nos proporcionando
tanta confiança para realização desta pesquisa. Obrigado sempre!!!
Carlos Alberto e Fernanda
Ao Carneiro (do C.D.I)
È Ca r n ei r o, o qu a n t o en ch em os a su a p a ci ên ci a , só v ocê m esm o p r a n os
salvar nas horas mais impróprias. Obrigado!!!!!!
Bebeco e Fer
A r ep u bl i ca d a s ba t i n h a s e agregados
F oi n essa ca sa em qu e p a ssa m os os m el h or es m om en t os d a f a cu l d a d e, f oi
l á em qu e br i ga m os, em qu e f i z em os a s p a z es, r i m os, f of oca m os (e é v er d a d e!) e
com em os m u i t ooooo, B on s m om en t os qu e j a m a i s ser ã o esqu eci d os. Sa u d a d es
Sem p r e... A t é d o F oba ..r sr sr sr s
Bebeco e Fer
Aos nossos grandes e verdadeiros AMIGOS!!!!
A a m i z a d e é u m a coi sa r a r a e m u i t o v a l i osa . F or a m 4 a n os j u n t os
d i v i d i n d o a s t r i st ez a s, a s a l egr i a s, m u i t a s f of oca s, r i sos, t en sões e m u i t a
com i l a n ça ! Gr a ça s a D eu s p a ssa m os p or m u i t os obst á cu l os e ch a ga m os a t é a qu i ,
m a s sa i ba m qu e o qu e a ca ba a gor a é i n f el i z m en t e a n ossa f a cu , m a s f el i z m en t e
l ev a r ei p r a sem p r e com i go a a m i z a d e d e v ocês. V ou sen t i r m u i t a f a l t a d a s
n ossa s j a n t i n ha s! Obr i ga d a p el o i n cen t i v o e ca r i n h o qu e sem p r e m e d er a m . Já
estou com saudades!!! Boa sorte e que Deus ilumine sempre o nosso caminho!!!
Bebeco e Fer
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Aplicação do laser na cervical ........................................................
32
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Índice de variação de dor/dia de tratamento .................................
LISTA DE SIGLAS
AsGa - Laser Arsenieto de Gálio
AVD´s - Atividades de vida diária
cm² - Centímetro quadrado
EMG - Eletromiografia
GaAlAs - Arseneto de gálio e alumínio
HeNe - Hélio-Neônio
J - Joules
mW
Miliwatts
nm - Nanômetro
STC - Síndrome do Túnel do Carpo
TENS - Estimulação elétrica transcutânea nervosa
33
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................ 9
CAPÍTULO I
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO.................................
11
1
DEFINIÇÃO...............................................................................
11
1.1
Epidemiologia............................................................................
11
1.2
Etiologia.....................................................................................
13
1.3
Fisiopatologia............................................................................. 14
1.4
Manifestações Clínicas..............................................................
15
1.5
Diagnóstico................................................................................
16
1.5.1
História Clínica da STC.............................................................
16
1.5.2
Exame Clínico............................................................................ 16
1.5.3
Diagrama de Mão de Katz.........................................................
1.5.4
Teste Motor................................................................................ 17
1.5.5
Testes Provocativos..................................................................
1.5.6
Testes de Sensibilidade............................................................. 18
1.5.7
Testes Neurofisiológicos............................................................ 18
1.6
Tratamento................................................................................
1.6.1
Tratamento Conservador........................................................... 19
1.6.2
Tratamento Cirúrgico.................................................................
19
1.6.3
Tratamento Fisioterapêutico......................................................
20
1.6.3.1
Eletroterapia..............................................................................
20
1.6.3.1.1
Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa............................. 20
1.6.3.1.2
Laser..........................................................................................
20
1.6.3.1.3
Ultra-som...................................................................................
21
1.6.3.1.4
Microondas................................................................................
21
1.6.3.1.5
Ondas-curtas.............................................................................
21
1.7
Cinesioterapia............................................................................ 22
1.7.1
Mobilização................................................................................
1.7.2
Alongamento.............................................................................. 22
16
17
19
22
CAPÍTULO II
LASER................................................................................
24
2
CONCEITO
24
2.1
Histórico.....................................................................................
24
2.2
Tipos de Laser...........................................................................
25
2.3
Mecanismo de Ação..................................................................
25
2.4
Efeitos do Laser.........................................................................
26
2.5
Laserterapia no Reparo Tecidual...............................................
26
CAPÍTULO III
PESQUISA........................................................................
28
3
INTRODUÇÃO..........................................................................
28
3.1
Estudo de Caso.........................................................................
28
3.1.1
Casos......................................................................................... 28
3.2
Materiais e Métodos..................................................................
3.3
Protocolo de Irradiação.............................................................. 31
3.4
Resultados.................................................................................
32
3.5
Palavra do Fisioterapeuta..........................................................
33
3.6
Discussão..................................................................................
34
3.7
Conclusão sobre a pesquisa.....................................................
36
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO................................................................
37
CONCLUSÃO..............................................................................................
38
REFERÊNCIAS...........................................................................................
39
APÊNDICES................................................................................................
46
31
RESUMO
Lesões nervosas são patologias de evolução clínica demorada e podem
apresentar seqüelas decorrentes do processo de reparação neuronal. A
síndrome do túnel do carpo (STC) é uma lesão nervosa, causada pela
compressão do nervo mediano no túnel carpiano. As etiologias são irritação,
inflamação e edema dos tendões flexores longos devido a movimentos
repetitivos, edema da articulação do punho, artrite, tenossinovite, hipertrofia do
tecido sinovial e às vezes edema devido à gestação. Aos lasers de baixa
potência se atribuem efeitos analgésicos, antiinflamatórios e estimulantes da
cicatrização. O objetivo desta pesquisa foi analisar os efeitos da laserterapia na
melhora da neurocondução de uma seqüela de compressão nervosa do nervo
mediano no túnel carpiano e verificar as repostas da dosimetria proposta no
tratamento. O trabalho foi desenvolvido com 10 pacientes de ambos os sexos e
com idades variadas, as sessões realizadas cinco vezes por semana seguidas
e duração de 30 minutos cada. A irradiação contínua do laser foi sobre a região
cervical de C2 a C7, técnica pontual com 12 pontos de aplicação no trajeto das
vértebras citadas, com a fluência de 80J/cm² e irradiância de 120mW e o
comprimento de onda e 830nm (GaAIAs). Foi feita a avaliação e evolução dos
sinais clínicos através da escala VAS e também avaliação funcional da
articulação acometida antes e após o tratamento. Notaram-se resultados
positivos, como diminuição do dor, melhora do padrão funcional e das
atividades de vida diária. Após a avaliação percebeu-se que o laser de baixa
potência evidenciou uma resposta favorável ao tratamento e dosimetrias
propostas.
Palavras-chave: Fisioterapia. Bioestimulação. Laserterapia. Síndrome do túnel
do carpo. Reparação tecidual.
ABSTRACT
Nervous injuries are pathologies of delayed clinical evolution and can
presents sequels caused by the process of neuronal repairing. The syndrome of
the tunnel of carpus is a nervous injury, caused for the compression of the
medium nerve in the carpiano tunnel. The etiologies are irritation, inflammation
and edema of the long flexors tendons that had repetitive movements, edema of
the fist s joint, arthritis, tenossinovite and hypertrophy of the synovial tissue,
and sometimes, edema due to gestation. To lasers of low power, are assigned
analgesic effects, anti-inflammatory and healing stimulants. The objective of
this research was to analyze the effects of the laser therapy in the improvement
of the nerve conduction of a sequel of nervous compression of the medium
nerve in the carpiano tunnel and to verify the replies of the dosimetria proposed
on the treatment. The work was developed with 10 patients of both sexes and
with varied ages, that passed through 5 sessions per week and duration of 30
minutes each. The continuous irradiation of the laser was on the cervical region
of C2 to C7, punctual technique with 12 points of application in the passage of
the cited vertebrae, with the fluency of 80J/cm ² and irradiance of 120mW and
the wave length of 830nmm (GaAIAs). The evaluation and the evolution of the
clinical signals were made through VAS scale and also functional evaluation of
the articulation involved before and after the treatment. Positive results were
noticed, as reduction of pain, improves of the functional standard and the
activities of daily life. After the evaluation, it was realized that the laser of low
power evidenced a favorable reply to the treatment and to the dosimetrias
proposed.
Key-words: Physical therapy. Biological stimulation. Laser therapy. Syndrome of
the tunnel of the carpus. Tissue repair.
9
INTRODUÇÃO
Lesões nervosas são patologias de evolução clínica demorada e podem
apresentar seqüelas decorrentes do processo de reparação neuronal. Uma das
patologias mais freqüentes é a síndrome do túnel do carpo que se apresenta
com uma fibrose da sinóvia dos tendões dos flexores, secundariamente à
tenossinovite desses tendões. A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se
aos sinais e sintomas causados pela compressão do nervo mediano no seu
trajeto através do túnel carpiano. As etiologias mais comuns são irritação,
inflamação e edema dos tendões flexores longos devido a movimentos de
punho repetidos, edema da articulação do punho devido a trauma pós-fratura,
artrite, tenossinovite, hipertrofia do tecido sinovial e às vezes edema devido à
gestação resultando em comprometimento do espaço confinado no túnel do
carpo, levando à compressão do nervo mediano e sintomas neurológicos
distalmente.
Aos lasers de baixa potência se atribuem efeitos analgésicos,
antiinflamatórios e estimulantes da cicatrização. O estudo da interação entre a
luz laser e a matéria viva é bastante complexo; a energia depositada nos
tecidos sofre fenômenos de absorção, reflexão, difusão e transmissão. A pele é
extremamente heterogênea do ponto de vista óptico e à medida que
distanciamo-nos a superfície menor é a energia absorvida (JOHNSTON, 1997;
KANA et al, 1981; KOLARI, 1985).
A reparação tecidual é um processo envolvendo atividades locais e
sistêmicas do organismo. A ação dos diferentes comprimentos de onda no
metabolismo celular vem sendo estudada por diferentes autores Anneroth et al.
(1988) e Lagan et al. (2001), conseguiu resultados satisfatórios na aplicação do
laser nos processos agudos da inflamação na reparação tecidual utilizando um
laser de diodo de 830nm. Resultados contraditórios também são encontrados
na literatura; Schlager et al. (2000) apresentaram resultados negativos e
positivos no tratamento de lesões térmicas com laser de 670nm. Karu (1988)
demonstrou que as ações desses laseres variam segundo seu comprimento de
onda, e que a ação sobre as células é diferente para os comprimentos de onda
10
infravermelhos e para os visíveis, entretanto as respostas clínicas não variam
intensamente.
Mester; Jászsagi (1973) descrevem que o laser de baixa potência exerce
um efeito positivo no processo de cicatrização, promovendo a aceleração do
processo e aumento da resistência do tecido cicatricial. A utilização da
bioestimulação e seus efeitos têm sido descritos por vários autores. O aumento
da proliferação de células epiteliais, assim como aumento da síntese de
colágeno dos fibroblastos (ENWEMEKA et al, 1990). Segundo Parizoto et al.
(2001), o processo de cicatrização é de fato a principal indicação do laser de
baixa potência, sabendo
se que há estimulação do ciclo celular, dos
processos oxidativos das mitocôndrias e da atividade metabólica geral das
células.
Foram encontrados resultados positivos em trabalhos recentes.
(CARDOSO FILHO, SILVA, MONTEIRO NETO, 2007).
Após pesquisa exploratória levantou-se o seguinte questionamento: O
laser aplicado na região cervical apresentará resultados positivos no tratamento
da Síndrome do túnel do carpo?
A laserterapia apresenta-se como importante recurso no tratamento de
diversas patologias e o uso no tratamento de STC vem se destacando, pois
pode evitar o processo cirúrgico ou minimizar as seqüelas decorrentes da lesão
nervosa. A utilização do laser na região paravertebral cervical vem sendo
estudada e obtendo resultados melhores do que a técnica convencional, pois
os cromóforos de maior absorção é a mitocôndria que é numerosa no corpo
celular, nos dentritos, nas terminações sinápticas motoras enquanto que
existem em menor número nos axônios, portanto quando irradiado na região
paravertebral o laser parece ser melhor absorvido.
O trabalho está assim dividido:
Capítulo I: descreve a STC.
Capítulo II: descreve o laser.
Capítulo III: descreve a pesquisa.
E encerrando com a Proposta de Intervenção e Conclusão.
11
CAPÍTULO I
SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO
1
DEFINIÇÃO
A STC é a neuropatia compressiva mais comum, melhor definida e mais
estudada do ser humano. A sintomatologia decorre dos efeitos pressóricos ao
nervo mediano no túnel carpal devido a inúmeros fatores; contudo, a forma
mais comum é a idiopática na qual não são encontrados substratos
etiopatogênicos conhecidos. (KOUYOUMDJIAN, 2001).
1.1
EPIDEMIOLOGIA
Segundo KOUYOUMDJIAN (1999), para a variável sexo existe uma
ampla predominância no sexo feminino (91,3%), valor próximo ao descrito por
Nóbrega e cols. (1981), em 135 casos, também em população brasileiros
(87,4%) e mais elevados em relação à literatura internacional, na faixa de 75%.
Nóbrega e cols. (1981) referem 30,3% dos casos entre 50-59 anos
correspondendo a 28,3% da tal experiência entre 51-60 anos. Dawson e cols.
(1990) referem 58% dos casos entre 40-60 anos, correspondendo a 58,8% da
presente casuística entre 41-60 anos. Os pacientes do sexo masculino têm
incidência de STC mais uniforme ao longo das décadas entre 20 e 80 anos; a
maior incidência de STC em homens mais velhos foi descrita anteriormente por
Payan (1988).
A STC é rara na infância e adolescência; a menor idade encontrada em
tal experiência foi 17 anos. Na especialidade de referência, ortopedia (34,6%),
reumatologia (22,9%), neurologia/neurocirurgia (19,3%) e cirurgia vascular
(12,4%), revelando como a sintomatologia da STC pode ser interpretada pelos
(as) pacientes. Boniface e cols (1994) referem reumatologia e reabilitação com
12
57%, ortopedia com 24%, clínica médica com 10% e cirurgia geral com 5%.
Nóbrega e cols. (1981) referem reumatologia, neurologia e ortopedia, nessa
ordem. Na variável do lado sintomático, bilateral em 72,5% e unilateral em
27,5% (19,3% direito e 8,1% esquerdo); os casos com sintomatologia bilateral
foram mais comuns de maneira assimétrica predominantemente à direita. Tal
casuística revela maior percentagem de sintomatologia bilateral em relação ao
descrito na literatura brasileira e internacional. Nos períodos noturno/matinal
em 85,3%, dado característico da STC.
A dor, sintoma inespecífico relacionado à compressão nervosa, diferente
da dormência e formigamento, pode ocorrer abaixo (58,2%, mão) ou incluir
territórios acima do bloqueio no carpo (39,4%), como antebraço, braço e
ombro; esse dado é bem descrito na literatura. Queixa pouco específica, pois
em 42,5% ocorreu em todos os dedos, incluindo-se dessa maneira, territórios
de projeção sensitiva dos nervos ulnar (V dedo e metade medial do IV) e radial
(face dorsal do I dedo); em proporções menores são mais bem localizados em
território do nervo mediano (III, III-IV, I-II-III e II-III-IV dedos) totalizando 39,8%.
(KOUYOUMDJIAN, 1999)
A literatura revela ausência de localização específica (todos os dedos)
em 64%, valor maior do que da presente casuística, com dedos isolados mais
freqüentemente sintomáticos representados pelo III e II-III. No tempo de
evolução (duração da sintomatologia), tal casuística foi semelhante aos
achados na literatura: 33,3% com até 6 meses, 31,2% de 6-24 meses e 35,5%
acima
de
2
anos.
Dor,
déficit
sensitivo
(dormência)
e
parestesias
(formigamento) em 64,4%; as sensações de choques (paroxismos posturais)
são bastante relatadas representando, contudo, queixa inespecífica. É muito
interessante e digna de registro a insignificância estatística de dor como
sintoma isolado da STC (1,5%). Atrofia tenar foi encontrada em 6,2% dos
casos de STC, refletindo maior gravidade da compressão nervosa, já com
evidência de degeneração axonal.
Antecedentes de fraturas não representaram dados importantes no
desencadeamento do STC: apenas 2 dos 15 casos com fratura anterior
descrita na região do carpo tiveram correlação positiva com o lado sintomático.
Várias doenças podem estar associadas à STC, tais como: diabetes
mellitus, hipertireoidismo, acromegalia, gota, artrite reumatóide e amiloidose. A
13
atividade repetitiva dos flexores dos dedos (tendões que passam junto com o
nervo no túnel do carpo), como por exemplo, na ordenha de leite, pode
ocasionar secundariamente STC; gravidez e edema podem ser fatores
desencadeantes de STC.
1.2
Etiologia
Segundo Dawson (1990), a causa mais comum da STC é o
acometimento dos tendões flexores do punho por tenossinovite não-especifica,
muitas vezes relacionadas à realização de movimentos repetitivos do punho.
Estes tendões também podem ser inflamados em doenças como artrite
reumatóide, tuberculose, gota, amiloidose e sarcoidose. Outras doenças
causadoras são tumores, fraturas e luxações de punho, mixedema,
acromegalia, mieloma múltiplo, diabetes mellitus e insuficiência renal crônica.
Na mulher podem servir de fatores desencadeantes as alterações
hormonais na gravidez, puerpério, menopausa, pós-oforectomia ou até mesmo
pelo uso de anticoncepcionais, sugerindo a relação entre o nível de estrógenos
e o aumento de líquido extracelular e alterações em tecidos moles.
Fatores hereditários são freqüentes também, como em quatro gerações
da mesma família, ou em gêmeos univitelinos.
Nota-se que é uma doença rara em indivíduos de raça negra, existe
também uma correlação entre aumento do índice de massa corporal e o
surgimento de STC, o que explica a grande incidência desta doença em
mulheres obesas e de baixas estaturas, ou que tenham aumentado de peso.
Em 1983 Johnson; Gatens; Poindexter descreveram dois tipos de
punho, o retangular e o quadrado, o qual apresenta alto risco de surgimento de
STC. O punho é medido nos ângulos antero-posterior e látero-medial e a
relação destas duas medidas é calculada. Uma relação de 0, 7 ou mais é
altamente correlacionada com a STC. O punho do tipo quadrado apresenta
maior tipo de incidência, provavelmente em função de um espessamento dos
ligamentos carpais e de uma menor área do túnel do carpo.
14
Nakamichi; Tachibana (1995) e Kouyoumdjian (2001) estudaram o
tamanho da mão como fator de risco para a STC idiopática, em pacientes e
controles de população não industrial; foi encontrada maior incidência de STC
em pacientes de baixa estatura, menor comprimento da mão e menor relação
comprimento da mão/espessura do carpo.
Em relação á fraturas, o mais importante para o desenvolvimento da
STC é a fratura de Colles (fratura do terço distal do radio com deslocamento do
fragmento distal dorsalmente). A maioria dos pacientes com fratura de Colles
desenvolve
STC
em
até
dois
anos
pós-fratura,
possivelmente
com
tenossinovite crônica secundaria.
1.3
Fisiopatologia
A anatomia do túnel do carpo é propícia ao desenvolvimento de uma
lesão do nervo mediano dado a sua inextensibilidade.
O complexo sintomático da STC depende de dois mecanismos:
a) Alteração reversível rápida das fibras nervosas, relacionado à
isquemia, ou também chamado bloqueio agudo fisiológico rapidamente
reversível. O estudo da condução nervosa nessa fase está normal
devido à ausência de anormalidades estruturais no nervo.
b) Anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras
nervosas como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor
(ligamento transverso do carpo). O estudo da condução nervosa revela
lentificação
focal
por
desmielinização
segmentar
localizada;
secundariamente pode haver degeneração axonal, particularmente nos
casos de compressão mais acentuada e por tempo mais prolongado.
Qualquer processo que leve a um aumento de pressão no interior do
túnel do carpo ocasionará compressão do nervo. Os aumentos eventuais de
pressão em seu interior provocam inicialmente dificuldade de retorno venoso
do nervo mediano, que por sua vez leva a uma diminuição da velocidade de
perfusão arterial por hipertensão retrógrada, levando a um sofrimento do tecido
neural com o surgimento de sintomas.
15
Se a pressão do túnel do carpo aumentar, ela poderá exceder a pressão
de perfusão arterial, levando à oclusão das arteríolas, podendo gerar hipóxia
do tecido neural e degeneração focal da bainha de mielina.
Com a evolução do processo, ocorre degeneração axonal, havendo, nas
lesões mais graves, fibrose inter e intrafascicular.
1.4
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas foram relatadas por Phalen em 1950 com
descrição clínica especificada por Kremer em 1953. (Kouyoumdjian,1999)
Pacientes portadores da STC são divididos em três grupos:
a) STC leve intermitente: dor, dormência e formigamento na área do
nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o paciente.
Sintomas diurnos posicionais como dirigir, segurar objetos na mesma
posição, fazer trabalhos manuais; diminuem por mudança de postura ou
movimentação das mãos. O exame neurológico é normal e os testes de
Tinel e Phalen podem estar positivos. O teste de Tinel é controverso,
sendo positivo em 63% dos pacientes com STC e em 45% dos pacientes
não portadores; o teste de Phalen é mais confiável para diagnóstico,
positivo em 66% dos pacientes com STC e em 20% dos pacientes nãoportadores. O exame de condução nervosa pode estar normal
(anormalidade
isquêmica
rapidamente
reversível)
ou
apresentar
lentificação simples da condução do nervo mediano no túnel do carpo.
b) STC persistente: déficit sensitivo e perda da função motora (déficit
para pinçamento); dor em queimação, dormência acentuada, sensação
de edema e congestão na mão; melhora lenta mesmo com
movimentação das mãos. O exame neurológico revela déficit sensitivo e
motor, Tinel e Phalen positivos e possivelmente atrofia tenar. O exame
de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo mediano no
carpo.
16
c) STC grave: perda sensitiva exacerbada, inclusive discriminação de
dois pontos, com déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de
pele; prognóstico mais reservado mesmo após descompressão.
A dor associada à STC é descrita como um dolorido vago que irradia
desde a área tenar, antebraço proximal e cotovelo, podendo estender-se até o
ombro ou pescoço e causando cefaléia.
1.5
Diagnóstico
1.5.1 História clínica da STC
Segundo Turek (1991), parestesias leves podem preceder por vários
meses no princípio de sintomas agudos. Em seguida ocorre dor, parestesias e
dormência na área de inervação do nervo mediano . O paciente acorda, após
poucas horas de sono, pela dor, que pode ser descrita como queimação,
picada, tensão ou alfinetadas em uma ou ambas as mãos.
Em boa parte dos casos é possível observar que a diminuição da força
de abdução do polegar torna-se evidente, antes mesmo que haja hipotrofia
muscular. A oponência desse dedo poderá estar ausente ou bastante
prejudicada em graus avançados. (BARBIERI, 1985)
1.5.2 Exame clínico
Alguns pacientes com STC podem não apresentar todos os sinais e
sintomas; em raras ocasiões, podem apresentar nenhum achado físico, mas
apesar disso seus resultados de exames de condução nervosa são normais.
1.5.3 Diagrama de mão de Katz
17
É auto-aplicável relatando o aspecto palmar e dorsal das mãos e braços
dos pacientes. Este diagrama é utilizado para marcar a localização dos
sintomas, caracterizando sua dor, dormência ou formigamento, sendo baseado
nos critérios seguintes:
a) Padrão Clássico: sintomas afetam no mínimo dois dos 1°, 2° ou 3°
dedos. Permite sintomas no quarto e quinto dedos, dor no punho, e
radiação de dor proximal do punho, mas não permitem sintomas na
palma ou dorso da mão.
b) Padrão Provável: mesmos sintomas do padrão clássico, exceto que
sintomas palmar são permitidos confinados somente no lado ulnar.
c) Padrão Possível: sintomas envolvem somente um dos 1°, 2° ou 3°
dedos.
d) Padrão Não-Provável: nenhum sintoma está presente nos 1°, 2° ou
3°dedos.
1.5.4 Teste motor
Força do abdutor do polegar: o paciente deve levantar seu polegar
perpendicularmente à palma enquanto o examinador aplica resistência na
falange distal, isolando a força do abdutor curto do polegar, que é inervado
somente pelo nervo mediano.
1.5.6 Testes provocativos
a) Teste de Phalen: consiste em realizar flexão forçada dos dois punhos,
um contra o outro por 1 minuto. Será positivo se houver parestesias ou
formigamento no primeiro, segundo ou terceiro dedos após manter essa
posição.
b) Teste de Phalen Inverso: realiza-se a extensão forçada do punho
também por 1 minuto. Será positivo se causar reprodução dos sintomas.
18
c) Teste do Torniquete: este teste exacerba a neuropatia mediana no
túnel do carpo causando isquemia temporária, onde um manguito de
pressão arterial é inflado proximalmente ao cotovelo ou em torno do
punho e o valor da pressão utilizada se encontra imediatamente acima
da pressão arterial sistólica do paciente. Há positividade do teste se o
paciente observar insensibilidade ou choque no trajeto do nervo
mediano.
d) Teste de Tinel: é feito percutindo-se sobre o nervo mediano, na parte
mais proximal da palma da mão. O resultado do teste é positivo quando
o paciente sentir dor, choque ou formigamento nos três primeiros dedos.
e) Teste de Provocação de Pressão: é uma compressão sustentada do
nervo mediano no punho com os polegares do examinador por 1 minuto.
Ocorre parestesias na distribuição do nervo mediano.
1.5.7 Testes de sensibilidade
a) Teste com Monofilamento de Semmes-Weintein: aplica-se pressão
com o monofilamento perpendicularmente na superfície palmar do dedo
até curvar-se. O paciente deve localizar, sem olhar, qual dedo está
sendo tocado, no teste anormal o paciente tem um limiar de percepção
acima do monofilamento.
b) Teste de Discriminação de Dois Pontos: na positividade do teste, o
paciente apresenta incapacidade de discriminar entre as duas pontas de
um compasso (como pontos separados) quando as pontas do
instrumento estão a menos de 5 mm de distância.
1.5.8 Testes neurofisiológicos
19
Os estudos de condução nervosa avaliam os axônios sensitivos,
motores e mistos (sensório motores) através de uma estimulação elétrica dos
nervos.
A eletromiografia (EMG) com agulha detecta alterações na estabilidade
elétrica da membrana muscular quando o músculo esta em repouso,
determinado atividade espontânea. Quando o paciente contrai o músculo, a
atividade elétrica gerada pelas descargas das fibras musculares múltiplas
dirigidas por um simples neurônio do corno anterior cria um potencial de ação
da unidade motora. Com aumento gradual da força, o paciente permite
determinar se alguma unidade motora não esta respondendo, através da
mensuração da freqüência de recrutamento.
1.6
Tratamento
O tratamento para a STC consiste em conservador e cirúrgico.
1.6.1 Tratamento conservador
Segundo Giroto; Farias (2006) o tratamento conservador é iniciado
quando os sintomas interferem nas atividades de vida diária (AVD´s) do
paciente. Está indicado na STC leve a moderada, aguda pós-trauma ou em
pacientes não indicados para a cirurgia, gestantes ou idosos. Sugerem-se
tratamentos não-invasivos como o uso de splints, orientação e mudança nas
AVD´s, redução de peso (se houver necessidade), evitar compressões,
medicamentos antiinflamatórios e fisioterapia.
1.6.2 Tratamento cirúrgico
20
A cirurgia é indicada para casos mais graves com evidência de atrofia
tenar e perda sensitiva permanente de longa data.
Segundo Kouyoumdjian (2004), o tratamento definitivo da STC é
cirúrgico e deve ser feito após tratamento invasivo ineficaz ou imediatamente
para casos mais graves. Atualmente, são descritas duas técnicas cirúrgicas:
céu aberto e endoscópica (uni ou biportal).
1.6.3 Tratamento fisioterapêutico
1.6.3.1
Eletroterapia
1.6.3.1.1
Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa (TENS)
A TENS é orientada para estimular as fibras nervosas que transmite
sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor (KAHN apud
TRIBIOLI, 2003).
Para os pacientes que sofrem de dores crônicas, a terapia com o uso de
TENS é segura, não invasiva, podendo reduzir ou até eliminar os sintomas
dolorosos, permitindo o retorno da realização de atividades pessoais e
ocupacionais normalmente. (O SULLIVAN, 1993)
1.6.3.1.2 Laser
Os lasers de baixa potência produzem efeitos benéficos no controle da
dor, na cicatrização de tecidos lesados e distúrbios artríticos, porém seus
efeitos no tratamento de afecções vêm sendo estudados, mas várias pesquisas
podem demonstrar os efeitos supracitados. Na STC, o laser pode ser utilizado
21
para a produção do alívio da dor e na cicatrização da ferida cirúrgica
(KITCHEN; BAZIN, 1998).
1.6.3.1.3 Ultra-som
Trata-se de vibrações longitudinais, com freqüência superior a 17000 Hz.
Decorre das propriedades físicas do quartzo, pizoelétrica. É composto de um
gerador de alta freqüência e um disco de quartzo pizoelétrico movido pela
corrente elétrica, fechado dentro de um tradutor (BISSCHOP; COMMANDRÉ,
2001).
Segundo Kitchen; Bazin (1998), o aquecimento controlado pode produzir
efeitos benéficos como o alívio da dor, diminuição da rigidez articular e
aumento do fluxo sangüíneo. Os efeitos atérmicos produzem respostas
terapêuticas importantes como estimulação da regeneração dos tecidos, reparo
do tecido mole, fluxo sangüíneo, tecidos sangüíneos e ósseos e síntese
protéica.
No efeito térmico a absorção irá depender do tecido, seu grau de
vascularização e freqüência do ultra-som.
1.6.3.1.4 Microondas
As microondas englobam aquecimento superficial, onde a energia é
absorvida primeiramente pela pele; e aquecimento profundo ou por diatermia,
em que, parte considerável da energia penetra na superfície antes da absorção
dos tecidos mais profundos (KITCHEN; BAZIN, 1998).
Na STC as microondas propiciam efeitos benéficos, tais como: resolução
do edema, redução de viscosidade, alívio da dor, redução de espasmo e dores
musculares e relaxamento local.
1.6.3.1.5 Ondas Curtas
22
São emitidas a partir de correntes alternadas de alta freqüência,
podendo ser aplicada de forma capacitativa ou indutiva (BISSCHOP;
BISSCHOP; COMMANDRÉ, 2001). Na forma capacitativa, o circuito é fechado,
o corpo humano é colocado entre as placas de condensador, fazendo o papel
do
dielétrico,
promovendo
elevação
térmica
dos
tecidos
em
maior
profundidade. No método indutivo, a parte do corpo a ser tratada é colocada
dentro de um condutor formando um solenóide, onde a pessoa se torna uma
espécie de núcleo. O principal efeito das ondas curtas é aquecimento dos
tecidos (KITCHEN; BAZIN, 1998).
Na STC, propicia ao paciente alívio da dor, aumento do fluxo sangüíneo,
resolução inflamatória edematosa, diminuição da contratura muscular e
diminuição da rigidez articular.
1.7
Cinesioterapia
1.7.1 Mobilização
A mobilização é utilizada durante o tratamento conservador, pré e pósoperatório. Seus benefícios consistem em manter a maleabilidade dos tecidos
conjuntivos, prevenindo contraturas e deformidades, aumentar a nutrição da
cartilagem das articulações (KOTTKE, 1994), melhorar circulação sangüínea
local, restaurar a mobilidade intraarticular normal, além de indicações para
articulações dolorosas, defesa muscular reflexa e espasmo muscular,
estimulando assim efeitos neurofisiológicos e mecânicos. (KISNER; COLBY,
1998).
1.7.2 Alongamentos
23
À medida que o músculo perde sua flexibilidade normal, ocorre também
alteração na relação comprimento-tensão do músculo, e com o encurtamento,
este não é mais capaz de produzir o pico de tensão, então se desenvolve uma
fraqueza com retração. A perda da flexibilidade, independente da causa, pode
provocar dor originando-se no músculo, tecido conectivo, ou periósteo. Isso,
por sua vez, também diminui a força muscular. (KISNER; COLBY, 1998)
24
CAPÍTULO II
LASER
2
CONCEITO
Para Low; Reed (2001) a palavra laser é um acrônimo de light
amplification by the stimulated emission of radiation (amplificação da luz por
meio da estimulação da emissão da radiação).
O laser é um tipo de onda eletromagnética
que pode ser visível ou não, depende do
comprimento de onda em questão. Esta onda
aporta uma alta concentração de energia, e é
constituída por muitos fótons. Neste âmbito,
por meio da irradiação, a matéria é estimulada
através do fornecimento de energia aos
átomos que a constituem. (PARIZOTO;
LOPES; MASSINI, 2001).
Segundo Pinheiro (1998), os efeitos do laser podem ser divididos em
térmicos e não térmicos. Os laseres de alta potência ou cirúrgicos apresentam
a propriedade de corte, vaporização e hemostasia dos tecidos sendo, portanto,
os que apresentam efeitos térmicos.
Os laseres de baixa potência, cuja terapia não se baseia em
desprendimento de calor, apresentam a energia dos fótons transformada em
efeitos fotobiológicos sobre células e/ou com tecidos.
2.1
Histórico
Segundo Low; Reed (2001) em 1900 o físico alemão Max Planck
apresentou uma explanação do motivo pelo qual as cores de um corpo quente
reluzente mudam com a temperatura.
25
Em 1917, o cientista Einsten expôs os princípios físicos de emissão
estimulada da radiação. (VEÇOSO, 1993).
Em 1958, C. H., Townes e A. I., Schawlow, demonstraram a
possibilidade de construir um laser, porém esta teoria foi concretizada na
prática em 1960 por Theodore H. Maiman que construiu o primeiro emissor de
laser a rubi. (VEÇOSO, 1993).
Em 1965, Sinchair e Knoll adaptaram a radiação laser à prática
terapêutica. (VEÇOSO, 1993).
2.2
Tipos de laser
O laser de alta potência, com o potencial destrutivo, e, portanto não
pertence ao arsenal fisioterapêutico, e o laser de baixa potência, sem poder
destrutivo, consistem o arsenal fisioterapêutico. (VEÇOSO, 1993).
Existem dois tipos de laser utilizados na fisioterapia
a) Laser Hélio-Neônio (HeNe): o laser HeNe é utilizado no reparo
tecidual, e obtido a partir da estimulação de uma mescla desses gases.
O comprimento de onda é de 632,8nm, permitindo uma radiação visível
da cor vermelha. Possui caráter de fotobioestimulação seletivo, atingindo
em estruturas superficiais. (VEÇOSO, 1993)
b) Laser Arsenieto de Gálio (AsGa): a radiação obtida através da
estimulação de um diodo semicondutor formado por cristais de arsenieto
de gálio, que é também conhecido como laser diodo. (BAXTER, 1994)
O comprimento de onda é de 904 nM e emissão pulsada, cor
infravermelha, invisível a olho nu. (VEÇOSO,1993)
2.3
Mecanismo de ação
Como qualquer outro tipo de radiação eletromagnética, ao interagir com
uma matéria o laser sofre alterações (RIGAUIMAS, 1998):
26
a) Reflexão, onde não ocorrerá penetração ou interação da energia da
luz laser;
b) Refração, há transmissão através do tecido sem nenhum efeito clinico
na área;
c) Absorção, pelos componentes fotorreceptivos do tecido alvo,
resultando na transferência de energia para o tecido;
d) Dispersão, a energia é espalhada sem produzir efeitos notáveis no
tecido.
Toda radiação eletromagnética ao incidir sobre qualquer superfície, se
desdobra, uma parte reflete e outra é absorvida.
Segundo Diamantopoulos (1994), a radiação infravermelha é fortemente
absorvida pela água.
2.4
Efeitos do laser
O efeito primário é o aumento do metabolismo celular, por exemplo, no
controle da dor e inflamação (prostaglandinas, histamina, serotonina, adicinina,
prostaciclinas, dentre outras), como a estimulação da produção de ATP no
interior da célula. (KARU; PYATIBRAT; KALENDO, 1995; WILDEN; KARTHEN,
1998).
Os efeitos secundários ocorrem em nível de microcirculação, onde o
laser atua sobre o esfíncter pré-capilar, provocando dilatação e em nível de
trofismo celular há aumento da velocidade da mitose, que leva a concluir que o
laser se baixa potencia aumenta os processos de reparação tecidual devido ao
estimulo de capacidade de cicatrização do tecido conjuntivo e neoformação dos
vasos já existentes. (RIGAUIMAS, 1998; GENOVESE, 2000)
2.5
Laserterapia no reparo tecidual
O laser começou a ser utilizado no processo de regeneração e
27
recuperação funcional de lesões nervosas periféricas na década dos anos 80,
havendo vários relatos sobre os resultados obtidos.
Basford et al. (1993) realizou um experimento em que mediu a
velocidade de condução do nervo mediano, em humanos submetidos à
aplicação de irradiação laser (830nm) sobre dez pontos ao longo do trajeto do
nervo (1,2 J/ponto
9,6 J/cm2). Os eletrodos de superfície foram colocados no
cotovelo e no segundo dedo da mão dos sujeitos do estudo e os dados
coletados mostraram uma diminuição do tempo de latência, evidenciando a
melhora do quadro neurológico.
Lowe et al. (1994) estudaram os efeitos da radiação laser (830nm, doses
entre 1,5 e 1,2 J/cm2) sobre os parâmetros eletrofisiológicos do nervo mediano
e a temperatura da pele, por meio da análise da condução antidrômica em 30
indivíduos. Foram estudados um grupo controle (não-irradiado) e grupos
irradiados com doses variáveis do laser. Os resultados mostraram que
alterações (aumento ou diminuição) da latência de condução antidrômica eram
inversamente relacionadas com mudanças da temperatura cutânea, sugerindo
que efeitos neurofisiológicos periféricos ocorriam após a aplicação laser.
Quando a laserterapia foi aplicada diretamente no nervo esmagado e
também no segmento correspondente na medula espinhal, o tempo e a
qualidade da recuperação do nervo melhoraram em comparação com a
irradiação
somente
no
nervo
(ROCHKIND
al.,2001;LEUNG et al.,2002;LUCAS et al.,2002)
et
al.,2001;
SHAMIR
et
28
CAPÍTULO III
A PESQUISA
3
INTRODUÇÃO
Para demonstrar a intervenção do laser na síndrome do túnel do carpo,
foi realizada uma pesquisa de campo no centro de reabilitação Dom Bosco,
situado na Rua Nove de Julho, nº1010, na cidade de Lins, estado de São
Paulo, no período de agosto de 2006 a setembro de 2007.
3.1
Estudo de caso
Foi realizado um estudo, em 10 pacientes que apresentaram STC. Os
mesmos foram submetidos a uma avaliação subjetiva da dor, em seguida
foram realizadas as sessões com o laser de baixa potência na região cervical
dos pacientes. A intervenção da laserterapia foi realizada cinco vezes por
semana e a cada sessão, era realizada uma nova avaliação da dor.
As técnicas serão mostradas da seguinte maneira:
Roteiro de estudo de caso (APÊNDICE A)
Roteiro de Entrevista para o Fisioterapeuta (Apêndice B)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice C)
3.1.1 Casos
Entre os casos tratados, seguem:
CASO 1
29
Paciente sexo masculino, 23 anos de idade, residente na cidade de
Promissão-SP.
Chegou ao setor de fisioterapia apresentando parestesia noturna em
quarto e quinto artelhos da mão esquerda, com variação de dor pela escala
VAS de 8.
CASO 2
Paciente sexo feminino, 45 anos de idade, residente na cidade de LinsSP.
Chegou ao setor de fisioterapia apresentando parestesia noturna,
acordando a mesma, que diminuíam por movimentação das mãos.A variação
de dor pela escala VAS foi 6.
CASO 3
Paciente sexo feminino, 47 anos de idade, residente na cidade de LinsSP.
Chegou ao setor de fisioterapia com formigamento na área do nervo
mediano, com déficit sensitivo. A variação de dor da escala VAS foi 8.
CASO 4
Paciente sexo masculino,31 anos de idade, residente na cidade de LinsSP. Foi encaminhado para o setor de fisioterapia com dormência acentuada,
sensação de edema e congestão na mão. A variação de dor 9 da escala VAS.
CASO 5
Paciente sexo feminino, 37 anos de idade, residente na cidade de LinsSP. Chegou ao setor de fisioterapia com sintomas diurnos posicionais, como
dirigir, segurar objetos na mesma posição por muito tempo e fazer trabalhos
manuais. Com a variação de dor 7 da escala VAS.
30
CASO 6
Paciente sexo masculino,28 anos de idade, residente na cidade de LinsSP. Chegou ao setor de fisioterapia com formigamento e dor noturnos. A
variação de dor 5 da escala VAS.
CASO 7
Paciente sexo feminino, 59 anos de idade, residente na cidade de
Getulina-SP. Foi encaminhada ao setor de fisioterapia com déficit sensitivo, dor
em queimação e dificuldade na realização das atividades de vida diária
(AVD´s). Com variação de dor 8 na escala VAS.
CASO 8
Paciente sexo feminino, 59 anos de idade, residente na cidade de
Marilia-SP.
Chegou ao setor de fisioterapia com parestesia na mão direita, sintomas
diurnos ao segurar objetos e dor em queimação. A escala VAS de variação de
dor foi 7.
CASO 9
Paciente sexo feminino, 65 anos de idade, residente na cidade de LinsSP.
Foi encaminhada ao setor de fisioterapia apresentava dor, dormência e
formigamento predominantemente noturno. Apresentando variação de dor 7 na
escala VAS.
CASO 10
Paciente sexo masculino, 62 anos de idade, residente na cidade de
Promissão-SP.
31
Chegou ao setor de fisioterapia apresentando dor em queimação e
dormência, que diminuem com movimento da mão e mudança de postura. A
escala VAS apresentou variação 7.
3.2
Materias e métodos
Foi utilizado para o procedimento, aparelho laser IR THERA LASE da
marca DMC para a irradiação, com tais parâmetros:
a) emissão continua;
b) comprimento de onda de 930 nm;
c) fluência de 80J;
d) irradiância de 100mw.
3.3
Protocolo de irradiação
A biomodulação do laser foi realizada nos 5 dias da semana seguidos,
cada atendimento com duração em média 30 minutos.
A irradiação contínua do laser foi sobre a região cervical de C2 a C7,
técnica pontual com 12 pontos de aplicação no trajeto das vértebras citadas
(FIGURA 1), com a fluência de 80J/cm² e a irradiância de 120mW e o
comprimento de onda e 830nmm (GaAlAs), 300mW, da marca DMC
Equipamentos Ltda. Foi feita a avaliação e evolução dos sinais clínicos através
do questionário de avaliação de dor utilizando a escala VAS, foi realizada
também avaliação funcional da articulação acometida antes e após o
tratamento.
32
Fonte: elaborada pelos autores, 2007.
Figura 1: Aplicação do laser na cervical.
3.4
Resultados
Nos casos 1, 2, 5, 7, 8, 9 e 10 os pacientes apresentaram melhora dos
sintomas no sexto dia de tratamento (TABELA 1).
Nos casos 3 e 4 os pacientes apresentaram melhora dos sintomas no
quinto dia de tratamento (TABELA 1).
No caso 6 o paciente apresentou melhora dos sintomas no quarto dia de
tratamento (TABELA 1).
Os resultados obtidos no tratamento foram baseados na avaliação e
evolução dos sinais clínicos encontrados. Todos os dias os pacientes foram
submetidos ao questionário de avaliação de dor utilizando a escala VAS como
instrumento de aferição, foi realizado também avaliação funcional da
articulação acometida antes e após o tratamento. Após a avaliação do paciente
percebeu-se que o laser de baixa potência apresentou resultados significativos
no local tratado, evidenciando uma resposta favorável ao tratamento e
dosimetrias propostas. Notou-se significativa diminuição do dor, melhora do
padrão funcional e das atividades de vida diária comprovados através da
avaliação.
33
Tabela 1. Índice de variação de dor/dia de tratamento
Numero de
pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Variação da dor
Dias
Var.Dor/Dias
8
6
8
9
7
5
8
7
7
7
6
6
5
5
6
4
6
6
6
6
1.33
1
1.6
1.8
1.16
1.25
1.33
1.16
1.16
1.16
Fonte: elaborada pelos autores, 2007.
3.5
Palavra do fisioterapeuta
FISIOTERAPEUTA A
Fisioterapeuta do programa de fisioterapia domiciliar da Santa Casa de
Misericórdia de Lins, graduado em fisioterapia, sexo masculino.
Eis o seu depoimento de que a fisioterapia é de grande importância na
STC, pois com um tratamento adequado e correto os sintomas podem ser
aliviados. Pode auxiliar tanto no tratamento pré quanto no pós-cirúrgico, com a
melhora do quadro álgico e nas AVD´s. Indicaria a laserterapia como auxilio no
tratamento intercalando com outros recursos para pré-cinesiotarapia.
FISIOTERAPEUTA B
Fisioterapeuta e coordenador dos cursos de graduação e pós-graduação
de fisioterapia do Unisalesiano de Lins, sexo masculino.
Eis o seu depoimento de que a fisioterapia tem importância fundamental
na diminuição da dor, na redução do edema residual e na funcionalidade do
antebraço. Pode auxiliar no tratamento traçado, principalmente conservador.
Indicaria a laserterapia juntamente com a cinesioterapia.
34
FISIOTERAPEUTA C
Fisioterapeuta da Santa casa de Misericórdia de Marília, especializado
em ortopedia e traumatologia, sexo masculino.
Eis o seu depoimento de que a fisioterapia é importante para o processo
de reabilitação da patologia, completando o tratamento adequado. Pode
auxiliar no desaparecimento dos sintomas e na reabilitação do pré e póscirúrgico. Indicaria a laserterapia por ser importante para o processo de
cicatrização e antiinflamatório.
3.6
Discussão
A escolha o laser como recurso foi devido a ser uma técnica de fácil
aquisição e manejo, amplamente utilizado com sucesso no tratamento de
disfunções nervosas. Wong et al (1995) utilizou o laser GaAlAs no tratamento d
pacientes com STC. O mesmo recurso foi utilizado por Yu (1993).
A densidade de potencia utilizada 100 mW foi escolhida por ser uma das
melhores janelas para o tratamento de disfunções nervosas, sendo esta
recomendada por diversos autores no tratamento da STC (YU ,1993; Wong et
al 1995; Padua et al 1999; Monteiro Neto, Parizoto, 2006).
A dosimetria utilizada foi baseada nas recomendações para tratamento
de lesões nervosas e biomodulação.Túner e Hodes (2002) recomendam a
janela entre 4 e 6 Joules com a técnica de contato por pontos por apresentar
um número expressivo de sucesso terapêutico neste tipo de tratamento.
Weintraub (1997) preconiza doses próximas de 9J para tratar a STC. Janela
esta utilizada nesta pesquisa.
A técnica de contato utilizado com a laserterapia justifica-se pela
maximização da irradiância ou da densidade de potência, pois para atingirmos
a área alvo dependemos da menor reflexão possível (TÚNER, HODES, 2002)
Kouyoumdjian (2001) relata que existe um predominância nos fatores
idade e sexo, sendo o sexo feminino o de maior incidência, e a idade variando
35
de 40 a 60 anos. Nossos casos em enfoque apresentam idades e sexo dentro
das evidencias encontradas por Kouyoumdjian.
A escolha do local de aplicação foi baseada nos achados de Emenkenka
Chukuka em seus trabalhos apresentados recentemente (MONTEIRO NETO,
2004). Técnica esta já utilizada por Wong et Al (1995).
Weintraub (1997) investigou o uso repetitivo do laser diretamente sobre
o nervo mediano, na tentativa de remissão dos sintomas. Em seu estudo ele
avaliou 30 pacientes apresentando sintomas deste de leve a moderado. O laser
utilizado foi o emissor de GaAlAs, aplicado com técnica de contato por 33
segundos de irradiação no trajeto do nervo mediano. Com a dosimetria de 9J
por ponto. A completa remissão dos sintomas foi encontrada em 77% dos
casos tratados.
Achados semelhantes foram encontrados nesta pesquisa com 80%
apresentaram remissão dos sintomas. Entretanto a técnica descrita por
Weintraub foi utilizada nesta pesquisa.
Roig (1992) tratou 20 pacientes apresentando STC com os lasers de
espectro infravermelho. A dose utilizada foi de 3,6J/cm durante 20 sessões
consecutivas. Apenas 35% dos pacientes apresentaram remissão completa
dos sintomas. Resultados esses, podendo ser atribuído à baixa dose utilizada.
A potencia escolhida nesse trabalho contribui efetivamente para
resultados positivos no tratamento, pois é um dos parâmetros responsáveis por
propiciar uma boa profundidade de absorção da luz.
Yu (1993) encontrou excelentes resultados em pacientes portadores de
STC, utilizando 100mw de potencia e um laser de GaAlAs
Padua (1999) comparou os efeitos de 3 lasers de diodo na STC em 17
pacientes. Parâmetros como sensações dolorosas e remissão dos sintomas
neurofisiológicos foram utilizadas para avaliar as respostas do laser.
Imediatamente após a terapia e até 15 dias de tratamento foram os melhores
resultados encontrados.
Os achados desta pesquisa corroboram os resultados de Pádua quando
os melhores resultados foram entre o primeiro e o sexto dia de tratamento.
Wong et al (1995) observou e tratou pacientes portadores de STC
apresentando sintomas de dor e parestesia em 35 pacientes. Sua área de
tratamento foi à região posterior da cabeça utilizando um laser de 100mw de
36
densidade de potencia (GaAlAs) aplicados com a técnica de contato
diretamente sobre os processos transversos de C5 a T1 do lado do hemicorpo
acometido, foi observado um alivio rápido da dor e movimentações do punho,
mão e dedos. Alivio rápido nos primeiros dias após o tratamento. Resultados
similares ao observado nesta pesquisa utilizando a mesma técnica e janela
dosimetria.
Pode-se observar que com os parâmetros descritos nesta pesquisa os
achados corroboram as pesquisas no tratamento da STC.
3.7
Conclusão sobre a pesquisa
Este trabalho mostrou que o laser de baixa potência obteve resposta
favorável ao tratamento e dosimetrias propostas, onde os pacientes tiveram
melhora do padrão funcional, diminuição da dor e consequentemente retorno
nas atividades de vida diária.
37
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Propõe-se com este trabalho que o laser pode ser utilizado para a
produção do alivio da dor e conseqüente melhora dos demais sintomas.
Sugere-se também associar outros aparelhos como o Microondas para
aumento do metabolismo e relaxamento muscular.
38
CONCLUSÃO
A laserterapia apresenta-se como importante recurso no tratamento de
diversas patologias e o uso no tratamento de STC vem se destacando pois
pode evitar o processo cirúrgico ou minimizar as seqüelas decorrentes da lesão
nervosa. A utilização do laser na região paravertebral cervical vem sendo
estudada e obtendo resultados melhores do que a técnica convencional, pois
os dos cromóforos de mais absorção é a mitocôndria que é numerosa no corpo
celular, nos dentritos, nas terminações sinápticas motoras enquanto que
existem em menor número nos axônios, portanto quando irradiado na região
paravertebral o laser parece ser melhor absorvido.
39
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46
APÊNDICES
47
APÊNDICE A
1
Roteiro de estudo de caso
INTRODUÇÃO
Será realizado um estudo com 8 pacientes de ambos os sexos,
apresentando STC, serão tratados com laserterapia na região paravertebral,
observando melhora no padrão motor e sinais clínicos.
2
RELATO DO TRABALHO REALIZADO REFERENTE AO ASSUNTO
ESTUDADO
2.1
Métodos empregados: Irradiação de laser de baixa potência, utilizando
um aparato laser com as seguintes características: Laser de diodo
GaAsAl de 830 nm , com potencia de 300mW de pico e 80J/cm2 18
pontos por aplicação
2.2
Os 8 pacientes serão submetidos à Irradiação de laser de baixa
potência, durante 10 sessões e os resultados avaliados pelo
questionário de avaliação.
2.3
Depoimentos dos profissionais, (Fisioterapeuta).
3
DISCUSSÃO
Confronto entre teoria e prática utilizada no estudo
4
PARECER
FINAL
SOBRE
O
CASO
E
SUGESTÕES
MANUTENÇÃO OU MODIFICAÇÕES DE PROCEDIMENTOS
SOBRE
48
APÊNDICE B
Roteiro de entrevista para o fisioterapeuta
I DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Sexo:__________________________________
Idade:___________________
Cidade:________________________________
Estado:__________________
Formação:_______________________________________________________
Experiências
Atuais:_________________________________________________
Experiências
Anteriores:______________________________________________
II PERGUNTAS ESPECÍFICAS
1- Qual a importância da fisioterapia na Síndrome do Túnel do Carpo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________
2- Como a fisioterapia pode auxiliar no tratamento da Síndrome do Túnel do
Carpo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________
3- Você indicaria a laserterapia como tratamento fisioterapêutico na Síndrome
do Túnel do Carpo?
49
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________
50
APÊNDICE C
Termo de consentimento livre e esclarecido
O objetivo do estudo é: A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO
TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO. O Sr (a) está sendo
convidado (a) a participar do estudo por ser portador de síndrome do túnel do
carpo. Durante o estudo ser realizada avaliação subjetiva da sua dor. O estudo
não envolve qualquer alteração nos tratamentos que esteja recebendo e as
informações e dados pessoais serão utilizados apenas em reuniões de caráter
científico e serão mantidos em sigilo profissional. Qualquer dúvida em relação
ao estudo será imediatamente esclarecida pelos responsáveis pelo estudo e o
Sr (a) receberá explicações detalhadas sobre os procedimentos e métodos que
serão realizados. O Sr (a) estará livre para retirar seu consentimento e desistir
de participar do estudo, em qualquer momento, sem interferência no
relacionamento que tenha com a instituição.
Eu
___________________________________________________
entendo o que foi descrito acima e dou meu consentimento para ser incluído
neste estudo.
__________________________________
Assinatura do participante
Pesquisador: Carlos Alberto Cardoso Filho
Rua: XV de novembro, 267. Apto 62
Fone: (xx) xxxx xxxx
Fernanda Calixto da Silva
Rua: Floriano Peixoto, 629. Apto 01
Fone: (xx) xxxx xxxx
Orientador: Profª Msc. Luís Ferreira Monteiro Neto
Av. Floriano Peixoto 996
Fone: (xx) xxxx xxxx
Fundos Centro
51
ANEXOS
52
ANEXO A
Avaliação subjetiva da dor
Paciente: ______________Idade: __________ Sexo: (
) feminino (
)Masculino
1) Onde você sente dor?
_______________________________________________________________
2) Quando sua dor começou?
_______________________________________________________________
3) Qual é a duração da sua dor?
_______________________________________________________________
4) Você já sentiu essa dor antes?
_______________________________________________________________
5) Você consegue descrever a dor?
_______________________________________________________________
6) A dor está melhorando ou piorando?
_______________________________________________________________
7) A dor aumenta quando você faz exercícios?
_______________________________________________________________
8) Você sente mais dor após exercício?
_______________________________________________________________
9) Você sente dor à noite?
_______________________________________________________________
Fonte: STARKEY C., Recursos terapêuticos manuais: termoterapia,
eletroterapia, ultra-som, terapias manuais. 2ª ed. Manole, 2001
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