Memorial da América Latina – São Paulo 2011
O controle da doença de Chagas no Brasil
História de sucessos e desafios esperáveis
João Carlos Pinto Dias
Fundação Oswaldo Cruz , FM-UFMG e Academia
Mineira de Medicina
(declara não haver conflitos de interesses)
1
Um contexto fundamental ao longo da história
A América Latina foi o berço da expansão da DCH
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A circulação do parasito foi complexa e ancestral
O índio brasileiro estava à parte, o inca não;
Densidade demográfica baixa, até meados do século XIX
Concentrações e mosaicos passados e atuais
Desmatamentos, migrações e o rancho como fatores de infestação, domiciliação e
dispersão
Dois modelos principais na domiciliação:
– Espécies autóctones: ação antrópica e espaços abertos
– Espécies introduzidas (T.infestans e T. rubrofasciata): carreamento + contiguidade
•
O rancho e sua provisoriedade, como produto:
– De relações de produção
– De escravatura (modelo de construção, quilombos, pobreza)
– De nomadismo, perseguições e problemas de terra
2
Antecedentes epidemiológicos
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Evidencias de focos triat. e humanos: Séculos XVIII e XIX;
Expansão de P.megistus yeT. brasiliensis: finais do sécuo XIX;
Invasão de T.infestans: Século XVIII (Sul); expansão: Séculos XIX-XX
1945 – 1955: prevalências focais até 60% (escolares 40%) /áreas de T. infestans;
1978 - 1980:
–
–
–
–
–
–
–
–
2.400 municípios infestados (taxa ID > 15%);
T.infestans em 710 municipios, com infecção natural > 15%
4,46% população rural infectada (0,3 – 8,8%): > 5 milhões de infectados
Estimada cardiopatia 30% ou mais em adultos (megas até 10%)
Estimada FCI 50% (evolução + 3% a/a)
Mortalidade> 10.000 pacientes/ano
Bancos de sangue controlados < 13,0%
Prevalência em b. sangue + 3,5% (0.1- 17%)
3
Alguns Marcos Históricos (I)
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1908-9: Chagas descobre o agente e a DCH
1911-13: Chagas e Neiva intuem a dimensão continental da DCH
1912-13: xenodiagnóstico, RFC, transmissão congênita e a enzootia
1918: Profilaxia rural: 1a. Lei sobre a habitação rural (Paraná)
1922: descrição da CCC, ECG, primeiros inseticidas
1926: Mazza, Nicolle e Patterson: MEPRA
1933-35: casos agudos na Argentina e sinal de Romaña
1940-44: Foco e posto de Bambui
1947: BCH e CCC (humana e experimental)
1947-8: primeiro inquérito sorológico/eletrocardiográfico
4
Alguns Marcos Históricos (II)
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1949-51: Bancos de sangue (problemas e estratégias)
1950-7: Caracterização da CCC e generalização dos inquéritos;
1954-9: caracterização das formas digestivas;
1954-62: sistematização e expansão do controle vetorial;
1960-70: avanços nos nitrofuranos e benzonidazol
1970: consolidação do controle vetorial em São Paulo
1970-80: amiodarone, inibidores de ECA, marcapassos
!980-90: expansão dos programas de controle: prioridade e vigilância
1991: primeira Iniciativa Intergovernamental (Ti + B sangue)
1997: certificação do Uruguai, logo a do Chile
2002 Certificação de 7 Estados Brasileiroa
2006: certificação do Brasil
5
Ações de controle & câmbios políticos
e demográficos no Brasil
• Programa vetorial:
• Formatado em 1956
• re estruturado 1976
• priorizado 1983
• Vigilância: 5% (1980) > 80% (2001)
• Bancos de sangue: controle 13% (1981) > 75% (1986) > 98%
(2004) > 99,5% (2009);
• Doadores +: 3% (1978) > 0,4% (2009);
• População rural: 75% (1950) > 25% (2000)
• Ranchos: > 700.000 (1978) < 100.000 (1998)
• (em Bambui MG >70% (1948) >> 0 (2010)
6
O vetor:
Principal elemento de transmissão da DCH
7
CARIBE
México
Bolbodera scabrosa
Triatoma rubrofasciata
T. maculata
T obscura
T. flavida
T. brugneri
P.geniculatus???
CENTROAMERICANOS
ANDINOS
Fonte: Silveira, A. C.. Current situation with the
control of vector-borne Chagas’ disease transmission
in the Americas. In: Atlas of Chagas’ disease vectors
in the Americas. 1999.
INCOSUL
8
ÁREA COM RISCO DE TRANSMISSÃO VETORIAL DA
DOENÇA DE CHAGAS. BRASIL*. 1983
Àrea de detecção domiciliar
* Com exceção do Estado de SP
Fonte: SILVEIRA A. C., ; REZENDE, D.F. (1984).
9
Levantamento Triatomínico domiciliar entre 1975 e 1983:
Exemplares capturados por espécie, examinados e positivos para T. cruzi.
GÊNERO E ESPÉCIE
Triatoma sordida
NÚMERO DE EXEMPLARES
CAPTURADOS
EXAMINADOS
POSITIVOS
% POSITIVDADE
189,260
97,595
2,222
2.3
Triatoma infestans
162,136
92,551
8,079
8.7
Panstrongylus megistus
149,248
114,155
3,988
3.5
Triatoma pseudomaculata
125,634
85,950
1,481
1.7
Triatoma brasiliensis
99,845
57,983
3,904
6.7
Rhodnius nasutus
23,375
21,705
32
0.1
Rhodnius neglectus
3,075
625
17
2.7
Panstrongylus lutzi
186
96
4
4.2
Triatoma rubrofasciata
73
70
0
0
Panstrongylus geniculatus
52
37
0
0
Triatoma melanocephala
52
38
2
5.3
Triatoma rubrovaria
44
23
0
0
Panstrongylus diasi
18
18
0
0
Triatoma vitticeps
13
5
0
0
Rhodnius pictipes
7
1
0
0
Rhodnius brethesi
4
4
0
0
Triatoma petrochii
1
1
0
0
753,030
470,857
19,729
4.2
TOTAL
10
Apud AC Silveira et al, 1984
Controle e infestação: estratégia e manutenção.
Apud Schofield 1988
Infestation
Attack phase (mass intervention)
Attack
threshold
Vigilance phase (selective intervention)
Detection
level
Time
11 11
11
Doença de Chagas no Brasil – cenário epidemiológico atual
Área amazônica:
Vetores silvestres – não domiciliados
Transmissão oral.
Área de transição
Área não amazônica:
Eliminação T. infestans
Vetores principalmente peridomiciliares
12
Um Interregno: A Amazônia
Casa rural não infestada mas palco de transmissão oral
Apud Neves Pinto, 2011
13
14
15
Chagas Disease in the Amazonic Region
Epidemiolgical profiles
Barcelos
N. Airão
Macapá
Santarém
Manaus
Belém
São Luis
Acre
Hypoendemic areas
Hotspot
Detected human cases
Domiciliation focii
Apud Junqueira et al 200916
Um possível modelo de transmissão oral na Amazônia Brasileira a partir da
contaminação de suco artesanal de açaí por triatomíneos silvestres advindos
de palmeiras vizinhas
Apud Junqueira et al 2009 17
17
Amazônia: será a grande área endêmica do
futuro ?
•
Retrospecto das últimas décadas:
– Áreas desmatadas: não colonização de vetores nativos nem alóctones;
– Bancos de sangue e morbi-mortalidade: baixos e estáveis
– Casos agudos: diferentes no perfil clinico/epidemiológico
– Inquéritos nacionais: índices muito baixos. Bolsões ?
– Microepidemias: ocorrem aleatoriamente. Padrões
– T cruzi I exclusivo ou predominante: significado ?
18 18
Problema prioritário: o controle do Triatoma infestans.
Levantamento entomológico de base (situação “ inicial”) .
Brasil *. 1975-1983.
DISPERSÃO: 13 estados e 726 municípios
(desconsiderando-se achados isolados e únicos em SC,SE e MA)
* à exceção do estado de São Paulo
Fonte: Silveira AC, Feitosa VR, Borges R. (1984)
19
Doença de Chagas – sequência da luta contra o principal transmissor no Brasil
1999
1989/92
1996
20
Doença de Chagas no Brasil– a vitória sobre o Triatoma infestans
: últimos focos
Resíduos do T.infestans no Brasil. 2003
.
Certificação do Brasil: 2006
Fonte: MS/SVS
21
ÁREA CONHECIDA DE INFESTAÇÃO RESIDUAL.
Triatoma infestans. Brasil. 2007.
Municípios: 2
Localidades: 4
Unidades domiciliares: 7
Exemplares capturados: 142
Municípios: 11
Localidades: 13
Unidades domiciliares: 14
Exemplares capturados: 63
Fonte: SVS/MS
22
Número das principaies espécies de triatomineos
capturadas e percentual de redução. Brasil, 1983 a 2001.
Ano
Espécie
Percentual de Redução
1983
2001
Triatoma infestans
162.163
93
-99,9
Panstrongylus megistus
149.248
2.597
-98,6
Triatoma pseudomaculata
125.634
63.694
-49,3
Triatoma sordida
189.260
32.474
-82,8
99.845
67.972
-31,9
Triatoma brasiliensis
(%)
Fonte: MS/SVS/G.T. Controle de vetores
23
Exemplares de triatomíneos capturados por espécie.
Dados acumulados para o período 2004 a 2008. Brasil.
307.203
350.000
300.000
250.000
135.642
130.902
200.000
150.000
20.418
100.000
10.822
7.184
4.698
3.557
3.457
3.265
508
7.417
50.000
0
T sordida
T.pseudomaculata
T.brasiliensis
P.megistus
P.lutzi
R.neglectus
T.rubrovaria
R.nasutus
T.rubrofasciata
P.geniculatus
T.infestans
Outras
Fonte: SVS/ Ministério da Saúde
24
Evolução epidemiológica da DCH no Brasil entre
1978 e 2004
Parâmetros considerados
1978
2004
Municípios c/ transmissão vetorial
2.800
<100
Municípios com T. infestans
> 700
<10
Incidência anual estimada
________________________
Prevalência estimada
100.000
_________
5.000.000
< 200 (??
__________
2.000.000
Controle vetorial
Incipiente
Em vigilância
+ 8%
>98%
10.000-15000
____________
>7.000
<20
_______________
+ 4.000
45 anos
65 anos
75%
<25%
Controle de bancos de sangue
Incidência anual em b. sangue
_________________________________
Mortalidade Anual específica
Mediana da idade de morte
População rural
25
INICIATIVA DEL CONO SUR
BRASIL: Eliminacion de la Transmision
de la Enfermedad de Chagas, 1982-98.
100
Tasas x 100
26
18,5 !
"
10
4,8
!
2,7
!
! Infestacion domiciliar
" Incidencia (7-14 anos)
1
0,2
"
0,1
0
"
0
80
85
90
95
2000
26
DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS EXAMINADOS E
POSITIVOS PARA INFECÇÃO CHAGÁSICA SEGUNDO FAIXA
ETÁRIA. ESTADO DE SÃO PAULO, 1990 A 1999.
Faixa Etária Nº de examinados Nº de positivos
%
0-5
591
0
0,0
6-9
814
0
0,0
10 - 14
802
4
0,5
15 - 19
569
1
0,2
20 - 29
851
3
0,4
30 - 39
810
12
1,5
40 - 49
639
28
4,4
50 (+)
903
47
5,2
TOTAL
5979
95
1,6
Fonte: LABORATÓRIO DE SOROEPIDEMIOLOGIA/SUCEN
27
27
27
Em 2005 era praticamente nula a prevalência de DCH abaixo dos 5 anos de idade
Inquérito Nacional de Soroprevalência da Infecção Chagásica –
Relatório Preliminar (2005)
Municípios
Número de amostras
Percentual
Programados Trabalhados Estimado Recebidas Examinadas Positivas de positividade
Acre
8
0
993
0
0
0
...
Alagoas
41
41
4.174
3.742
3.742
4
0,11
Amapá
6
456
Amazonas
25
3.857
Bahia
168
166
21.257
15.451
14.823
19
0,13
Ceará
77
73
10.303
10.150
9.839
5
0,05
Distrito Federal
1
1
443
324
323
0
0,00
Espírito Santo
31
2.494
Goiás
88
62
4.958
1.185
1.053
0
0,00
Maranhão
87
13.737
Mato Grosso
50
0
3.057
0
0
0
...
Mato Grosso do Sul
31
28
2.255
771
452
0
0,00
Minas Gerais
341
341
19.331
11.299
11.244
30
0,27
Pará
65
35
8.813
3.897
1.403
0
...
Paraíba
89
89
4.712
3.024
3.024
3
0,10
Paraná
160
8.349
Pernambuco
74
45
11.944
3.436
2.233
0
0,00
Piauí
89
4.874
Rio de Janeiro
37
2.174
Rio Grande do Norte
65
3.156
Rio Grande do Sul
189
188
9.402
4.564
4.319
16
0,37
Rondonia
21
2.142
Roraima
7
5
311
136
0
0
...
Santa Catarina
118
4.777
São Paulo
258
8.308
Sergipe
30
31
2.188
2.733
1.880
0
0,00
Tocantins
55
56
1.738
1.080
1.080
0
0,00
Total
2.211
1.161
160.203
61.792
55.415
77
0,14
Estado
28
Prevalência da infeção chagásica entre doadores de sangue
de Artigas (Uruguai) e Bambuí (MG-Brasil), por ano.
prevalência (%)
25
20
15
10
5
0
1964
Bambuí
Artigas
1974
ANO
1984
1994
29
Correlação entre a prevalência da infeção chagásica e a idade entre doadores de
sangue latino-americanos em anos recentes (Wendel, 1997)
(r= 0,993, p=0,001)
2,5
prevalência (%)
2
1,5
1
0,5
0
22
32
42
IDADES (ANOS)
52
62
30
Soroprevalência da infecção por Trypanosoma cruzi entre gestantes – Departmento
de Artigas – Uruguai
Soroprevalência (%)
30
28,8
25
20
15,6
15
10,3
10
5
3,3
0
1966
1973
1983
1993
Anos
31
Coeficiente de mortalidade específica por doença de
Chagas/100.000 HABS. Brasil, 1980 > 2006.
6
5
5,2
5,4
5
4
4,8
4,9 4,7
4,6 4,4 4,5 4,3
4,1
3,7 3,8 3,8 3,5 3,5
3
3,4 3,4 3,3
3,2
3
2,8 2,8 2,8
2000
2002
2
2,7 2,7 2,7
1
0
80
82
1980
84
86
88
90
92
94
96
98
2004
2006
2006
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
32
33
Mortalidade por Doença de Chagas por Região do
Brasil em 2006
(Fonte: SIM ( datasus.gov.br ) acessado 24/8/2010)
Taxa
mortalidade*
Total de
óbitos
Óbitos por
DCh
% óbitos
DCh/Total
% óbitos/DCh
no País
Brasil
6,1
1.031.691
4.930
0,48
100,00
Norte
6,5
55.872
66
0,12
1,33
Nordeste
6,5
256.139
1.057
0,41
21,44
Sudeste
5,9
493.850
2.519
0,51
51,10
Sul
5,8
163.388
267
0,16
5,42
C. Oeste
5,8
62.442
1.021
1,64
20,71
Região
*: Taxa de óbitos padronizada/1.000 habitantes
34
Hospitalization due to HCD in Brazil, by age groups,
between January 2006 & December 2007. Siurce: datasus.gov.br
(acess: 25/10/2010)
Age groups
0–19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70 & +
TOTAL
No. Hospitalizations
156
138
212
390
534
683
1.116
3.229
( %)
4.83
4.27
6.57
12.09
16.54
21.15
35.56
85.34%
100.00
Observation: for the total 22,668.135 hospitalization, the general
proportion due to HChD (3.229) was 0.014%
35 35
35
DCH: Principais razões para a
redução da incidência no Brasil
• Ações específicas:
–
–
–
–
–
Aumento das ações de controle químico desde os anos 1975
Progressivo aumento da vigilância epidemiológica
Progressiva melhoria de casas rurais
Seleção de doadores nos bancos de sangue, mormente após advento HIV
Redução consequente de doadores e gestantes infectados, nos últimos 30 anos
• Razões contextuais
– Migração rural urbana com redução da densidade demográfica rural
– Progressiva mudança do modelo de produção rural :
– Economia de sobrevivência para larga escala agro industrial
– Desflorestamento extensivo e intensificação de ações antrópicas
36
36
Cinco marcos importantes na moderna
epidemiología da doença de Chagas
humana no Brasil
I. Curto prazo: virtual controle da transmissão vetorial e
transfusional, com manutenção de vigilância epidemiológica;
II. Médio prazo:
a) Redução significativa das princiais formas de transmissão;
b) Progressiva redução da morbi-mortalidade
c) Progressivo deslocamento demográfico de chagásicos para
idades mais elevadas;
d) Superposição de agravos (HIV e crônico-degenerativos).
37
Discussão sobre a morbi-mortalidade
• Inequivocamente os dados indicam regressão;
• Não foi impacto do tratamento específico;
• Pode ter sido impacto de:
– Melhor cobertura e qualidade da atenção médica (assistência e
insumos);
– Idem da seguridade social;
– Urbanização como fator de menor sobrecarga de trabalho;
– Efeito positivo da redução de reinfeções exógenas.
38
Consequências mediatas do controle
Um novo perfil clínico
• Tendências visíveis no Brasil desde os anos 1980:
– Drástica redução de casos agudos e de incidência
– Redução da prevalência abaixo dos 20 anos de idade
– Progressivo decréscimo de quadros clínicos mais graves (CCC e
formas digestivas)
– Consequente redução de mortalidade e hosppitalização
– Aumento da expectativa de vida dos infectados (manejo??)
– Consequente ddeslocamento de formas graves e mortalidade
para grupos etários mais elevados
– Superposição à DCH por outras doenças e agravos (HIV e
desordens crônico degenerativas)
39
Epidemiologia clínica atual no Brasil –
Dimensões genéricas esperáveis (20 anos)
• Ainda eventuais agudos e congênitos, demandando atenção
sobre febris prolongados e RN sugestivos (5-10% ??)
• Pelo menos 50% de crônicos indeterminados a partir de
bancos de sangue e inquéritos/programas;
• Demanda espontânea priorizando até 40% de cardíacos
iniciais;
• Predomínio de casos avançados nos hospitais, com redução
progressiva de intensidade;
• Recordar que até 50% de crônicos digestivos apresentam
cardiopatia chagásica associada.
40
Rotas migratórias desde a América Latina e estimativas do
número de infectados por DCH em regiões não endêmicas
Fonte: Coura JR & Albajar-Viñas Nature 465, S6—S7 (24 June 2010)
41
41
Futuro, perspectivas....
METAS POSSÍVEIS :
Interromper progressivamente a transmissão
Reduzir la morbidade e a mortalidade
DESAFÍOS:
• Manter a vigilância sobre o vetor e a transfusão de sangue.
• Política ambiental e cuidado com áreas naturais
• Manejo adequado da doença de Chagas congênita
• Atenção médica e seguridade social para os já infectados;
• Na Academia e Serviços:
• Pesquisas adicionais e capacitação de Recurso Humano
• Desdobramentos em Educação Formal
• Estímulo continuado ao poder público
42
Horizontes gerais da DCH no Brasil (20 anos)
• Redução e focalização de vetores domiciliados
• Modificações e redução da densidade triatomínico/tripanossômica
em ecótopos naturais (mosaico e concentração)
• Possíveis (mas pouco prováveis) áreas novas de
expansão/domiciliação (Amazônia, fronteiras agrícolas)
• Êxodo rural e remanescência de bolsões de pobreza
• Aumento da população urbana marginal sem infestação pelo vetor
• Consolidação do programa de prevenção transfusional
• Persistência de casos esporádicos de transmissão oral
• Progressiva redução de recursos em pesquisa e controle
43
300
250
200
150
100
50
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: SVS
44
Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual
Casos de DCA segundo UF / Brasil
Período: 2005 a 2010
UF
AC
AM
AP
CE
BA
MA
MT
PA
PI
SC
SP
TO
TOTAL
2005
02
07
24
33
2006
05
08
13
02
01
85
01
03
118
2007
28
19
02
01
109
01
01
161
2008
20
01
05
99
01
05
131
2009
01
03
15
01
236
256
2010
18
10
28
Fonte: SVS/MS
TOTAL Óbitos
01
49
01
59
09
13
02
12
01
02
546
11
03
24
03
03
01
06
727
19
Observação: 92,57% na Amazônia ( 75,10% no Pará)
% LET
2,6
45
Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual
Casos de DCA por tipo de transmissão - Brasil, 2005 a 2010*
Ano
Casos
Oral
%
Vetorial
%
Ignorada
%
2005
2006
2007
2008
2009
2010*
33
118
161
131
256
28
27
107
119
74
165
21
82%
91%
74%
56%
64%
75%
0
3
3
4
6
1
0%
3%
2%
3%
2%
4%
6
8
39
53
85
6
18%
7%
24%
40%
33%
21%
Total
727
513
71%
17
2%
197
27%
*até 30/05/2010
46
Doença de Chagas – desafios
• Manter a interrupção da transmissão vetorial pelo Triatoma infestans e
impedir a domiciliação de outras espécies através de vigilância sustentada
• Buscar, identificar e tratar os portadores crônicos da doença de Chagas com
possibilidades de se beneficiar com o tratamento específico:
• Fomentar pesquisa e desenvolvimento de novas drogas para o tratamento
específico e suportivo, especialmente em ICC e arritmias graves
•ASSEGURAR ATENÇÃO PRECOCE E CONTINUADA AOS INFECTADOS!!!!
• Pesquisa e desenvolvimento de testes rápidos para diagnóstico laboratorial
da doença de Chagas e de teste indicativo de cura
47
Doença de Chagas – desafios
• Estabelecer estratégias de identificação dos pacientes com co-infecção
HIV/Chagas
• Criar
mecanismos de encaminhamento para a assistência, e
acompanhamento dos casos positivos para T. cruzi na triagem sorológica dos
hemocentros e do SUS
• Caracterizar o perfil desejável dos serviços para definir uma rede assistencial
de referência para tratamento dos pacientes com cardiopatia chagásica
48
Doença de Chagas – desafios
• Capacitação de profissionais da atenção básica para tratamento dos
pacientes crônicos com forma indeterminada da doença de Chagas
•Criar mecanismos efetivos de vigilância epidemiológica na Região Amazônica
• Fortalecer a vigilância sanitária na cadeia de extração produção e
comercialização do açaí e outras fontes de sucos na Amazônia
• Aprimoramento e atualização do sistema nacional de epidemiologia.
49
Doença de Chagas – desafios técnicos
• Como prevenir a domiciliação de novas espécies?
• Como manter o domicílio livre de espécies
antropofílicas e vetores que ocupam o peridomicílio?
nativas
• Como realizar o controle de mecanismos excepcionais de
transmissão vetorial?
• Como manter a sustentabilidade das ações de controle na
ausência de transmissão vetorial?
• Como fazer a vigilância (epidemiológica, entomológica e de
reservatórios) na Região Amazônica?
50
Transmissão oral: que fazer ?
• Praticamente imprevisível, mas em geral
•
•
•
dependente de vetor próximo;
Afastamento de ecótopos nativos e proteção
mecânica;
Generalidades no manejo alimentos;
Detecção precoce do caso:
– Diagnóstico em lâminas e hemogramas
– Tratamento específico
• Investigação de contatos e convivas;
• Notificação e estudo da transmissão.
51 51
Sumarizando a SITUAÇÃO ATUAL: RISCOS E
PERSPECTIVAS
 RISCO de transmissão
 Vetorial: improvável, mínimo ou acidental, por espécies nativas e
invasoras. SE PARAR A VIGILÂNCIA VOLTA LENTAMENTE.
 Transfusional: mínimo, por eventuais falhas na triagem de
doadores;
 Congênita: possível, em determinadas áreas, como parece ser no Rio
G do Sul;
 Oral: possível, endêmica na Amazônia e esporádica e “imprevisível”
em outras áreas;
 Outras vias: possíveis mas esporádicas e acidentais;
 RISCO de adoecimento e morte: sim, tendendo à progressiva
redução.
 PERSPECTIVAS (ou “expectativas”)
 completa eliminação de T. infestans, com interrupção “definitiva”
da transmissão vetorial em áreas em que é espécie exclusiva;
 manutenção de baixos níveis de infestação e eliminação de colônias
intradomiciliares de espécies autóctones;
 esgotamento progressivo da transmissão transfusional;
 ocorrência “ inevitável” e decrescente de casos por transmissão
congênita, em áreas localizadas;
 ocorrência em “parte evitável” por via oral e por outras formas de 52
dependentes do ciclo enzoótico de transmissão.
PARA PENSAR
Alguns elementos atuais nos planos sociais e políticos
(Cenário Latino Americano)
• Políticas públicas e sociais ainda frágeis:
– Instabilidade de autoridades, prioridades e financiamento.
– Redução de referências centrais;
• Dificuldades na transição de sistemas verticais para
•
•
horizontais de controle: periferia multiforme
Excelente desempenho nos bancos de sangue
Não inserção da DCH nas leis globais de mercado:
–
–
–
–
Mercado dependente do setor público
Lucro pequeno nos setores de inseticidas e drogas
Anomia e baixo valor da população em risco
Baixíssima prioridade rural (habitação) e educacional
• Progressiva perda de interesse no âmbito científico e
político
53
... Entre nós, a iniciativa de medidas sanitárias justifica-se, sem
duvida, em considerações bem mais elevadas: é o futuro de um grande
povo que se deverá zelar; são deveres de humanidade e patriotismo
que devem actuar no espírito progressista dos homens de estado; é a
vida humana, é progresso material,(Carlos
o aperfeiçoamento
de uma raça
Chagas, agosto de 1911)
que degenera, o obstáculo productivo à grandeza econômica do paiz .
54
...
(Carlos Chagas, 1912)