Agência Nacional de Saúde
Suplementar
Chile, Agosto 2011
Dados do Setor Planos de Saúde
Planos de
Saúde
Consumidores
Número de
Operadoras
Faturamento
em 2010 (R$)
Sinistralidade
(%)
Número de
consultas
(2009)
Número de
Internações
(2009)
Médico
Hospitalares
44,0 Mi
1.065
67,3 Bi
80,6 %
n. a.
n. a.
Exclusivamente
Odontológicos
13,0 Mi
387
1,5 Bi
48,7 %
n. a.
n. a.
Total
57,0 Mi
1.452
68,8 Bi
n. a.
223,0 Milhões
Planos por época de contratação
4,7 Milhões
Planos por tipo de contratação
Regulação Econômico-Financeira
• Autorização de Funcionamento
• Acompanhamento:
 Margem de Solvência;
 Ativos Garantidores
 Provisões
a) Peona
b) Provisões Eventos e Sinistros a liquidar
• Instauração de Regimes Especiais
OPERADORAS: precisam cumprir requisitos sob o aspecto
econômico-financeiro para ingressarem e permanecerem
em atividade no mercado regulado.
Regulação de Preços
• O reajuste dos planos coletivos não é regulado pela ANS;
– Livre negociação entre as partes contratantes define o percentual de reajuste
a ser aplicado anualmente;
– Vedação a aplicação de mais de um reajuste por variação de custos em
intervalo inferior a 12 meses.
• Reajuste de planos individuais regulado
– Média dos reajustes aplicados a planos coletivos empresariais e por adesão
com patrocínio, com 30 vidas ou mais, com cobertura médico-hospitalar com
ou sem obstetrícia
Índice (%)
2008/09
2009/10
2010/11
2011/12
5,48
6,76
6,73
7,69
Embora não regule o reajuste dos planos coletivos seu índice é
essencial para o cálculo do reajuste a ser autorizado para planos
individuais, razão pela qual é obrigatório a comunicação do mesmo.
Rol de Procedimentos
• ANS edita rol de procedimentos mínimos (não comporta
todos os procedimentos existentes, mas contempla
tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde).
• Atualização periódica: 2 em 2 anos;
– Próxima atualização no mês de agosto de 2011, para
vigorar a partir de 01 de janeiro de 2012
Atualmente traz 3082 procedimentos, com previsão de
inclusão de aproximadamente 50 na próxima atualização.
Resolução de Conflitos
• NIP – Notificação de Investigação Preliminar;
• Núcleos da ANS – 12 núcleos espalhados pelo território nacional,
com atuação em todos os Estados da Federação e DF, tendo como
principais atribuições:
– Atendimento aos beneficiários: (Recebimento de consultas e denúncias)
– Mediação de conflitos: (atualmente feita através da NIP e MACRO)
– Receber e instaurar processos administrativos sancionadores
– Principais denúncias apuradas: Negativa de cobertura e Reajustes
(mudança de faixa etária e planos coletivos)
– Principais sanções aplicadas: advertência e multa
As multas são aplicadas para cada infração apurada, contudo, quando se
verifica a ocorrência de infração que impacta em uma coletividade de
beneficiários aplica-se a compatibilização da multa, multiplicando-a de 1 até
20 vezes, de acordo com o número de beneficiários expostos
Judicialização
• Das decisões da Agência Reguladora cabe questionamento ao
Judiciário.
– Ainda é normal no Brasil o encaminhamento de questões
regulatórias ao Poder Judiciário. Alguns dos principais tópicos
judicializados são:
– Implantação dos Regimes Especiais – questionam-se aspectos fáticos,
inexistência do Devido Processo Legal (ausência do contraditório e ampla
defesa em sua instauração);
– Ressarcimento
prescrição
ao
SUS
–
Inconstitucionalidade,
matéria
fática
e
– Rol de Procedimentos – Aplicabilidade imediata das novas coberturas
aos contratos em vigor
– RN 195 – Inclusão de novos beneficiários em contratações coletivas
Satisfação do Usuário
• O Site da ANS (www.ans.gov.br) disponibiliza o índice de
reclamações feitas pelos beneficiários de planos de saúde à
Agência:
Número de reclamações para cada 10.000 beneficiários do universo de
beneficiários analisado, segundo a fórmula:
IR = (R/B) x 10.000
IR – Índice de Reclamações
R – Número de reclamações
B – Número de beneficiários
• Há, ainda, o Índice de Satisfação do Beneficiário, como um
dos eixos do Programa de Qualificação em Saúde
Suplementar
Redução das Assimetrias
• Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
– IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
A ANS divulga anualmente o IDSS das Operadoras de Planos de Saúde do Brasil. Este é
auferido da leitura de indicadores previamente definidos, alocados em 4 eixos e com os seguintes
pesos:
– Atenção à Saúde (50%),
– Estrutura e Operação (10%),
– Econômico-Financeira (30%)
– Satisfação do Beneficiário (10%).
– Proporção de Beneficiários com Desistência no primeiro ano
– Proporção de Permanência dos Beneficiários e
– Sanção Pecuniária em Primeira Instância
– A operadora é avaliada em cada um dos eixos e, conforme os pesos acima
expostos é inserida em uma de cinco faixas existentes, permitindo ao beneficiário
uma avaliação qualitativa das Operadoras de Planos de Saúde.
Faixas: de 0-0,19; de 0,20-0,39; 0,40-0,59; de 0,60-0,79; de 0,80-1
Redução das Assimetrias
• Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores
de Serviços na Saúde Suplementar – Qualiss
Consulta Pública 44 finalizada
– Avaliação quanto a efetividade, eficiência, equidade, acesso, centralidade no
paciente e segurança.
– Permitirá ao beneficiário comparar a qualidade da rede assistencial oferecida pelas
Operadoras de Planos de Saúde
• Portabilidade de carências
– Prevista pela primeira
regulamentados;
vez
em
2009
somente
para
planos
individuais
– Nova norma estende o direito aos planos coletivos por adesão, além de criar a
portabilidade especial
• Acreditação de Operadoras
Consulta pública 36 finalizada
Obrigado.
Bruno Sobral de Carvalho – Diretor