UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
MENINGITES
INTERNATO EM PEDIATRIA – 01/2014
Bárbara Vieira Carneiro
Glenda Maria Gallerani Pacheco
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de junho de 2014
MENINGITES
• Inflamação das meninges que recobrem o cérebro;
• Podem ser causas por:
• Bactérias
• É uma emergência infecciosa
• Vírus
• Fungo
• Mais comum em crianças imunodeprimidas,
• TB
• Não infecciosa
• Asséptica
• p. exemplo: Doenças autoimunes ou neoplasia
maligna.
MENINGITE VIRAL
• 2/3 das infecções do SNC são virais;
• Causas:
• Enterovírus (Coxsackie, ecovírus, etc)
• Causam 75-90% dos casos
• Epstein-Barr,
• Adenovírus e
• Vírus da caxumba.
• A meningite por caxumba hoje é rara, devido a vacina
tríplice viral.
• Geralmente a doença é muito menos severa que as
meningites bacterianas e geram menos sequelas;
• Normalmente os sinais de Kernig e Brudzinski estão ausentes.
MENINGITE VIRAL
OBS: Lembrar que no lactente, o diagnóstico
diferencial com LCR claro é a meningite
sifilítica e adulto jovem é a infecção pelo HIV.
MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA
• Meningoencefalite grave, cujo quadro clínico se
assemelha a meningite bacteriana aguda;
• Associada a distúrbios de comportamento, sinais
neurológicos focais e difusos;
• Causada pelo HSV-1;
• Na dúvida entre meningite bacteriana aguda e
meningoencefalite
herpética,
tratar
ambas
empiricamente até definir a etiologia.
MENINGITE TUBERCULOSA
• É uma dos formas mais graves de TB, com alto potencial de
morbimortalidade;
• A vacina com BCG reduz o risco, mas não impede a doença;
• Quadro clínico:
• Geralmente subagudo.
• Dividido em 3 fases:
• 1. Sintomas inespecíficos (durante 2 a 3 semanas);
• 2. Cefaléia, febre e sinais meníngeos;
• O diagnóstico deve ser feito nessa fase;
• 3. Torpor, coma e crise convulsiva.
MENINGITE BACTERIANA
• Epidemiologia:
• Cerca de 80% dos pacientes em meningite bacteriana tem
menos de 18 anos (dados do MS/DATASUS);
• As crianças <5 anos respondiam pela maioria dos casos, porém
muitos casos infantis tem sido evitados através da vacinação;
• Em países desenvolvidos, como os EUA, a meningite já passou a
ser uma doença de adultos;
• Continua sendo uma infecção grave em crianças, com letalidade
de 5-10%;
• Cerca de 10% dos sobreviventes ficam com sequelas
neurológicas a longo prazo;
• A incidência é maior nos meses de inverno;
• Maior frequência de infeções respiratórias e aglomeração
em ambientes fechados.
MENINGITE BACTERIANA
Período Neonatal
(até 28 dias de
vida)
Streptococo do
grupo B (S.
agalactiae)
E. Coli
Listeria
1 mês até 20 anos
Neisseria
meningitidis
(meningococo)
S. Pneumoniae
H. Influenzae
> 20 anos
S. Pneumoniae
N. meningitidis
OBS:
 Segundo o Harrison, o peumococo é responsável por 50% dos casos de meningite
quando consideradas todas as idades e o agente que determina quadro clínico de
maior gravidade e deixam mais sequelas.
 Já no MS o agente mais comum é o meningococo e o pneumococo o segundo.
MENINGITE BACTERIANA
• Patogenia:
• Geralmente a infeção é precedida pela colonização das VA superiores
pelos germes patogênicos (Meningo e Pneumococo);
• Na criança é incomum a ocorrência de meningite por disseminação
hematogênica ou extensão direta de focos infecciosos;
• O que é mais comum é pela reação imune do hospedeiro frente a
infeção;
• Lise bacteriana estimula a produção de citocinas pelas células de
defesa inflamação e aumento da permeabilidade capilar (altera a
barreira HE) edema cerebral vasogênico.
• Extravasamento de proteínas e leucócitos exsudato bloqueia a
reabsorção liquórica hidrocefalia e edema cerebral comprime
vasos do espaço subaracnoide áreas isquêmicas no
parênquima AVE, convulsões, HIC e coma.
MENINGITE BACTERIANA
• Quadro Clínico:
• Pré-escolar (2 a 6 anos) até adulto:
• Quadro súbito de febre, cefaleia, rigidez de nuca (Tríade);
• Edema cerebral rebaixamento do nível de consciência;
• Aumento da PIC pupilas midriáticas e pouco reativas,
papiledema, paralisia do VIº par, postura de descerebração,
reflexo de Cushing. Náusea, vômitos e fotofobia;
• Irritação do córtex convulsão;
• SIADH;
• Resposta inflamatória sistêmica  Rash;
• Meningococcemia
MENINGITE BACTERIANA
• Quadro Clínico:
• Neonatos (até 28 dias) e lactentes (29 dias até 2 anos):
• Geralmente não apresentam sinais de irritação
meníngea;
• Outros sinais e sintomas permitem a suspeita
diagnóstica, como: febre, irritabilidade ou agitação,
choro persistente e recusa alimentar, acompanhada ou
não de vômitos, convulsões e abaulamento de
fontanela;
• Ou seja, como o QC é inespecífico Deve ser feita a
punção lombar, em casos de sepse, nessa faixa etária.
• DD: ITU.
MENINGITE BACTERIANA
• Meningite meningocócica:
• Das 3 principais causas de meningite, essa tem riscos mais
baixos de sequelas neurológicas;
• O problema é quando ocorre a sepse pelo meningococo
(Meningococcemia) que tem um pior prognóstico;
• A septicemia é acompanhada por uma erupção cutânea
purpúrica que pode começar em qualquer lugar do corpo e
depois se disseminar;
• As lesões características não desaparecem a digitopressão,
são irregulares em tamanho e forma e apresentam um
centro necrótico.
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA
Meningite Bacteriana
• Exame Físico:
• Petéquias e púrpuras;
• Sinais de irritação meníngea:
• Kernig e de Brudzinski.
Meningite Bacteriana
• Sinal de Kernig:
MENINGITE BACTERIANA
• Sinal de Brudzinski:
DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico clínico de meningite deve ser seguido por
comprovação laboratorial;
• Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por
punção lombar (PL);
• A PL deverá ser realizada imediatamente, exceto quando
houverem contraindicações ou necessidade de exame
prévio de neuroimagem;
• Nos casos em que a PL não puder ser realizada
imediatamente, a coleta de hemoculturas e o início da
antibioticoterapia empírica não devem ser postergados.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
DIAGNÓSTICO
• Em alguns casos, a PL deve ser precedida por um exame de
neuroimagem (TC ou RNM);
• Excluir a presença de massa oculta no parênquima cerebral
(abscesso, edema disseminado), e evitar o risco de herniação
decorrente do procedimento;
• Casos em que se faz necessário exame de neuroimagem pré PL:
• Pacientes imunocomprometidos;
• História de TCE recente;
• Alteração do nível de consciência;
• Papiledema na fundoscopia;
• Déficit neurológico focal.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
DIAGNÓSTICO
• Caso o exame não demonstre lesão expansiva cerebral, a
PL deve ser realizada normalmente.
Fig. 1 - Impregnação leve e difusa da leptomeninge, associada a hipodensidade da substância branca principalmente nas regiões
frontais e de fronteira arterial. Observa-se também intumescimento cerebral, com apagamento dos sulcos e diminuição do volume
dos ventrículos. A impregnação meníngea é devida a processo inflamatório agudo (meningite bacteriana).
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
DIAGNÓSTICO
• Contraindicações absolutas à PL:
• Hipertensão intracraniana grave
• Anisocoria ou síndrome de Cushing
• Insuficiência respiratória aguda
• Discrasia sanguínea
• Piodermite no sítio de punção
• Nestes pacientes, deve-se iniciar antibiótico empírico.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
DIAGNÓSTICO
• Hemoculturas são positivas em:
• 80% das meningites por Haemophilus;
• 50% das meningites por pneumococo;
• 30-40% das meningites por meningococo;
• Meningococcemia: hemoculturas costumam ser
positivas; biópsia de lesões petequiais.
• Culturas de material das VAS não são úteis;
• Hemograma e bioquímica básica são importantes, e
podem auxiliar no diagnóstico etiológico.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
DIAGNÓSTICO
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
DIAGNÓSTICO
• Punção lombar
• Paciente em decúbito lateral, fletido;
• L3-L4 ou L4-L5;
• 8 a 15 ml de LCR.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
DIAGNÓSTICO
ESTUDO DO LÍQUOR
• Pressão de abertura:
• Medida em decúbito lateral;
• > 18 a 20 cmH2O;
• Pequena diferença entre as pressões inicial e final;
• Aspecto:
• Normal: límpido e incolor (água de rocha);
• Turvo: elementos figurados;
• Purulento: neutrófilos degenerados;
• Xantocrômico: acidente de punção, icterícia, HSA.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
DIAGNÓSTICO
ESTUDO DO LÍQUOR
• Contagem celular:
• Normal: até 30 células/mm3 (RN) e 4-5 células/mm3 (crianças
maiores e adultos);
• Meningite bacteriana: geralmente > 500 células/mm3 , com
predomínio de PMN ou neutrófilos;
• Meningite viral, tuberculosa, por fungos e sifilítica: geralmente <
500 células/mm3 , com predomínio de LMN;
• Meningites virais agudas, nas primeiras 12-24 horas, pode haver
aumento de neutrófilos;
• Presença de eosinófilos: deve-se pensar na possibilidade de
neurocisticercose.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
DIAGNÓSTICO
ESTUDO DO LÍQUOR
• Bioquímica:
• Glicose, proteínas, cloretos, ureia, etc;
• Glicose: > 2/3 da glicemia;
• Meningites bacterianas: hipoglicorraquia, < 40 mg/dl
ou por uma relação glicose LCR/glicose soro < 0,4;
• Proteínas: até 30 mg/dl;
• Variações de acordo com a idade e local da punção;
• Meningites bacterianas: > 45 mg/dl;
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
DIAGNÓSTICO
ESTUDO DO LÍQUOR
• Aglutinação pelo látex: pesquisa de antígenos
bacterianos;
• Aglutinação pelo látex ou contraimunoeletroforese;
• Baixa sensibilidade;
• Teste do Limulus: detecção da endotoxina de gramnegativos; sensibilidade próxima de 100%; especificidade
de 82 a 100%;
• PCR: em estudo, ainda inacessível na maior parte dos
hospitais; mais difundido para as meningites virais.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
DIAGNÓSTICO
ESTUDO DO LÍQUOR:
Exame microbiológico:
• Bacterioscopia (coloração por Gram): demonstra a etiologia
em 60-80% dos pacientes;
• Análise da morfologia das bactérias no gram;
• Cultura:
• Positiva em 80-90% dos casos;
• Placas de ágar-sangue, ágar-chocolate ou outros meios
de cultura especiais;
• Confirma o patógeno e pode direcionar uma alteração
na antibioticoterapia.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
DIAGNÓSTICO
ANÁLISE DO LCR
NORMAL
MENINGITE
BACTERIANA
MENINGITE
VIRAL
MENINGITE
TUBERCULOSA
CELULARIDADE
PMN
LMN
0A4
0
100%
> 500
> 66-70%
< 34%
< 500
< 34%
> 66%
< 500
< 34%
> 66%
PROTEÍNAS
40
> 40
20-80
> 100
GLICOSE
> 40
< 40
NORMAL
< 40
BACTERIOSCOPIA
NEGATIVA
POSITIVA
NEGATIVA
NEGATIVA OU
POSITIVA
CULTURA
NEGATIVA
POSITIVA
NEGATIVA
NEGATIVA OU
POSITIVA
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
TRATAMENTO
• O início da terapia não deve ser postergado;
• Cobertura para pneumococo: cefalosporina de
3ª geração + vancomicina*;
PNEUMOCOCO SENSÍVEL A PENICILINA
PENICILINA CRISTALINA
PNEUMOCOCO COM RESISTÊNCIA
INTERMEDIÁRIA À PENICILINA
CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA
PNEUMOCOCO COM ALTA RESISTÊNCIA
À PENICILINA
CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA +
VANCOMICINA
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
TRATAMENTO
FAIXA ETÁRIA
0 A 1 MÊS
ESQUEMA EMPÍRICO
CEFOTAXIMA + AMPICILINA
1 A 3 MESES
CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA +
AMPICILINA
> 3 MESES A 55 ANOS
CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA +
VANCOMICINA*
ADULTOS > 55 ANOS
ALCOÓLATRAS
DEBILITADOS
TRANSPLANTADOS
GESTANTES
PACIENTES COM CÂNCER
CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA +
VANCOMICINA* + AMPICILINA
MENINGITE NOSOCOMIAL
PÓS-TCE*
PÓS-NEUROCIRURGIA*
NEUTROPÊNICOS
DEFIC. IMUNIDADE CELULAR
CEFTAZIDIMA + VANCOMICINA* +
AMPICILINA
PÓS-PUNÇÃO LOMBAR
CEFTAZIDIMA + OXACILINA
TRATAMENTO
• A terapia antibiótica é sempre IV por um
período de 7-21 dias, a depender da etiologia
e evolução clínica;
• Alteração do esquema empírico de acordo
com resultado de exames, posteriormente
(cultura, látex, Gram);
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
TRATAMENTO
OUTRAS MEDIDAS:
• Isolamento respiratório: meningococo ou hemófilo, por
24 horas após ATB;
• Glicocorticóides: prevenir sequelas na MBA por
pneumococo e hemófilo;
• 20 minutos antes da 1ª dose de ATB;
• Dexametasona 0,15 mg/Kg de 6/6 horas, por 2 dias;
• Pneumococo de alta resistência – associar rifampicina.
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
TRATAMENTO
OUTRAS MEDIDAS:
• Hipotensão: mais comum na MBA por meningococo;
• Evitar soluções hipotônicas – edema cerebral;
• Choque refratário – usar aminas vasoativas;
• Convulsão:
• Diazepam para o controle das crises;
• Fenitoína ou fenobarbital para a prevenção de novas
crises.
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
TRATAMENTO
• Meningite viral:
• Medidas de suporte;
• Em casos graves de meningite por HSV, VZV ou EBV alguns
autores recomendam o Aciclovir;
• Meningite tuberculosa:
• Deve ser iniciado empiricamente, quando o LCR mostrar
características sugestivas de meningite por TB.
• É feito utilizando-se RIP (2 meses) + RI (7 meses).
• Glicocorticóide deve ser usado por 4-8 semanas, para
diminuir o risco de sequela a longo prazo e piora clínica
nos 2 primeiros dias de tratamento.
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
COMPLICAÇÕES E SEQUELAS
• Complicações neurológicas:
• Mais comuns em crianças pequenas;
• Gram-negativos intestinais; pneumococo; Haemophilus
influenzae; meningococo;
• Comprometimento dos pares cranianos (II, III, VI, VII e VIII);
• Déficit auditivo é a sequela mais comum da meningite na
infância (20% dos casos) – meningococo (leves) e
hemófilos (graves);
• Coleção subdural – lactentes.
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
COMPLICAÇÕES E SEQUELAS
• Choque e CIVD (Síndrome de Waterhouse – Frederichsen);
• Meningococo;
• Lesões cutâneas purpúricas – necrose – amputação de
extremidades;
• MENINGITE SEM MENIGOCOCCEMIA – 55%
• MENINGITE + MENINGOCOCCEMIA – 30%
• MENINGOCOCCEMIA SEM MENINGITE – 15%
1. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
PIOR
PROGNÓSTICO
PREVENÇÃO
Profilaxia
• Meningite meningocócica:
• Contactantes íntimos do paciente;
RIFAMPICINA
• Outras crianças da creche, escola, orfanato;
CRIANÇAS: 10 MG/KG, 12/12 HORAS, POR 2 DIAS
• Familiares;
ADULTOS: 600 MG, 12/12 HORAS, POR 2 DIAS
• Profissionais de saúde que tenham feito intubação ou
* aspiração
CEFTRIAXONA,
250aéreas;
MG IM, DU, EM MULHERES GRÁVIDAS
de vias
• Paciente, no momento da alta (exceto se tratamento com
ceftriaxona /cefotaxima);
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
PREVENÇÃO
Profilaxia
• Meningite por Hemófilo tipo B:
• Contactantes familiares e instituições, se:
RIFAMPICINA
• Criança suscetível (< 5 anos e não vacinada);
CRIANÇAS: 20 MG/KG, 1X/DIA, POR 4 DIAS
• Indivíduo
imunocomprometido;
ADULTOS:
600 MG, 1X/DIA, POR 4 DIAS
• Paciente;
• Para os demais patógenos não há profilaxia.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.
PREVENÇÃO
VACINAÇÃO
• Antimeningocócica C:
• < 1 ano: 2 doses (3 e 5 meses) + 1 reforço (15 meses);
• Antihemófilo tipo B:
• < 1 ano: 3 doses (2º, 4º e 6º meses de vida – “penta”);
• 1 a 5 anos: dose única;
• 5 a 19 anos: anemia falciforme, asplenia, doença
imunossupressora, neoplasia;
• Antipneumocócica 10:
• < 1 ano: 3 doses (2º, 4º e 6º meses de vida) + 1 reforço (12
meses).
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
PREVENÇÃO
• VACINAÇÃO
• Antipneumocócica 23: dose única
• Idosos (> 65 anos);
• Elevado risco de infecção pneumocócica ou suas
complicações:
alcoólatras,
cirróticos,
doenças
pulmonares crônicas, fístulas liquóricas, etc;
• Pacientes imunocomprometidos com elevado risco de
infecção pneumocócica: esplenectomizados, mieloma
múltiplo, linfoma, síndrome nefrótica, etc;
• Transplantados de órgãos com imunossupressão;
• HIV positivos.
1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo,
SP: Atheneu, 2008.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• LISSAUER, T.; CLAYDEN, G. Manual ilustrado de Pediatria.
3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
• BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de
Pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
• Ministério da saúde. Doenças infecciosas e parasitárias:
guia de bolso. 8. ed Brasília. 2010.
• FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros
Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia
pediátrica. 3. ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2008.
• FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio
de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.