Ensaio do Early Goal-directed Resuscitation (Terapia
Precoce direcionada a Objetivos) para o Choque Séptico
Trial of Early Goal-directed Resuscitation for Septic-Shock
Paul R. Mouncey, M.Sc., Tiffany M. Osborn, M.D., G. Sarah Power, M.Sc et al
N Engl J Med 2015;372:1301-11
Clube de Revista
Apresentação:Letícia Magalhães Costa
Coordenação: Alexandre Serafim
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica/HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de julho de 2015
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A incidência estimada de sepse severa e
choque séptico em adultos é de 56-91 por
100000/ano1.
Os pacientes afetados tem altos níveis de
morte, complicações e utilização de recursos2.
“Campanha Sobrevivendo a Sepse” (2002)
promove reconhecimento precoce, uso
adequado de antibiótico (ATB), ressuscitação
com fluidos e drogas vasoativas6-8.
Baseada em um estudo de 2001, de único
Centro, que indicou que terapia precoce (6 hs)
e direcionada a objetivos (early, goal-directed
therapy – EGDT) diminuiu mortalidade e tempo
de hospitalização (estudo de Rivers et al)9.
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Objetivo da EGDT: otimizar transporte de oxigênio aos
tecidos usando monitorização pré-especificada (PVC,
PAM, SatO2 venosa central) para guiar a entrega de
fluidos, drogas e transfusões.
Uso da EGDT tem sido limitada pois apresenta seus
riscos e demanda recursos10-11.
Ensaios multicêntricos da EGDT já foram feitos
nos EUA (ProCESS)12 e na Austrália (ARISE)13.
Não mostraram benefício da EGDT.
ProMISe
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Protocolised Management in Sepsis (ProMiSe)
(Inglaterra)
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ProCESS: mortalidade aos 60 dias foi de 18,9%
Risco relativo de 0.94
(95% de intervalo de confiança [IC], 0.77 to 1.15)
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ARISE: mortalidade aos 90 dias foi de 18,8%
Risco relativo DE 0.98 (95% IC,
0.80 to 1.21)
Nenhum conseguiu excluir o potencial de 20% de redução
relativa na mortalidade aos 90 dias.
Objetivo do PROMISE: testar se EGDT é superior em termos clínicos e
custo-benefício quando comparada ao tratamento usual na redução de
20% na mortalidade aos 90 dias
Métodos
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Ensaio multicêntrico,controlado e
randomizado. Ocorreu em hospitais do Sistema
Nacional de Saúde da Inglaterra.
>18 anos, 6 horas na Emergência com infecção
suposta ou confirmada.
2 ou mais critérios de SIRS e PAS<90 mmHg,
PAM <65 mmHg ou hiperlactatemia (> 4
mmol/L).
Randomização
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2 horas após cumprir critérios de inclusão
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Termo de consentimento
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Relação 1:1 por central telefônica de
randomização em “blocos de permuta” de 4, 6 e
8.
Antimicrobianos: início antes da randomização.
Intervenções do estudo
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Tratamento usual: continuavam
recebendo monitorização, investigação e
tratamento determinados pelos médicos
Grupo EGDT: protocolo de ressuscitação
Cateter venoso central para medir PVC na
1º hora.
Dados coletados retrospectivamente no
grupo usual e prospectivamente no grupo
EGDT(Figura a seguir com o algoritmo da
EGDT)
Early goal-directed therapy resuscitation algorithm
Desfechos
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Desfecho primário: mortalidade
aos 90 dias
Desfechos secundários: Score
on the Sequencial Organ Failure
18
Assessment (SOFA )com 6 e 72
horas, tempo livre de ventilação
mecânica e tempo de internação
em UTI; qualidade de vida após
alta (1 ano)
Análise Estatística
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Foram necessários 1260 pacientes para um poder de
80% em detectar a redução relativa de 20% na
mortalidade no grupo EGDT, assumindo perda de 6%.
Variáveis contínuas foram relatadas como média e
desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil.
Variáveis categóricas foram relatadas como
proporções.
Para comparar diferenças no desfecho primário foi
usado o teste exato de Fisher e odds ratio ajustada.
Para a análise: software Stata/SE. Versão 13,0
Resultados
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Pacientes envolvidos: 1260 (630 em cada grupo).Figuras 1ª e
1b
Características do pacientes: Tabela 1
Fluidos: mesma quantidade antes da randomização. Maior
quantidade na EGDT. Mais cristalóide em ambos grupos.
Tabela 2
Transfusão de hemácias: mais pacientes na EGDT e mais
quantidade no grupo usual.
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Plaquetas e plasma: mais volume na EGDT.
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Vasopressores e dobutamina: uso mais frequente na EGDT.
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Sítios de infecção: mais comum foi o pulmão
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PVC, PAM, PAS e Hb após 6 horas: similares nos 2 grupos.
Fig 1a
Fig 1b
Resultados
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Entre 6 e 72 horas:
Número de pacientes que recebeu fluidos
foi similar, mas grupo usual teve maior
volume. Concentrado de hemácias, mais
pacientes na EGDT, maior volume no
usual.
Vasopressores e dobutamina: mais no
grupo EGDT.
Desfechos
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Mortalidade em 90 dias foi similar nos dois grupos.Tabela 3
-29,5% no EGDT e 29,2% no grupo usual
Após ajuste para as características básicas, a odds
ratio foi 0.95 (95% CI, 0.74 to 1.24; P=0.73)
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SOFA com 6 horas, suporte cardiovascular e tempo de UTI:
maiores na EGDT
Duração de sobebivência foi semlhante entre ambos os grupos
(hazard ratio ajustada: 0.94, 95% CI, 0.79 to 1.11; P=0.46).
Figura 2 (Curva de Kaplan-Meier).
Qualidade de vida similar
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Custos: mais altos na EGDT. A probabilidade da EGDT ser
custo-efetivo foi menor que 20%
Para melhor entendimento da Curva de Kaplan-Meier e o significado da hazard ratio
(tem interpretação semelhante a odds ratio: se contiver a unidade no intervalo de confiança
não é significativo))
Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
Discussão
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Não houve diferença significativa na mortalidade nos pacientes
>18 anos recebendo a abordagem EGDT e a usual no
Departamento de Emergência na Inglaterra.
Tratamento intensivo foi maior no grupo que recebeu a EGDT.
Desfechos secundários e qualidade de vida foram similares
entre os grupos similares.
A Qualidade de vida foi fator não estudado nos ensaios
anteriores.
EGDT teve custos mais altos.
Limitações: não pôde ser duplo-cego, recrutamento de
pacientes menor nos finais-de-semana (apenas 1/3 dos
pacientes elegíveis foram recrutados).
Discussão
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Diferente do estudo de Rivers et al (2001)9, o presente
estudo não demonstrou significante diminuição da
mortalidade
Tratamento inicial de sepse (usual) mudou nos últimos
15 anos.
Pacientes envolvidos no presente estudo foram menos
graves.
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TODOS receberam antibióticos antes da randomização.
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Menos volume e mais drogas vasoativas.
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Mortalidade menor que a esperada: estes dados podem
ser aplicáveis em cenários com maiores mortalidade.
Discussão
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Aderência e desfechos foram similares aos do ProCESS12 e do
ARISE13.
A mortalidade do presente estudo (aos 90 dias) foi menor do
que a do ProCESS12 e maior do a do ARISE13.
Neste presente estudo houve mais pacientes com hipotensão
refratária e hiperlactatemia do que nos dois estudos
anteriormente citados12,13.
(estes fatores associam-se com o dobro da mortalidade hospitalar
dados nacionais)
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Conclusão: 3 ensaios multicêntricos mostrando que EGDT tem
resultados similares ao tratamento usual (que evoluiu muito
desde o estudo de Rivers et al9).
Nota do Editor do site, Dr.
Paulo R. Margotto
(Intensivista Neonatal)
• Consultem também! Aqui e
Agora!
• Ensaios ProCESS e ARISE!
UTI PEDIÁTRICA: Ensaio randomizado do Cuidado baseado no
Protocolo para o choque séptico precoce
Autor(es): The ProCESS Investigators.Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do
HRAS/HMIB sob Coordenação do Dr. Alexandre Serafim
Ressuscitação hemodinâmica precoce (early goal-directed therapyEGDT) para pacientes com choque séptico inicial.
Autor(es): The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group
UTI PEDIÁTRICA: Ensaio randomizado do Cuidado baseado no
Protocolo para o choque séptico precoce
Autor(es): The ProCESS Investigators.Artigo Apresentado na UTI
Pediátrica do HRAS/HMIB pelo Dr. Joaquim Bezera sob Coordenação do
Dr. Alexandre Serafim
• Especificamente, testou-se se a ressuscitação baseada em
protocolo foi superior ao tratamento habitual e se um
protocolo com monitorização hemodinâmica central, para
orientar o uso de fluidos, vasopressores, transfusões de
sangue e dobutamina, foi superior a um protocolo simples,
que não incluem estes elementos.
• Estudo multicêntrico e randomizado - Protocolized
Care for Early Septic Shock (ProCESS) - em 31
hospitais nos Estados Unidos.
Em resumo, não há nenhuma vantagem
significativa , no que diz respeito à
mortalidade ou morbidade , da
ressuscitação baseada em protocolos
sobre cuidados usuais que foi fornecido de
acordo com o julgamento do médico
assistente. Não encontrou-se nenhum
benefício significativo para o uso de cateter
venoso central e monitorização
hemodinâmica central em todos os
pacientes .
Ressuscitação hemodinâmica precoce (early goal-directed
therapy-EGDT) para pacientes com choque séptico inicial.
Autor(es): The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group
• Ensaio multicêntrico Australasian
Resuscitation in Sepsis Evaluation
(ARISE)*, um estudo para testar a
hipótese que o EGDT, em comparação
com os cuidados habituais, reduziria 90
dias de todas as causas de mortalidade
entre pacientes que chegam à
emergência com choque séptico inicial
em vários centros de saúde
Em conclusão, os resultados deste
estudo demonstram que EGDT, em
comparação com a reanimação usual,
não diminuiu a mortalidade entre
pacientes no setor de emergência
com choque séptico inicial.
Os resultados sugerem que a
importância de incorporar EGDT em
diretrizes internacionais como um
padrão de atendimento é
questionável.
• Comentário pós-publicação:
Ryan Radecki
• "Levanta-te e se liberta das algemas do EGDT"
O som que você ouve é um suspiro de alívio dos médicos da
Emergência e intensivistas sobre os resultados do
Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE).
Como sugerido pelo ensaio ProCESS e como muitos já
suspeitavam o tempo todo, parecia que a intervenção crítica
do Goal-Directed Therapy (EGDT) precoce foi o início - e
menos o monitoramento da SCO2 e gestão ativa de
parâmetros fisiológicos utilizando dobutamina e transfusão de
sangue. Agora, temos um segundo estudo, além do
ProCESS, apoiando as mesmas conclusões gerais.
“Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock”
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404380
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Labels: Quality, Sepsis
ARISE envolveu pacientes com sepse confirmada ou suspeita, e ou
hipotensão refratária a flúido cristalóide ou um nível de lactato de 4,0 mmol / L ou
mais; 31 centros distribuídos aleatoriamente, 1.600 pacientes submetidos ou ao
EGDT ou aos "cuidados habituais", que implicava a prática clínica local de rotina,
com exceção de medição de ScvO2 que era proibido. EGDT, no entanto, foi
fornecido por equipes especialmente coordenados para garantir que todos os
pacientes recebecem a intervenção. O desfecho primário foi morte por qualquer
causa em 90 dias, poder para detectar uma redução do risco absoluto de 7,6%. As
características basais entre os dois grupos foram bastante semelhantes, alguns
pacientes desistiram em cada braço, e, por fim, não houve diferença no desfecho
primário (não importa qual seja) 18,6% vs. 18,8% Na verdade, de todos os
resultados medidos, apenas dois diferiam em forma estatisticamente significativa:
a coorte EGDT deixou o Departamento de Emergência 30 minutos mais
rapidamente, e a coorte EGDT recebeu maior apoio vasopressor - atribuível
exclusivamente ao uso de dobutamina em 15,4% dos pacientes em relação 2.6 .%
no braço cos “cuidados habituais”. Como esperado, a utilização de recursos
exclusivos para EGDT, é claro, era diferente - mais e diferentes tipos de cateteres
venosos centrais, cateteres mais arteriais, e uso mais frequente de produtos do
sangue. E, como estamos vendo - tudo isso é desnecessário. Tal como aconteceu
no estudo ProCESS ", “os cuidados habituais” tornou-se EGDT, com exceção
desses elementos. Ambos os grupos receberam substancial ressuscitação
precoce com cristalóide, cobertura antibiótica precoce for o caso e deixaram o
Departamento de Emergência para um cuidado fundamental muito rapidamente.
EGDT recebe crédito para fazer-nos conscientes de que o impacto da
identificação e intervenção precoce pode ter sobre a mortalidade. No entanto, é
hora de deixar o EGDT para trás e identificar novos alvos de reanimação e
estratégias sensatas para alcançá-los.
OBRIGADO!