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Gestão da Saúde Pública – Noções Básicas de Saúde
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Gestão da Saúde Pública – Noções Básicas de Saúde
NOÇÕES BÁSICAS DE SAÚDE
GUIA DE ESTUDO 2
PROFESSOR (A): COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
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Gestão da Saúde Pública – Noções Básicas de Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .................................................................................................
01
1 SAÚDE NO BRASIL: evolução e conceitos ...............................................
03
1.1 Evolução histórica da saúde pública no Brasil e a reforma sanitária ..........
08
1.2 Do nascimento até a Constituição de 1988 ................................................
10
2 CONCEITOS QUE PERMEIAM O CAMPO DA SAÚDE ...............................
21
REFERÊNCIAS CONSULTADAS E UTILIZADAS ..........................................
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Gestão da Saúde Pública – Gestão Pública, de Pessoas e do Conhecimento
INTRODUÇÃO
Sejam bem vindos ao curso de especialização em Gestão de Saúde Pública
que tem como objetivo geral oferecer a atualização de conhecimentos teóricos que
levem os profissionais a atuarem multidisciplinarmente dentro das diretrizes do
Sistema Único de Saúde, visando a melhoria da qualidade de atendimento, de
saúde e de vida da população, além de levá-los a refletirem sobre a atual situação
da saúde pública contribuindo com formulação de novas estratégias viáveis para a
solução dos problemas relacionados à área.
O conteúdo do curso está distribuído em quatro apostilas:
Apostila 1 - Noções básicas de Saúde que apresenta a evolução da mesma
no Brasil (os primórdios, a reforma sanitária, a descentralização e municipalização
dos serviços de saúde), alguns conceitos básicos como educação e promoção;
sistemas de vigilância e indicadores de saúde.
Apostila 2 - Sistema Único de Saúde relaciona os conceitos, princípios de
funcionamento e os níveis de atenção da saúde pública no Brasil.
Apostila 3 - Legislação, políticas públicas e programas de saúde.
Apostila 4 - Noções de gestão pública, de pessoas e do conhecimento, a qual
é de suma importância para o curso, uma vez que o gestor precisa adquirir noções
básicas e refletir sobre os limites e possibilidades de gestão pública, de pessoas e
do conhecimento.
Esclarecemos dois pontos importantes.
Primeiro: este trabalho não é original, trata-se de uma reunião de materiais e
pensamentos de autores diversos que acreditamos, fornecem o essencial para o
curso em epígrafe.
Segundo: embora a apostila de Metodologia Científica e as Orientações de
Trabalhos de Conclusão de Curso tenham explicado que, embora haja
controvérsias, trabalhos científicos devem ser redigidos preferencialmente em
linguagem impessoal, justificamos que nossa intenção é dialogar com o aluno,
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portanto abrimos mão dessa regra e optamos por uma linguagem, digamos,
informal, tentando nos aproximar e nos fazermos entender mais claramente.
Questionamentos e dúvidas podem surgir ao longo desse caminho, e muito
embora tenhamos como missão abrir os horizontes, levá-los a se tornarem
especialistas na questão, pedimos desculpas por essas lacunas que possam surgir,
no entanto, deixamos ao final da apostila uma lista de referências bibliográficas
consultadas e utilizadas onde poderão pesquisar mais profundamente algum tema
que tenha chamado atenção ou a desejar.
Boa leitura e bons estudos a todos.
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1 SAÚDE NO BRASIL: EVOLUÇÃO E CONCEITOS
Os desafios impostos pela saúde pública em um país de dimensões
continentais como o Brasil requer além de organização dos sistemas de saúde, os
quais devem se adaptar a um mercado que vem se tornando competitivo e que
também passa por transformações em que a noção de cidadania vem se ampliando
cotidianamente, um tipo de gerente de saúde adequado para essa nova realidade.
Esse novo profissional deve dominar uma gama de conhecimentos e
habilidades das áreas de saúde e de administração, assim como ter uma visão geral
do contexto em que elas estão inseridas e um forte compromisso social (MALIK,
1998).
Pestana (2009) ressalta que uma das questões essenciais para a saúde
pública é capacitar pessoas e nivelar o conhecimento tendo como objetivo a
formação de novos gestores eficientes e eficazes para enfrentar os desafios
logísticos, tais como a atenção primária em cada bairro e vila.
O mesmo autor ressalta que a questão do cuidado com a saúde passa
necessariamente pela interação entre as pessoas e essa formação é fundamental
para que se alcance excelência nos serviços oferecidos.
Enfim, para que um programa tenha sucesso, necessário se faz a presença
dos gestores de saúde.
No caso do Sistema Único de Saúde (SUS) vigente no Brasil, as funções
gestores podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de
gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde, sendo
elas: coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento,
controle, avaliação e auditoria (SOUZA, 2002 apud BRASIL, 2003, p.39).
No âmbito municipal, o Secretário Municipal de Saúde é o gestor da saúde
que precisa desenvolver habilidades e competências para que sua gestão seja
eficaz e eficiente, atingindo os objetivos de levar saúde e qualidade de vida à
população.
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O seu leque de funções é amplo e variado, cabendo expor aqui aquelas que
vão ao encontro com os objetivos dessa análise, ou seja, que mostram a sua
responsabilidade para consecução das ações de triagem neonatal.
Segundo o Manual do Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASS (BRASIL, 2003, p. 45) tem-se:

Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e
gerir e executar os serviços públicos de saúde;

Participar
do
planejamento,
programação
e
organização
da
rede
regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde, em articulação
com sua direção estadual;

Participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às
condições e aos ambientes de trabalho;

O componente RH é um fator estratégico e elemento dinâmico para enfrentar
os problemas da sua área de atuação, sendo que a formação de RH leva a
uma equipe do Programa Saúde da Família adequada e qualificada para
atuação.
Essa afirmativa vem confirmar as palavras de Pestana sobre a importância da
capacitação de gestores eficientes e eficazes e mesmo sendo somente um agente,
ele, em sua área de atuação é também um gestor.
Nesse sentido Merhy (2000 apud BRASIL, 2003, p. 112) afirma que em
saúde, governa desde o porteiro de uma unidade de saúde qualquer, passando por
todos os profissionais de saúde mais específicos, até o dirigente máximo de um
estabelecimento, cabendo destacar a existência de uma relação entre usuários,
trabalhadores de saúde e gestores no processo de produção e consumo de
cuidados de saúde.
Os Conselhos Municipais de Saúde também tem sua parcela de contribuição,
mas que não pode ser confundido com o papel executivo do gestor, ou seja, o
conselho delibera as diretrizes da política, acompanha as ações e fiscaliza a
utilização dos recursos, enquanto o gestor executa.
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A Unidade Básica de Saúde é a porta de entrada da criança para o sistema
de saúde (BRASIL, 2007) e nesse sentido, os agentes comunitários de saúde (ACS)
devem conhecer a população da área de abrangência do seu Programa de Saúde
da Família (PSF) para programar e avaliar as ações de saúde – nesse caso voltadas
para o neonatal (consultas do calendário, acompanhamento de crescimento,
desenvolvimento, imunização, principalmente a triagem neonatal), além, é claro, de
fornecer subsídios à Secretaria Municipal de Saúde quanto ao cadastro e demais
informações que constituirão base estatística para planejamento, afinal, sem dados
não há como planejar (GOLDBECK, 2006).
A gestão pública em serviços de saúde tem chamado a atenção de
profissionais de diversas áreas por motivos variados, dentre eles porque gerir a
saúde pública é um desafio cotidiano, envolvendo os mais variados tipos de
profissionais, ou seja, com formações e experiências diversificadas e também devido
às implicações relativas a “sua capacidade de provimento e disponibilidade de
recursos financeiros, sua funcionalidade, sua capacidade regulatória e sua
responsabilidade ante às demandas assistenciais” (BRASIL, 2005).
Até chegar ao estágio atual de descentralização dos serviços de saúde, o
Brasil percorreu um longo caminho. Pode-se demarcar o início da história da saúde
pública no Brasil, no começo do século XX com Emílio Ribas em São Paulo e
Osvaldo Cruz no Rio de Janeiro.
Adeptos de Pasteur, esses cientistas tinham como meta superar a teoria
miasmática a partir da introdução da teoria bacteriológica, considerada mais
adequada para organizar a intervenção no campo da saúde. Nesta perspectiva,
tanto a saúde como a doença passaram a ser vistas como um processo coletivo,
resultado da agressão externa que o corpo biológico (fisiologicamente harmônico)
sofria de um meio social/natural insalubre.
Estudos de Merhy e Queiróz (1993, p. 178) mostram que o modelo
assistencial público tinha na campanha e na polícia sanitária seus meios principais
de efetivação. Para colocar em prática esta política, foram organizadas leis, códigos
e decretos. Além disso, foram também organizados institutos de pesquisa,
laboratórios e serviços sanitários como braços auxiliares. Os principais aspectos
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administrativos e programáticos situavam-se no âmbito estadual, com alguns
resíduos no nível municipal. Via de regra, os pensadores da política de saúde eram
funcionários públicos e, como tal, compartilhavam das perspectivas que os grupos
oligárquicos adotavam para as questões sociais, tendo em vista servir ao processo
agroexportador e legitimar o Estado.
Os acontecimentos ou os rumos que a saúde pública tomou no Brasil são
vários e serão discutidos ao longo deste capítulo.
De todo modo, numa breve retrospectiva histórica, tem-se que na década de
1910, prevaleceu um movimento em saúde pública chamado de “médico-sanitário”.
Nos anos trinta, viabilizou-se a construção dos serviços médicos previdenciários. Em
final dos anos 40 observa-se uma inversão dos gastos públicos, e favorecimento da
assistência médica em relação à saúde pública.
Nos anos 60, a dicotomia assistência médica - saúde pública radicaliza-se no
interior de um modelo institucional que mostrava ações pontuais e desordenadas,
incapazes de conter a miséria e as péssimas condições de saúde da população
brasileira, o que levou a discutir-se, pela primeira vez no país, um modelo técnico
assistencial baseado na integração das ações coletivas e individuais de saúde, cujo
ponto de apoio seria constituído a partir de serviços básicos de saúde permanentes,
elaborados de acordo com um planejamento governamental (MERHY E QUEIRÓZ,
1993, p. 179).
A proposta foi derrotada e o que se viu foram investimentos maciços no
campo da assistência médica e um verdadeiro sucateamento da saúde pública.
Em 1974 houve uma reorganização institucional do Ministério da Previdência
e Assistência Social, entretanto vários foram os rombos no sistema previdenciário do
Pais, o que levou a se pensar numa descentralização do sistema de saúde utilizando
uma “única porta de entrada”. A partir desse momento percebeu-se que a
municipalização da saúde seria o caminho mais viável se não o único que permitiria,
ao mesmo tempo, “maior racionalização administrativa, controle financeiro e
participação democrática da comunidade no gerenciamento do sistema, em
oposição à excessiva centralização do modelo anterior” (MERHY E QUEIRÓZ, 1993,
p. 180).
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Não se pode deixar de registrar a relevância da VIII Conferência Nacional de
Saúde, realizada em 1986, que influenciou de forma definitiva as diretrizes para as
políticas de saúde no Brasil, grande parte delas posteriormente promulgadas na
Constituição de 5 de outubro de 1988, dando origem ao Sistema Único de Saúde
(SUS). Na nova Carta Magna foi reconhecido que a saúde é um direito de todos e
que o Estado deve garanti-la através de políticas descentralizadas e da efetiva
participação da comunidade no setor de saúde. Finalmente, em 1991, foi publicada a
Lei Orgânica da Saúde - Lei 8.080, de 19.09.90, que passou a regular as ações e
serviços de saúde em todo o território nacional, sob os princípios da universalidade,
eqüidade e integralidade (FUHRMANN, 1994, p. 124).
Ainda segunda a autora acima, no ano de 1994, o Ministério da Saúde lançou,
oficialmente, o Programa Saúde da Família (PSF), com o objetivo de reorganizar o
Sistema de Saúde vigente no Brasil. O PSF passou a estimular a descentralização e
a municipalização dos serviços, oferecendo aos municípios condições de definir e
gerenciar seus recursos de forma mais adequada e resolutiva através do
fortalecimento da atenção básica à saúde. Com a implantação do PSF nos
municípios, o Brasil enquadrou-se numa tendência mundial de saúde pública
estimulada, principalmente, pela Organização Mundial da Saúde, que propõe à
organização dos sistemas de saúde através da criação de sistemas locais de saúde.
Os princípios norteadores desse novo modo de realizar saúde pública se apoiam
nos pilares da atenção básica à saúde, ou seja, na medicina de baixa complexidade,
na prevenção das doenças e na co-responsabilização da comunidade local.
Na Unidade de Saúde da Família atua uma equipe multidisciplinar,
minimamente composta por um médico generalista ou médico da família, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de
saúde (ACS). Outros profissionais; cirurgião-dentista, assistentes sociais, psicólogos,
nutricionistas ou farmacêuticos, poderão ser incorporados nas Unidades de Saúde
da Família ou em equipe de supervisão de acordo com as possibilidades e
necessidades locais (BUFFON E RODRIGUES, 2005).
Nesse contexto, “os gestores de saúde vêm se conscientizando da
importância da incorporação de tecnologias apropriadas para o controle de infecção
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e biossegurança, provendo recursos para a melhoria da assistência e promovendo a
educação permanente das equipes e da população” (BRASIL, 2006, p. 15).
Para que o profissional da saúde pública seja coerente e justo em sua
atuação e contribua para a concretização de propostas efetivas e integrais, junto
com as comunidades para solucionar suas necessidades de saúde, ele precisa não
somente de formação específica em sua área, mas também uma formação
humanística, assentada em bases éticas e sólidas.
1.1 Evolução histórica da saúde pública no Brasil e a reforma sanitária
A história das conquistas, dos avanços, das dificuldades e dos desafios em
relação à promoção da saúde no Brasil, vem sendo construída ao longo de décadas
e perpassa por conceitos relacionados aos programas, ações, projetos, agentes
comunitários de saúde, dentre outros, os quais formam uma imensa rede interligada
e ao mesmo tempo, descentralizada.
Caso o interesse deste trabalho fosse somente analisar a trajetória da saúde
no Brasil, o correto seria remontar a 1500, quando os primeiros portugueses
aportaram em terras tupiniquins trazendo as novidades do velho continente, o que
daria sem dúvida, um belo trabalho de história da saúde, falaremos brevemente
sobre os tempos da colônia fazendo um recorte no tempo e assim remontar-se-á
somente uns 50 anos atrás quando os indicadores de saúde começaram a registrar
progressos e mesmo quando iniciou-se o processo de implementação da nova
saúde pública. Ao longo desse meio século, dentre outros elementos, encontram-se
que a esperança de vida média do brasileiro aumentou consideravelmente e a taxa
de mortalidade infantil diminuiu quase quatro vezes, o que mostra mudanças
consideráveis em termos de promoção de saúde (MÉDICI, 2009).
A municipalização da Saúde no Brasil é fruto de um longo processo, surgindo
na década de 50, pautada pelas concepções do chamado “sanitarismo
desenvolvimentista”.
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Segundo Fadul (1978) “a ideia fundamental era criar uma rede flexível, que a
nível municipal se adequasse à realidade do município e que fosse se tornando mais
complexa à medida que o próprio município se desenvolvesse [...]”, mas somente na
década de 70 surgiram, em algumas cidades, como Londrina (PR), Campinas (SP) e
Niterói (RJ), experiências de formulação de políticas locais de saúde e de
organização de redes municipais, baseadas nos princípios da atenção primária,
divulgada pela Conferência de Alma Ata/OMS, e da medicina comunitária
(HEIMANN et al, 2009).
De âmbito nacional, a assistência médica previdenciária era a principal forma
de prestação de atenção à saúde, caracterizando-se pelo atendimento clínico
individual, com privilégio da atenção hospitalar e especializada, estando ausente
qualquer medida de saúde pública de promoção da saúde ou prevenção de
doenças, que por sua vez, eram executadas em serviços de saúde pública,
organizados em estrutura governamental diversa e com aporte financeiro
extremamente reduzido. Os serviços de saúde pública de responsabilidade do
Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde, cuidavam basicamente
das doenças infecciosas de caráter endêmico e epidêmico, com alguma ênfase na
educação em saúde. A assistência médica nestes serviços era completamente
subordinada ao enfoque coletivo, sendo oferecida com o objetivo de controlar a
incidência/prevalência das doenças infecciosas, em detrimento da demanda
espontânea por assistência médica individual.
Devido às consequências do modelo econômico vigente na década de 1970 e
o endividamento do país, mais precisamente após a segunda metade da década, o
modelo previdenciário brasileiro entrou numa aguda crise financeira, que foi o
primeiro passo para a descentralização.
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1.2 Do nascimento até a Constituição de 1988
A administração portuguesa, no Brasil, não se caracterizou, pelo menos até a
metade do século XVIII, pela organização do espaço social visando a um combate
às causas das doenças. Antes do século XIX não se encontra, seja nas instituições
propriamente médicas, seja no aparelho de Estado, a relação explícita entre saúde e
sociedade. A atuação do Estado e dos médicos tem como objetivo evitar a morte
(MACHADO, 1978).
O século XIX assinala para o Brasil o início de um processo de transformação
política e econômica que atinge igualmente o âmbito da medicina, inaugurando duas
de suas características, que têm vigorado até o presente: a penetração da medicina
na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexão e da prática
médica, e a situação da medicina como apoio científico indispensável ao exercício
de poder do Estado. Nasce um tipo específico de medicina que pode ser chamada
de medicina social (MACHADO, 1978).
Efetivamente, somente no século XX, iniciam-se políticas de saúde para
enfrentar o quadro sanitário existente no País.
A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanças na
administração pública colonial, até mesmo na área da saúde. Como sede provisória
do Império português e principal porto do País, a cidade do Rio de Janeiro tornou-se
centro das ações sanitárias. Era necessário, então, criar rapidamente centros de
formação de médicos, que até então eram quase inexistentes em razão, em parte,
da proibição de ensino superior nas colônias. Assim, por ordem real, foram fundadas
as Academias médico-cirúrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira década
do século XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do País.
Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pública, que se mostrou
pouco eficaz e, apesar de várias reformulações, não alcançou o objetivo de cuidar
da saúde da população. No entanto, é o momento em que instâncias médicas
assumem o controle das medidas de higiene pública. Seu regulamento é editado em
20 de setembro de 1851 e a transforma em Junta Central de Higiene Pública. Tem
como objetivo a inspeção da vacinação, o controle do exercício da Medicina e a
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polícia sanitária da terra, que engloba a inspeção de alimentos, farmácias, armazéns
de mantimentos, restaurantes, açougues, hospitais, colégios, cadeias, aquedutos,
cemitérios, oficinas, laboratórios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde
possa provir dano à saúde pública (MACHADO, 1978).
Até 1850, as atividades de saúde pública estavam limitadas a: i) delegação
das atribuições sanitárias às juntas municipais; e ii) controle de navios e saúde dos
portos.
Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de
um controle sanitário mínimo da capital do Império, tendência que se alongou por
quase um século.
A Junta não resolveu os problemas de saúde pública. Mas, embora não tenha
destruído as epidemias, ela marca uma nova etapa na organização da higiene
pública no Brasil. Essa forma é que será mantida durante o século XIX.
A fase Imperial da história brasileira encerrou-se sem que o Estado
solucionasse os graves problemas de saúde da coletividade. Tentativas foram feitas,
mas sem os efeitos desejados.
Com a proclamação da República em 1889, foi embalada a ideia de
modernizar o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade,
escravistas até pouco antes, com o mundo capitalista mais avançado favoreceu a
redefinição dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa ideia tinha por
base o reconhecimento de que as funções produtivas são as fontes geradoras da
riqueza das nações. Assim, a capacitação física e intelectual dos operários e dos
camponeses seria o caminho indicado para alterar a história do País, considerado
no exterior como “região bárbara”. Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de
guia do Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria
da saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de modernização
do País (BERTOLLI FILHO, 2004).
País predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado
em 70% no censo de 1920 – analfabetos e doentes, como apregoou os que se
engajaram no movimento sanitarista da época –, este era o Brasil das três primeiras
décadas do século XX. Naquele contexto, emergia a questão social associada às
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primeiras manifestações operárias urbanas, com intensos conflitos entre capital e
trabalho acompanhados de violenta repressão e ausência de canais legais de
articulação de interesses.
No âmbito das políticas sociais, pela Constituição de 1891, cabia aos estados
a responsabilidade pelas ações de saúde, de saneamento e de educação.
As políticas de saúde, cujo início efetivo pode ser indicado em fins da década
de 1910, encontravam-se associadas aos problemas da integração nacional e à
consciência da interdependência gerada pelas doenças transmissíveis. Foi o
resultado do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno da
proposta de políticas de saúde e saneamento, com a crescente consciência por
parte das elites políticas sobre os efeitos negativos do quadro sanitário existente no
País (LIMA, 2005).
A falta de um modelo sanitário para o País, deixava as cidades brasileiras à
mercê das epidemias. No início do século XX, a cidade do Rio de Janeiro
apresentava um quadro sanitário caótico caracterizado pela presença de diversas
doenças graves que acometiam à população, como a varíola, a malária, a febre
amarela e, posteriormente, a peste. Este quadro acabou gerando sérias
consequências, tanto para a saúde coletiva quanto para outros setores como o do
comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no
porto do Rio de Janeiro em razão da situação sanitária existente na cidade.
A incorporação dos novos conhecimentos clínicos e epidemiológicos às
práticas de proteção da saúde coletiva levaram os governo republicanos, pela
primeira vez na história do País, a elaborar minuciosos pIanos de combate às
enfermidades que reduziam a vida produtiva, ou útil, da população. Diferentemente
dos períodos anteriores, a participação do estado na área da saúde tornou-se global:
não se limitava às épocas de surto epidêmico, mas estendia-se por todo o tempo e a
todos os setores da sociedade.
A contínua intervenção estatal nas questões relativas à saúde individual e
coletiva revela a criação de uma “política de saúde”.
A atenção para as epidemias nas cidades, como a de peste bubônica em
1899, no porto de Santos, esteve na origem da criação, em 1900, das duas
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principais instituições de pesquisa biomédica e saúde pública do País: o Instituto
Soroterápico Federal – transformado posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz
(1908) e Fundação Oswaldo Cruz (1970), no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantã,
em São Paulo. Nessas instituições, uma nova geração de médicos, formados
segundo o paradigma da bacteriologia e influenciados pela pesquisa científica
praticada na França e na Alemanha, começaria a exercer forte influência nas
concepções sobre as doenças transmissíveis e nas propostas de ações em saúde
pública (LIMA, 2005).
Além de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital
Brasil, entre outros, destacaram-se na definição de rumos para a saúde pública e na
criação de instituições.
Um ativo movimento de Reforma Sanitária emergiu no Brasil durante a
Primeira República, sob a liderança da nova geração de médicos higienistas, que
alcançou importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criação do
Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), em 1920. Durante a Primeira
República, foram estabelecidas as bases para a criação de um Sistema Nacional de
Saúde, caracterizado pela concentração e pela verticalização das ações no governo
central (CONASS, 2007).
As medidas de proteção social e, em particular, a assistência médica só
viriam a ter um reconhecimento legal como política pública com a aprovação da Lei
Eloi Chaves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido
como a questão social no País. Até então, muitas categorias de trabalhadores
organizavam associações de auxílio mútuo para lidar com problemas de invalidez,
doença e morte.
A Lei que regulamentou a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões
(CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilização do Estado
pela regulação da concessão de benefícios e serviços, especialmente da assistência
médica. Tratava-se de organizações de direito privado, criadas para grupos
específicos de servidores e organizadas segundo princípios de seguro social, ou
seja, um modelo em que os benefícios dependiam das contribuições dos segurados
(ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
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Surgindo na década de 1920, no bojo da industrialização incipiente, as Caixas
de Aposentadoria e Pensões (CAPs) eram organizadas pelas empresas e
administradas com a participação dos trabalhadores, regulamentadas por lei. Elas
foram a primeira participação do Estado brasileiro na assistência individual à saúde,
mas a acessibilidade e o alcance dessas CAPs era limitado a algumas empresas
ligadas ao comércio exportador, ferroviário, marítimo e bancário (CARPINTERO E
GARCIA, 2000 apud LORA, 2004).
Na década de 30, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de
Aposentadoria e Pensões (IAP), organizados por categoria profissional e
administrados pelo governo. Na década de 60, foram unificados para criar o Instituto
Nacional de Assistência Médica e Previdência Social. Esta situação compõe os
marcos administrativos nas políticas de saúde pública no Brasil de 1923 a 1975,
período em que é possível evidenciar a duplicidade assistência/previdência,
caracterizada pelo privilégio exercido pela prática médica curativa, individual,
assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública, bem como o
desenvolvimento de um sistema que priorizava a capitalização da medicina e a sua
produção privada (o que foi visto no tópico sobre os problemas da administração
tradicional).
A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada
no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta à
condição de que este benefício não seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato
que na história da previdência do Brasil perdurou até a década de 1960, quando foi
criado o Funrural. Assim foi aprovada contemplando somente o operariado urbano.
Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao âmbito das grandes
empresas privadas e públicas, as CAP possuíam administração própria para os seus
fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e
dos empregadores.
O Estado não participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo
com o determinado pelo artigo 3° da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados
das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e
consumidores dos serviços destas (CORDEIRO, 2004).
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O nascimento da saúde pública no Brasil deu-se na transição do século XIX
para o século XX, no período compreendido entre o fim da monarquia e o início da
“República Velha”. Configurou-se em um processo de elaboração de normas e
organizações sanitárias e de mudança nas práticas dominantes até então. Ficou
conhecido como “sanitarismo campanhista”, tendo sido marcante nos estados de Rio
de Janeiro e São Paulo, visando principalmente sanear os espaços de circulação
das mercadorias exportáveis predominando até meados dos anos 60 (BRASIL,
2007).
O Ministério da Saúde esteve, desde sua origem, ligado às ações preventivas
por meio de campanhas sanitárias, assumindo, na área de assistência médica,
apenas as funções de criação e manutenção de grandes hospitais para
enfermidades crônicas (OIKAWA, 2001 apud LORA, 2004). Com o golpe militar de
1964, os institutos de previdência foram unificados no Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS), sob controle estatal. A criação do Fundo de Assistência e
Previdência do Trabalhador Rural (Funrural) incluiu os trabalhadores rurais no
sistema previdenciário. Posteriormente, mediante contribuição individual, os
benefícios foram estendidos aos empregados domésticos e trabalhadores
autônomos.
Desta forma, ampliou-se o acesso à assistência médica da população
brasileira, porém apenas uma fração da sociedade tinha o direito ao acesso aos
serviços: aqueles que contribuíam previamente à previdência.
Desde o início da década de 1970, vários estudos e pesquisas foram sendo
publicados, demonstrando que o modelo de desenvolvimento que o Brasil tinha
adotado concentrava renda, não distribuía benefícios sociais e, portanto, tratava mal
a saúde de sua população.
Em 1975, a Lei nº. 6229 organizou o Sistema Nacional de Saúde e
estabeleceu as principais competências das distintas esferas de governo. Essa
organização tinha forte característica centralizadora no nível federal e nítida
dicotomia entre as ações coletivas (competência do Ministério da Saúde) e
individuais (competência do Ministério da Previdência e Assistência Social), o que
fazia com que não se estabelecesse um comando único em cada esfera de governo.
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No nível federal, além das competências do Ministério da Previdência e
Assistência Social e do Ministério da Saúde, também se definiam competências para
os Ministérios da Educação, do Trabalho e do Interior.
Esse sistema recebeu fortes críticas de setores acadêmicos (Universidades,
Departamentos de Medicina Preventiva e Social e Escolas de Saúde Pública) e de
setores da sociedade civil.
Já na década de 80, principalmente a partir de 1985, no interior do processo
de redemocratização do país, deu-se o nascimento de um considerável movimento
de múltiplos atores políticos, chamado Movimento da Reforma Sanitária.
O grande marco histórico nesse processo foi, sem dúvida alguma, a VIII
Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em março de 1986, que contou com a
participação de diversos setores organizados da sociedade.
Segundo Lora (2004) houve um consenso de que para o setor da saúde no
Brasil não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira, mas sim uma
mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente, que contemplasse a
ampliação do conceito de saúde segundo os preceitos da reforma sanitária.
Este encontro foi importante para legitimar as propostas de unificação do
sistema no Ministério da Saúde, de garantia pelo Estado, de condições dignas de
vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde, em todos os seus níveis a todos os habitantes do território
nacional (BRASIL, 1987).
O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no país em função da
reforma sanitária italiana. A expressão ficou esquecida por um tempo até ser
recuperada nos debates prévios à VIII Conferência Nacional de Saúde, quando foi
usada para se referir ao conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e
transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam
apenas o sistema, mas todo o setor da saúde, introduzindo uma nova ideia na qual o
resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida da população.
No início das articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma
denominação específica. Era um conjunto de pessoas com ideias comuns para o
campo da saúde. Em uma reunião na Organização Pan-Americana da Saúde (Opas)
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em Brasília, esse grupo de pessoas, entre os quais estava Sérgio Arouca 1, foi
chamado de forma pejorativa de “partido sanitário” (FIOCRUZ, 2009).
Apesar disso, o grupo não se constituía como partido, sua mobilização era
mais ampla, sendo considerada uma ação social. Em uma dissertação de mestrado
orientada por Arouca em 1986, “Reviravolta na saúde: origem e articulação do
movimento sanitário”, a atuação desse grupo foi chamada pela primeira vez de
movimento sanitário. Surgiram, também, outras denominações, como “movimento
pela reforma sanitária” e “movimento da reforma sanitária”.
Considerado “o eterno guru da Reforma Sanitária”, Sérgio Arouca costumava
dizer que o movimento da reforma sanitária nasceu dentro da perspectiva da luta
contra a ditadura. Existia uma ideia clara na área da saúde de que era preciso
integrar as duas dimensões: ser médico e lutar contra a ditadura. Os departamentos
de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo e da Universidade de
Campinas e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro eram os espaços adequados para isso.
Esses locais abriram brechas para a entrada do novo pensamento sobre a
saúde, lançado pelo movimento da reforma sanitária. Essa mudança começou no
final dos anos 60 e início dos 70 – o período mais repressivo do autoritarismo no
Brasil – quando se constituiu a base teórica e ideológica do pensamento médicosocial, também chamado de abordagem marxista da saúde e teoria social da
medicina (FIOCRUZ, 2009).
A forma de olhar, pensar e refletir o setor saúde nessa época era muito
concentrada nas ciências biológicas e na maneira como as doenças eram
transmitidas. Há uma primeira mudança quando as teorias das ciências sociais
começam a ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto, estavam muito
ligadas às correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar
que tendia a viver harmonicamente e precisava apenas aparar arestas entre
diferentes interesses. A grande virada da abordagem da saúde foi a entrada da
teoria marxista, o materialismo dialético e o materialismo histórico, que mostra que a
doença está socialmente determinada.
1
Médico e doutor em Saúde Pública, foi um dos líderes da reforma sanitária brasileira e um ativista
pela criação de um sistema de saúde coletivo e democrático no país.
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No Brasil, duas teses são consideradas um marco divisor de águas que dá
início à teoria social da medicina: O dilema preventivista, de Sérgio Arouca, e
Medicina e sociedade, de Cecília Donnangelo, ambas de 1975. A partir daí, pode-se
dizer que foi fundada uma teoria médico-social para análise de como as coisas se
processam no campo da saúde no país. Essa nova abordagem se torna
conhecimento relevante, reconhecido academicamente, difundido e propagado
(FIOCRUZ, 2009).
Durante todo o processo de modificação da abordagem da saúde, várias
correntes se juntam como protagonistas. O movimento estudantil teve um papel
fundamental na propagação das ideias e fez com que diversos jovens estudantes
começassem a se incorporar nessa nova maneira de ver a saúde. As Semanas de
Estudos sobre Saúde Comunitária, realizadas pela primeira vez em 1974, e os
Encontros Científicos dos Estudantes de Medicina, em especial os realizados entre
1976 e 1978, foram importantes nesse sentido, por serem espaços praticamente
ignorados pela repressão militar, que não identificava o caráter político de suas
discussões.
Entre esses diversos atores do movimento sanitário, destacam-se ainda os
médicos residentes, que na época trabalhavam sem carteira assinada e com uma
carga horária excessiva; as primeiras greves realizadas depois de 1968; e os
sindicatos médicos, que também estavam em fase de transformação. Esse
movimento entra também nos conselhos regionais, no Conselho Nacional de
Medicina e na Associação Médica Brasileira – as entidades médicas começam a ser
renovadas. A criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976,
também é importante na luta pela reforma sanitária. A entidade surge com o
propósito de lutar pela democracia, de ser um espaço de divulgação do movimento
sanitário, e reúne pessoas que já pensavam dessa forma e realizavam projetos
inovadores (FIOCRUZ, 2009).
Entre 1974 e 1979, diversas experiências institucionais tentam colocar em
prática algumas diretrizes da reforma sanitária, como descentralização, participação
e organização. É nesse momento que a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)
da Fundação Oswaldo Cruz se incorpora como espaço de atuação da abordagem
marxista da saúde. Vários projetos de saúde comunitária, como clínica de família e
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pesquisas comunitárias, começaram a ser elaborados e pessoas que faziam política
em todo Brasil foram treinadas.
Quando a ditadura chegou ao seu esgotamento, o movimento já tinha
propostas. Assim, esse movimento conseguiu se articular em um documento
chamado Saúde e Democracia, que foi um grande marco, e enviá-lo para aprovação
do Legislativo. Uma das coisas mais importantes, segundo Arouca, era transferir o
Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (Inamps) para o
Ministério da Saúde.
A ideia era fazer isso pelas conferências de saúde (que na época eram
espaços burocráticos) convidando a sociedade para discutir e participar. A VIII
Conferência Nacional de Saúde reuniu, pela primeira vez, mais de quatro mil
pessoas, das quais 50% eram usuários da saúde. A partir da conferência, saiu o
movimento pela emenda popular, a primeira emenda constitucional que nasceu do
movimento social. Esse é considerado o maior sucesso da reforma sanitária.
Entre os resultados do movimento pela reforma sanitária, tem-se a conquista
da universalização na saúde (o principio constitucional que estabelece que todo
brasileiro tem direito à saúde), definindo com clareza o dever do Estado e a função
complementar da saúde privada; a ideia de que a saúde deve ser planejada com
base nas conferências; a formalização dos Conselhos de Saúde como parte do
SUS, tendo 50% de usuários; e a formação da Comissão Nacional da Reforma
Sanitária, que transformou o texto da constituinte na Lei Orgânica 8080 (FIOCRUZ,
2009).
Vinte anos depois de iniciado o movimento da reforma sanitária, vários
autores, entre eles Cohn (2009) coloca em debate a necessidade de uma reforma da
reforma sanitária ou contra-reforma por inúmeros motivos, dentre eles o fato de que
embora seja propagado em discurso o desenvolvimento com dimensão social, há
enorme dificuldade de se reconhecer investimentos na área social como geradores
de dinâmicas econômicas virtuosas, quer do ponto de vista de geração de
empregos, quer do ponto de vista de geração de novos circuitos econômicos que
não aqueles circunscritos ao grande capital, em particular ao capital financeiro.
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Outro ponto que merece debate são os novos conceitos que surgem
naturalmente no decorrer dos anos como, por exemplo, o conceito de SUS
dependente que remete à exclusão social, uma vez que se refere àqueles sujeitos
sociais que não têm acesso à atenção à saúde que não seja por meio dos serviços
públicos de saúde, quando o SUS se propõe a ser universal e equânime (COHN,
2009).
Para Fleury (2009) as opções pelo fortalecimento das políticas públicas e
construção das bases de um Estado do Bem-estar Social foram vistas como
prioritárias, unificando as demandas dos setores mais progressistas, assim, a
construção de um projeto de reforma sanitária foi parte das lutas de resistência à
ditadura e ao seu modelo de privatização dos serviços de saúde da Previdência
Social e pela construção de um Estado democrático social.
Embora necessite de reflexões e debates no contexto da atualidade, não há
dúvidas dos benefícios e conquistas da reforma sanitária para a população de
maneira geral.
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2 CONCEITOS QUE PERMEIAM O CAMPO DA SAÚDE
SAÚDE: A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1983) definiu o conceito de
saúde não apenas como a ausência de doença, mas como a situação de perfeito
bem-estar físico, mental e social. Entretanto, há uma discussão atual que alega que
esta definição está ultrapassada, uma vez que não é possível separar com nitidez o
físico, o mental e o social. Realmente temos observado que a continuidade entre
psíquico e somático tem sido objeto de vários estudos, pois não há uma divisão
nítida entre ambos (BRASIL, 2007).
A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE: A OMS foi criada em 7 de abril de
1948, após a II Guerra Mundial, com o objetivo de fornecer as melhores condições
de saúde para as pessoas. A agência é administrada pelos 192 países integrantes
da ONU, possuindo em sua assembleia, representantes capacitados nas diferentes
áreas relativas à saúde, que buscam a discussão, o estabelecimento de metas e
criação de programas mundiais e específicos no que concerne a erradicação de
doenças e na promoção da saúde (BRASIL, 2007).
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE: A OPAS que era de
controle das endemias, passou a englobar também o acesso às ferramentas
necessárias à promoção e à recuperação da saúde. Ela foi criada em função do
aumento do comércio entre os países das Américas, do desenvolvimento científico e
do espírito humanitário. Entretanto, foi o primeiro fator que realmente atuou como
elemento determinante para a criação desta organização. O intercâmbio comercial
promovia entre outros aspectos, um meio de propagação para doenças, o que
deixou as populações panamericanas vulneráveis. Em meados do século XIX uma
epidemia de febre amarela se alastrou pelas Américas, causando cerca de 20 mil
óbitos. O intercâmbio entre os países requeria intervenções, pois a transmissão da
febre amarela era extremamente perniciosa ao desenvolvimento desse comércio. Os
países da América organizaram-se para encontrar maneiras de estabelecer um
processo de notificação e mecanismos de quarentena, além da identificação do
vetor da doença (BRASIL, 2007).
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O comércio, a absorção de avanços do conhecimento científico e a filantropia
levaram à criação da Organização Pan-Americana de Saúde no dia cinco de
dezembro de 1902, tendo como objetivos implementar o saneamento dos portos
marítimos, incluindo melhorias sanitárias das docas, esgotamento, drenagem do
solo, pavimentação, eliminação de infecção dos prédios e destruição de mosquitos e
outras pragas.
PROMOÇÃO EM SAÚDE: é como uma combinação de apoios educacionais
e ambientais que visam a atingir ações e condições de vida conducentes à saúde.
Combinação refere-se à necessidade de mesclar os múltiplos determinantes da
saúde (fatores genéticos, ambiente, serviços de saúde e estilo de vida) com
múltiplas intervenções ou fontes de apoio. Educacional refere-se à educação em
saúde. Ambiental refere-se a circunstâncias sociais, políticas, econômicas,
organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim
como a todas as políticas de ação mais diretamente relacionadas à saúde (BRASIL,
2007).
EDUCAÇÃO EM SAÚDE: engloba quaisquer combinações de experiências
de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à
saúde. A palavra combinação enfatiza a importância de combinar múltiplos
determinantes
do
comportamento
humano
com
múltiplas
experiências
de
aprendizagem e de intervenções educativas. A palavra delineada distingue o
processo de educação de saúde de quaisquer outros processos que contenham
experiências acidentais de aprendizagem, apresentando-o como uma atividade
sistematicamente planejada. Facilitar significa predispor, possibilitar e reforçar.
Voluntariedade significa sem coerção e com plena compreensão e aceitação
dos objetivos educativos implícitos e explícitos nas ações desenvolvidas e
recomendadas. Ação diz respeito a medidas comportamentais adotadas por uma
pessoa, grupo ou comunidade para alcançar um efeito intencional sobre a própria
saúde (BRASIL, 2007).
Promoção em saúde são estratégias que enfatizam a transformação das
condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos
problemas da saúde, demandando uma abordagem intersetorial. Possui sete
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princípios que devem ser considerados na elaboração de políticas e programas de
saúde:
concepção
intersetorialidade;
holística
(saúde
empoderamento;
física,
mental,
participação
social
social;
e
espiritual);
equidade;
ações
multiestratégicas e sustentabilidade.
Do ponto de vista prático a promoção da saúde engloba duas dimensões: a
conceitual (princípios, premissas e conceitos que sustentam o discurso da promoção
de saúde); e a metodológica (que se refere às práticas, planos de ação, estratégias,
formas de intervenção e instrumental metodológico). A promoção ganha destaque
no campo da saúde pública uma vez que resgata a concepção da saúde como
produção social e busca desenvolver políticas públicas e ações de âmbito coletivo
que extrapolem inclusive o enfoque de risco (campo da prevenção) (BRASIL, 2007).
A educação em saúde busca as mudanças de comportamento individual,
enquanto a promoção em saúde visa mudanças de comportamento organizacional,
capazes de beneficiar a saúde de camadas mais amplas da população. A educação
em saúde está incluída nesse último processo. Para tal ela utiliza no diagnóstico
administrativo modelos que englobam os conhecimentos, atitudes, habilidades e
práticas da população-alvo, bem como crenças em saúde, oportunidades de
aprendizagem, entre outros, podendo ser realizado tanto em ambientes formais de
ensino (creches, escolas, universidades), como em espaços não formais (hospitais,
ONGs, museus e outros) (BRASIL, 2007).
SAÚDE COLETIVA: Os movimentos sociais e os debates acerca do direito
constitucional à saúde faz com que o país repense as práticas de saúde. Em
inúmeros espaços, elaboram-se propostas de reorientação da assistência médica,
geradoras de projetos que resultariam em políticas de extensão de serviços de
atenção primária, visando à nova organização das práticas mediante a busca de
integração da assistência médica individual às ações de saúde pública como a
saúde da mulher, a saúde mental e a saúde do trabalhador –, frutos de processos
nos quais tiveram (e ainda têm) um papel decisivo o movimento feminista, a luta
antimanicomial e a luta sindical, exemplos de um fenômeno mais amplo de
participação da sociedade civil na formulação de propostas para a saúde, abrindo
novas possibilidades para além da medicina. Segundo Brasil (2007) vários são os
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fatores que contribuem para a construção da Saúde coletiva, entre eles elencaremos
alguns que se relacionam às Políticas Públicas Saudáveis.
As PPS se definem como aquelas que têm uma grande repercussão nas
condições de saúde das populações. Segundo a Carta de Adelaide de 1988,
caracterizam-se pelo interesse e preocupação explícitos de todas as áreas das
políticas públicas em relação à saúde e a equidade e pelo compromisso com o
impacto de tais políticas sobre a saúde da população, criando um ambiente
favorável para que as pessoas possam viver vidas saudáveis e facilitando opções
saudáveis de vida para os cidadãos. Desta forma, pretendem criar ambientes sociais
e físicos que promovam a saúde. Para formular políticas públicas saudáveis, os
setores da agricultura, comércio, educação, indústria e comunicação devem levar
em consideração a saúde como um fator essencial, responsabilizando-se pelas
consequências de suas decisões políticas sobre saúde da população.
Um outro fato a ser pensado dentro da saúde coletiva e das PPS é a
discussão sobre desenvolvimento humano, que expande o diálogo sobre o
desenvolvimento, pois trata-se de uma ampliação de um debate e questiona em
torno das finalidades do crescimento econômico mais além do que os seus meios
(crescimento do Produto Interno Bruto - PIB). Sob esta ótica interessa tanto os
ingressos econômicos quanto sua distribuição, tanto as necessidades básicas como
o
espectro
total
das
aspirações
humanas
dos
países.
O
conceito
de
desenvolvimento não começa a partir de um modelo pré-determinado; ele se inspira
nas metas de longo prazo de uma sociedade posto que diz respeito ao
desenvolvimento em torno das pessoas e não das pessoas em torno do
desenvolvimento.
Para o estudo do desenvolvimento já se dispõe de um indicador, o IDH
(Índice de Desenvolvimento Humano), que combina os diferentes indicadores à
esperança de vida, à educação, e à renda. O IDH representa na atualidade uma
medida útil para enfocar os problemas do desenvolvimento de uma perspectiva mais
humana, social e sustentável. Para a OPAS/OMS, a situação das condições do meio
ambiente físico-biológico e suas repercussões sobre a saúde humana é
preocupante.
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O enfoque da promoção da saúde nos serviços de saúde implica o resgate da
perspectiva integral na abordagem da atenção. Essa integralidade se reflete em
mudanças em diversos campos:
- Gestão intersetorial: promoção da saúde como uma estratégia mais ampla
de intervenção para o enfrentamento dos problemas sociais que incidem sobre a
saúde das populações e que desafiam os diferentes setores a uma ação
compartilhada, visando a construção coletiva de uma nova forma de compreender e
abordar saúde, tendo a qualidade e a melhoria das condições de vida e saúde da
população como seu eixo norteador.
- Intersetorialidade: ação que se materializa nas potencialidades do trabalho
no território de atuação que guarda a possibilidade da definição conjunta do
problema de saúde. Este processo, por sua vez, requer a identificação e coresponsabilização dos parceiros, utilizando-se de instrumentais epidemiológicos e
narrativos para construir com a comunidade o diagnóstico de saúde, base para a
intervenção intersetorial local (BRASIL, 2007).
- Autonomia: uma perspectiva de qualificação da atenção que reconheça a
autonomia enquanto uma capacidade que se tem de governar a si próprio. Esta
autonomia se aplica ao indivíduo, à comunidade e à sociedade. Ela implica reflexão
e tomada de decisão. Ela se manifesta na forma como se lida com necessidades e
potencialidades, com as impressões, sentidos e significados que vão sendo dados
ao mundo, de uma maneira mais geral, e às condições materiais que se dispõe, de
uma forma mais específica.
- Cura e cuidado: o cuidado implica na compreensão do ser humano nos seus
direitos, na sua especificidade, na sua integralidade. Orientar-se pelo cuidado é
romper com a lógica de formação excessivamente baseada na hegemonia
biomédica, no autoritarismo das relações, no poder construído a partir de um saber
que silencia outros e coisifica os sujeitos.
- Mobilização da comunidade: uma estratégia de promoção da saúde que vise
a mobilização e o incremento da ação comunitária precisa considerar este
imaginário e trabalhar as representações sociais sobre saúde e doença da
população de forma a minimizar a distância entre os saberes populares e os
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científicos, entre as concepções leiga e técnica sobre saúde. Ela precisa partir da
construção de um projeto que se volta para a melhoria das condições materiais de
vida e de saúde das comunidades, que se implementará cotidianamente,
concretamente, na organização e no fortalecimento dos setores populares,
governamentais e da sociedade civil e no fortalecimento da relação participativa da
comunidade com o serviço de saúde A promoção da saúde visa trabalhar através de
ações comunitárias concretas e efetivas no desenvolvimento de prioridades, na
tomada de decisão, na definição de estratégias e na sua implementação, visando a
melhoria das condições de saúde.
Segundo Brasil (2007) um dos fatos da promoção da saúde está relacionado
a sustentabilidade das cidades, o maior desafio de saúde ambiental que os países
das Américas terão que enfrentar no próximo século, o que faz com que a saúde da
população e a qualidade ambiental do planeta, sejam vistos e abordados de maneira
indissociável.
A estratégia é a de valorizar os esforços de cidadania e orientar o
desenvolvimento de uma nova cultura que reconheça os direitos ambientais e da
saúde como reivindicações sociais e necessários para melhorar o bem estar da
população. Cidades e comunidades saudáveis permitem fortalecer a execução das
atividades de promoção da saúde como a mais alta prioridade dentro de uma
agenda política local. Uma cidade saudável, na definição da OMS, “... é aquela que
coloca em prática de modo contínuo a melhoria de seu meio ambiente físico e social
utilizando todos os recursos de sua comunidade”. Portanto, considera-se uma
cidade ou município saudável aquele em que os seus dirigentes municipais
enfatizam a saúde de seus cidadãos dento de uma ótica ampliada de qualidade de
vida. Os principais pilares de uma iniciativa de municípios/ cidades saudáveis são a
ação intersetorial e a participação social.
INDICADORES BÁSICOS PARA A SAÚDE NO BRASIL: Em termos gerais,
os indicadores são medidas-síntese que contêm informação relevante sobre
determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do
desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação
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sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde. A
construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a
simples contagem direta de casos de determinada doença, até o cálculo de
proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados, como a esperança de vida
ao nascer.
A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes
utilizados em sua formulação (frequência de casos, tamanho da população em risco
etc.) e da precisão dos sistemas de informação empregados (registro, coleta,
transmissão dos dados etc.). O grau de excelência de um indicador deve ser
definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e
confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condições
similares). Em geral, a validade de um indicador é determinada pelas características
de sensibilidade (medir as alterações desse fenômeno) e especificidade (medir
somente o fenômeno analisado).
Outros atributos de qualidade de um indicador são sua mensurabilidade
(basear-se em dados disponíveis ou fáceis de conseguir), relevância (responder a
prioridades de saúde) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento
de tempo e recursos). É desejável que os indicadores possam ser analisados e
interpretados com facilidade, e que sejam compreensíveis pelos usuários da
informação, especialmente gerentes, gestores e os que atuam no controle social do
sistema de saúde.
Para um conjunto de indicadores, são atributos de qualidade importantes a
integridade (dados completos) e a consistência interna (valores coerentes e não
contraditórios) (RIPSA, 2002).
A qualidade e a comparabilidade dos indicadores de saúde podem ser
asseguradas pela aplicação
sistemática de
definições operacionais e
de
procedimentos padronizados de medição e cálculo. A seleção do conjunto básico de
indicadores – e de seus níveis de desagregação – pode variar em função da
disponibilidade de sistemas de informação, fontes de dados, recursos, prioridades e
necessidades específicas em cada região ou país. A manutenção desse conjunto
depende também da simplicidade dos instrumentos e métodos utilizados, de modo a
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facilitar a operação regular dos sistemas de informação. Também é necessário
monitorar a qualidade dos indicadores, para manter a confiança dos usuários na
informação produzida. O mesmo com relação à política de disseminação da
informação, para assegurar a oportunidade e frequência da compilação dos dados.
Se forem gerados de forma regular e manejados em um sistema dinâmico, os
indicadores de saúde constituem ferramenta fundamental para a gestão e avaliação
da situação de saúde, em todos os níveis. Um conjunto de indicadores de saúde tem
como propósito produzir evidência sobre a situação sanitária e suas tendências,
inclusive documentando as desigualdades em saúde. Essa evidência deve servir de
base empírica para determinar grupos humanos com maiores necessidades de
saúde, estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas. Constitui, assim,
insumo para o estabelecimento de políticas e prioridades melhor ajustadas às
necessidades de saúde da população (RIPSA, 2002).
Além de prover matéria prima essencial para a análise de saúde, a
disponibilidade de um conjunto básico de indicadores tende a facilitar o
monitoramento de objetivos e metas em saúde, estimular o fortalecimento da
capacidade analítica das equipes de saúde e promover o desenvolvimento de
sistemas de informação de saúde intercomunicados (RIPSA, 2002).
Esperamos que tenha fica bem claro como é importante o gestor conhecer os
indicadores e como funcionam, pois dependendo deles, o município, estado e União
terão maiores possibilidade de controlar, prevenir epidemias e oferecer saúde de
qualidade à população.
Abaixo estão elencados os indicadores utilizados no Brasil, mas sugerimos
que leiam o material elaborado pela Rede Interagencial de Informações para a
Saúde - RIPSA (2002)2 o qual apresenta detalhadamente a composição dos
indicadores.
Indicadores demográficos:
População total
Razão de sexos
2
Indicadores básicos de saúde no Brasil: conceitos e aplicações disponível no site:
www.opas.org.br/sistema/arquivos/matriz.pdf.
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Taxa de crescimento da população
Grau de urbanização
Taxa de fecundidade total
Taxa específica de fecundidade
Taxa bruta de natalidade
Mortalidade proporcional por idade
Mortalidade proporcional por idade, em menores de um ano
Taxa bruta de mortalidade
Esperança de vida ao nascer
Esperança de vida aos 60 anos de idade
Proporção de menores de cinco anos de idade na população
Proporção de idosos na população
Índice de envelhecimento
Razão de dependência
Indicadores socioeconômicos
Taxa de analfabetismo
Níveis de escolaridade
Produto Interno Bruto (PIB) per capita
Razão de renda
Proporção de pobres
Taxa de desemprego
Taxa de trabalho infantil
Indicadores de mortalidade
Taxa de mortalidade infantil
Taxa de mortalidade neonatal precoce
Taxa de mortalidade neonatal tardia
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Taxa de mortalidade pós-neonatal
Taxa de mortalidade perinatal
Taxa de mortalidade materna
Mortalidade proporcional por grupos de causas
Mortalidade proporcional por causas mal definidas
Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de cinco anos de
idade
Mortalidade proporcional por infecção respiratória aguda em menores de cinco anos
de idade
Taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório
Taxa de mortalidade por causas externas
Taxa de mortalidade por neoplasias malignas
Taxa de mortalidade por acidente de trabalho
Taxa de mortalidade por diabete melito
Taxa de mortalidade por cirrose hepática
Taxa de mortalidade por aids
Taxa de mortalidade por afecções originadas no período perinatal
Indicadores de morbidade e fatores de risco
Incidência de sarampo
Incidência de difteria
Incidência de coqueluche
Incidência de tétano neonatal
Incidência de tétano (exceto o neonatal)
Incidência de febre amarela
Incidência de raiva humana
Incidência de hepatite B
Incidência de cólera
Incidência de febre hemorrágica do dengue
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Incidência de sífilis congênita
Taxa de incidência de aids
Taxa de incidência de tuberculose
Taxa de incidência de dengue
Taxa de detecção de hanseníase
Índice parasitário anual (IPA) de malária
Taxa de incidência de neoplasias malignas
Taxa de incidência de doenças relacionada ao trabalho
Taxa de incidência de acidentes de trabalho (típicos)
Taxa de incidência de acidentes de trabalho (de trajeto)
Taxa de prevalência de hanseníase
Taxa de prevalência de diabete melito
Índice CPO-D aos 12 anos de idade
Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas
Proporção de internações hospitalares (SUS) por causas externas
Proporção de nascidos vivos por idade materna
Proporção de nascidos vivos de baixo peso ao nascer
Prevalência de déficit ponderal para a idade em crianças menores de cinco anos de
idade
Prevalência de aleitamento materno
Prevalência de aleitamento materno exclusivo
Prevalência de pacientes em diálise (SUS)
Indicadores de recursos
Número de profissionais de saúde por habitante
Número de leitos hospitalares por habitante
Número de leitos hospitalares (SUS) por habitante
Gasto público com saúde, como proporção do PIB
Gasto federal com saúde, como proporção do PIB
Gasto federal com saúde, como proporção do gasto federal total
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Despesa familiar com saúde, como proporção da renda familiar
Gasto médio (SUS) por atendimento ambulatorial
Gasto médio (SUS) por internação hospitalar
Gasto público com saneamento, como proporção do PIB
Gasto federal com saneamento, como proporção do PIB
Gasto federal com saneamento, como proporção do gasto federal total
Indicadores de cobertura
Número de consultas médicas (SUS) por habitante
Número de procedimentos complementares por consulta médica (SUS)
Número de internações hospitalares (SUS) por habitante
Proporção de internações hospitalares (SUS) por especialidade
Proporção gestantes com acompanhamento pré-natal
Proporção de partos hospitalares
Proporção de partos cesáreos
Proporção de partos cesáreos (SUS)
Razão entre nascidos vivos informados e estimados
Razão entre óbitos informados e estimados
Cobertura vacinal no primeiro ano de vida
Proporção da população feminina em uso de métodos anticonceptivos
Cobertura do setor de saúde suplementar
Cobertura de planos e seguros privados de saúde suplementar
Cobertura de redes de abastecimento de água
Cobertura de esgotamento sanitário
Cobertura de serviços de coleta de lixo
Fonte: RIPSA (2002).
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