CARTÃO-PROPOSTA DE SEGURO DE VIDA EM
GRUPO e/ou ACIDENTES PESSOAIS
Estipulante - CAEFE - Caixa de Assistência dos Empregados de Furnas e Eletronuclear
Nome Completo do Segurado
Matrícula
Ocupação
Bairro
Endereço
Município
Órgão de Lotação
Data de Inclusão
UF
CEP
Data de Admissão
Telefone
Data de Nascimento
CR
Sexo
Nome do Cônjuge
Estado Civil
UC
CPF
Data de Nascimento
Ocupação
Nome dos Beneficiários, Data de Nascimento e Grau de parentesco para o caso de falecimento.
i
Autorizo a Inclusão do meu nome nos seguros coletivos de vida em grupo e/ou acidentes pessoais contratados com a(s) SEGURADORA(S) indicada(s) pelo estipulante acima,
para minha vida e/ou de meu cônjuge e, quando contributário, descontar mensalmente os valores correspondentes à minha participação.
Ao estipulante, outorgo o direito de agir em meu nome no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas vigentes da(s) apólice(s), ressalvando, quando não previstos nas condições
contratuais, o direito de não cancelar sem o meu consentimento, os seguros integralmente pagos por mim.
Assumo inteira responsabilidade pela exatidão de minhas declarações, como verdadeiras e completas.
Data
CAEFE 010
Assinatura do Segurado
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Sendo o segurado analfabeto, deverá esta proposta ser firmada a rogo, assinando aqui dois componentes do grupo ou com testemunhas e ter o visto do
estipulante.
1ª Testemunha
Matrícula
Visto do Estipulante
2ª Testemunha
Matrícula
Visto do Estipulante
No caso de seguro de cônjuge, o declarante é igualmente responsável pela exatidão das respostas anotadas parra o
respectivo seguro.
Segurado
Cônjuge
Sim ou Não Sim ou Não
1. Pratica pára-quedismo, vôo livre em asa delta ou exerce atividades em caráter profissional ou amador a bordo de aeronave?
1. Sofre ou já sofreu alguma doença grave? Qual?
2. Possui algum defeito físico ou redução funcional de membros ou órgãos?
3. Tem alguma redução de visão ou audição?
4. Já recebeu indenização por acidente? De que seguradora?
6. Tem outro(s) seguro(s) em vigor nesta data? Em caso afirmativo, indique a (s) seguradora(s) e a(s) importância(s)
segurada(s).
Seguradora
Morte
Invalidez Permanente
A.M.D.S.
D.H.
D.I.T.
No caso de resposta afirmativa entre os itens de 1 a 5, das declarações acima, especifique -as no espaço abaixo.
Utilize o espaço também para qualquer outra declaração que queira fazer.
Estou ciente de que se não fizer declarações verdadeiras e completas, em relação ao meu estado de saúde e de meu cônjuge omitindo circunstâncias que
possam influir na aceitação da proposta ou na taxa\de prêmio, e/ou meu(s) beneficiário(s) perderemos o direito ao valor do(s) seguro(s) e pagarei o prêmio
vencido – Art. 144 do Código Civil Brasileiro.
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