452ª REUNIÃO CIENTÍFICA
EFEITO
NA
REDUÇÃO
DO
DEPARTAMENTO CLÍNICA MÉDICA
PESO E INGESTÃO DE
RAÇÃO EM RATOS APÓS
INJEÇÃO DE TOXINA
BOTULÍNICA NA PAREDE
DO ESTÔMAGO
Dr. Tiago José da Rocha (R2 – Cirurgia Geral)
Reunião Clínico Patológica
Relato de Caso
Dr. Tiago José da Rocha (R2)
Maio 2008
HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente encaminhada via Central Estadual
de Consultas ao ambulatório de Cirurgia
Geral por colelitíase.

ID:

SSO, feminina, 35 anos, natural e procedente de
Ponta Grossa - PR, casada e evangélica
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

QP – “dor do lado direito”

HMA – Paciente relata dor tipo cólica em QSD de
abdome, há 8 meses (desde novembro de 2006), com
episódios ocasionais, com a piora à ingestão de
alimentos gordurosos. Refere que procurou várias vezes
o PSM (Pronto Socorro Municipal) para tratamento
sintomático. Nega episódios de pancreatite ou
internamentos hospitalares por este motivo.
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

HMP – Nega HAS, nega DM. Refere uso de
omeprazol e escopolamina para tratamento
sintomático das crises. Nega outras
comorbidades e nega cirurgias prévias

CHV – Nega tabagismo, nega etilismo

RS – sem particularidades
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

Exame Físico:

Pct em BEG, LOTE, corada, hidratada, eupneica,
acianótica, anictérica.

MV+ bilateral sem RA, BCRNF sem sopros

AB – plano, flácido, RHA +, presença de dor a
palpação profunda em QSD. Ausência de
visceromegalias.
RELATO DE CASO
DISCUSSÃO E CONDUTA
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

06/07/2007 – 1ª Consulta

Exames complementares:


US – presença de múltiplos cálculos em topografia de
vesícula biliar, sendo a maior com 0,5cm em seu
maior diâmetro. – (Serviço externo)
Solicitado complementos do exames préoperatórios.
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

03/08/2007 – 2ª Consulta

Retorna com exames:
Eritrócitos – 3.91 milhões, VG – 37.5, HB 12.8
 Leucócitos – 7.180 Bastões – 2%
 Plaquetas – 307.000
 RNI – 1,00 Relação KPTT P/N – 0,6
 Glicemia jejum – 89
 Creatinina – 0,58


Liberado AIH para cirurgia – aguarda na fila.
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

06/11/2007 – 3ª Consulta

“Paciente retorna para saber a posição na fila
para cirurgia.”
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

25/01/2008 – 1º Internamento

Paciente interna para realização de
colecistectomia eletiva.

Realizado avaliação pré-anestésica:

Liberada para cirurgia ASA - 1 e Risco - 1.
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

29/01/2008 –

Paciente levada à cirurgia, sob anestesia geral

Optado por incisão subcostal de Kocher
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

Inventário da cavidade:

Presença de ascite de aspecto citrino com grumos e
nódulos gelatinosos. Colhido material para anatomia
patologica e laboratório de análises clínicas.

Presença de nódulos gelatinosos em superfície hepática,
em peritônio e grande omento.

Realizado omentectomia parcial, encaminhado para
anatomia patológica

Realizado biópsia de peritônio

Optado por não realizar colecistectomia até diagnóstico
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
RELATO DE CASO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio:

Lesões semelhante “like” tumor:
Hiperplasia mesotelial
 Cistos de inclusão peritonial
 Granuloma queratinoso peritonial
 Fibrose peritonial, esclerose peritonial e
esclerose mesentérica
 Fibrose calcificada (pseudotumor)
 Melanose
 Infarto do apêndice epiplóico
 Nódulos cartilaginosos

RELATO DE CASO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio:

Neoplasias Mesoteliais:
Tumor fibroso solitário
 Tumor adenomatóide
 Mesotelioma papilar bem diferenciado
 Mesotelioma maligno

RELATO DE CASO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio:

Miscelânea de tumores primários:
Tumor de células desmoplásicas
 Tumor miofibroblasto inflamatório
 Hamartoma mixóide omento-mesentérico


Tumores Metastáticos:
Pseudomixoma peritonial
 Carcinomatose peritonial

RELATO DE CASO
HIPÓTESES DIAGNÓSTICA
Tumores do Peritônio:

Tumores secundários ao sistema mülleriano:
Endosalpingiose
 Carcinomas peritoniais de alto grau
 Carcinomas peritoniais de baixo grau –
psammocarcinomas
 Tumores endometrióides peritoniais
 Lesões mucinosas peritoniais
 Decídua ectópica
 Leiomiomatose peritonial
 Mola hidatiforme

RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

Exames complementares:


















Eritrócitos.............. 3,91 milhões/µL
Hemoglobina.............. 11,60 g/dL
Volume Globular.......... 34,0 %
Volume corpuscular médio.
87 fL
Hb. Corpuscular média.... 29,7 pg
Conc. Hb. corpusc. média. 34,12 %
Leucócitos............... 9.400 /µL
Eosinófilos..............
2 %
Basófilos................
0 %
Linfócitos............... 29 %
Linfócitos Atípicos......
0 %
Monócitos................
4 %
Mielócitos...............
0 %
Metamielócitos...........
0 %
Bastonetes...............
0 %
Segmentados.............. 65 %
Neutrófilos.............. 65 %
Plaquetas................ 260.000 /µL
188 /µL
0 /µL
2.726 /µL
0 /µL
376 /µL
0 /µL
0 /µL
0 /µL
6.110 /µL
6.110 /µL
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

Exames complementares:



Beta HCG - inferior a 25
Beta HCG Quantitativo - NÃO DETECTÁVEL
ROTINA DE LÍQUIDO PERITONEAL





pH........................8,5
Aspecto...................TURVO/HEMORRÁGICO
Eritrócitos...............50000
/µL
Leucócitos................480
/µL
Contagem Diferencial:




EOSINÓFILOS 24%
LINFÓCITOS 51%
MONÓCITOS 6% / NEUTRÓFILOS 10%
CÉLULAS MESOTELIAIS 9%
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

Exames complementares:













Direta ou conjugada
Indireta ou não conjugada
Total
0,14mg/dL
0,19mg/dL
0,33mg/dL
Lipase Sérica
Gama Glutamil Transferase (GGT)
Fosfatase Alcalina
Uréia
Creatinina
Transaminase Pirúvica (Alt)
Transaminase Oxalacética (Ast)
Sódio
Potássio
Amilase
< 0,20 mg/dL
< 1,00 mg/dL
47,00U/L
13,0 U/L
49,0 U/I
15,00 mg/dl
0,88 mg/dL
10,1U/L
15,0U/l
143,00 mEq/l
3,95 mmol/L
91,00UI/L
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RESULTADO
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

13/04/2008 – 2º Internamento – Oncogineco
Pcte. com dx. de Pseudomixoma Peritoneal.
 Interna para procedimento cirúrgico (Second
look).

RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

14/04/2008 – “Second look”

Abertura da parede por planos, aspiração de ascite

Cavidade peritonial com grande infiltração neoplasia em
superfície de órgãos pélvico, peritônio visceral,
superfície gástrica, delgado, cólon, cúpula diafragmática
e hepática

Realizado Anexectomia bilateral,
Apendicectomia e Citorredução.
Omentectomia,
RELATO DE CASO
HISTÓRIA CLÍNICA

19/04/2008

Paciente evolui bem, recebe alta hospitalar.
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
ANATOMIA PATOLÓGICA
RELATO DE CASO
ANATOMIA PATOLÓGICA
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
RELATO DE CASO
TUMORES DE APÊNDICE

Adenocarcinoma
Cistoadenocarcinoma (mucinoso, bem
diferenciado)
 Tipo intestinal (pouco diferenciado)





Linfomas
Tumor Carcinóide
Adenocarcinóides
Mucocele Apêndice
RELATO DE CASO
ANATOMIA PATOLÓGICA
RELATO DE CASO
ANATOMIA PATOLÓGICA
RELATO DE CASO
ANATOMIA PATOLÓGICA
RELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial

Os pseudomixomas peritoneais são tumores
raros, curso indolente

Incidência:


1 para cada 5.000 laparotomias.
Caracterizados por ascite mucinosa,
envolvendo a superfície peritoneal, omento e
alças intestinais
RELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial

Comumente estão associados a tumores
benignos ou malignos do apêndice ou
ovários

O apêndice é o local de origem na maioria
dos casos
RELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial

Existem duas formas clínicas da doença:
“adenomatose mucinosa peritoneal difusa” e
 “carcinomatose peritoneal mucinosa”


Doença é rara e poucos cirurgiões têm
alguma experiência em relação à conduta
cirúrgica
RELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial

Diagnóstico pode ser feito por meio:
da citologia de aspiração por agulha fina,
 ultra-sonografia,
 tomografia computadorizada ou ressonância
magnética


Histologicamente:

células produtoras de mucina, em meio ao
epitélio colunar bem diferenciado, geralmente
com baixo grau de malignidade
RELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial

O objetivo do tratamento:

Completa citorredução com o uso de
procedimentos de “peritonectomia”, seguidos por
quimioterapia intraperitoneal pós-operatória
precoce.

Em virtude da sua baixa malignidade, amplas
margens de ressecção não são necessárias.

Cirurgias agressivas e debridamentos repetidos,
incluindo apendicectomia, ooforectomia bilateral e
omentectomia, devem ser adotados como medida
inicial
RELATO DE CASO
Pseudomixoma Peritonial

Tratamento


O 5-fluorouracil intraperitoneal parece ser uma
droga eficiente no controle da doença
Prognóstico

O baixo grau de malignidade do carcinoma pode
ser responsável pelo seu comportamento indolente,
ausência de metástases distantes e longa sobrevida

Taxas de sobrevida em cinco e dez anos entre 75%
e 60%
RELATO DE CASO
Mesotelioma Peritonial

O mesotelioma maligno do peritonial é um
tumor raro

1-2 casos em cada milhão de habitantes por ano

A sua incidência tem sido crescente nos últimos
anos (sobretudo nos países industrializados)
RELATO DE CASO
Mesotelioma Peritonial

O mesotelioma é um tumor primitivo do tecido
conjuntivo, que atinge as serosas pleural,
pericárdica e peritônio.

É uma neoplasia pouco frequente, com
incidência de cerca de 1-2 casos em cada
milhão de habitantes por ano.

Atinge sobretudo homens (ratio 2:1), com
idades entre os 40 e 70 anos
RELATO DE CASO
Mesotelioma Peritonial

O quadro clínico é inespecífico, podendo
manifestar-se sob forma de

síndrome doloroso abdominal,

ascite (geralmente achado tardio, sendo volumosa,
com má resposta à terapêutica e recidivante),

massa abdominal ou alterações do trânsito
intestinal (alternância de diarreia e obstipação, ou
simulando crise oclusiva).
RELATO DE CASO
Mesotelioma Peritonial

Dada a multiplicidade e inespecificidade dos
achados clínicos, radiológicos e histológicos, o
diagnóstico é muitas vezes tardio.

O gold standard para esse diagnóstico é a
laparoscopia com biópsias do peritônio

Imunohistoquímica um papel importante no
diagnóstico diferencial definitivo
RELATO DE CASO
Mesotelioma Peritonial

Tratamento:

Atualmente é a combinação de cirurgia citoredutiva
(com peritonectomia extensa) e quimioterapia
intraperitoneal per-operatória

Existem várias outras terapêuticas, ainda em estudo
experimental, como a imunoterapia (interferão,
interleucinas, TNF, anticorpos monoclonais) e a
terapêutica genética (uso de adenovírus
recombinante contendo proteínas do HSV, seguido
de ganciclovir sistémico), cujos benefícios se
mantém duvidosos
RELATO DE CASO
Mesotelioma Peritonial
RELATO DE CASO
OBRIGADO!
RELATO DE CASO