A TÉCNICA DA PALMA ABERTA NA CONTRATURA GRAVE DE DUPUYTREN
SEGUNDA SEÇÃO
ORTOPEDIA GERAL
A técnica da palma aberta na
contratura grave de Dupuytren*
JEFFERSON BRAGA SILVA1, HILDO FERNANDES2, MONIK FRIDMAN3
RESUMO
A contratura de Dupuytren consiste em doença fibroproliferativa que acarreta o espessamento e retração da
fáscia palmar, levando invariavelmente ao déficit de extensão digital. A etiologia e a patologia são controversas e
várias formas de tratamento foram descritas na literatura. Este estudo tem como objetivo demonstrar a experiência dos autores no tratamento dessa patologia. Em um
período de 48 meses, 30 pacientes foram submetidos à fasciectomia regional. Em todos os casos, utilizou-se a técnica cirúrgica da palma aberta, proposta por McCash. Na
totalidade dos pacientes houve acometimento da borda
ulnar da mão – anular e mínimo. Foram necessários 25
dias, em média (extremos: 20 e 40), para completar a cicatrização cutânea. Obteve-se déficit residual articular
médio de 20º, sempre ao nível da articulação interfalangiana proximal.
Unitermos – Dupuytren; McCash; palma aberta
SUMMARY
The open palm technique in severe Dupuytren contracture
Dupuytren contracture consists in a fibroproliferating pathology which leads to thickening and retraction of the palmar fascia and digital extension deficit. Its etiology and pathology are controversial and there are several forms of treat-
* Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. São Lucas – PUCRS,
e na Clínica SOS-Mão, Porto Alegre.
1. Especialista pela Soc. Bras. de Cirurgia da Mão e Assoc. Méd. Bras.; Preceptor da Resid. Méd. do Hosp. São Lucas – PUCRS; Diretor da Clín.
SOS-Mão, Porto Alegre.
2. Residente, 2º ano, Hosp. São Lucas – PUCRS.
3. Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hospital São Lucas – PUCRS.
Endereço para correspondência: Jefferson Braga Silva, Clínica SOS-Mão,
Rua Dona Laura, 354/301 – 90430-090 – Porto Alegre, RS. Tel/fax: (051)
330-6184. E-mail: [email protected]
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 1 – Janeiro, 1999
ment described in the literature. The present study presents
the authors’ experience in treating this pathology. Over the
period of 48 months, 30 patients have undergone regional
fasciectomy. The “open palm” surgical technique proposed
by MacCash has invariably been used. All the patients had
commitment of the ulnar border of the hand (4th and 5th
fingers). Cutaneous scaring took an average of 25 days (extremes 20-40). There was a mean residual articular deficit of
20º, always at the proximal interphalangeal joint.
Key words – Dupuytren, McCash, open palm
INTRODUÇÃO
A contratura de Dupuytren é uma doença fibroproliferativa da fáscia palmar que, em sua forma mais evolutiva, ocasiona déficit de extensão digital. Sua etiologia é controversa
e inúmeras técnicas cirúrgicas já foram descritas.
Essa série evoca aspectos estatisticamente significativos,
como a hereditariedade, ausência de trauma precedente como
fator etiológico e, principalmente, as vantagens e desvantagens da técnica cirúrgica empregada, aquela proposta por
McCash(16) nas contraturas graves da enfermidade de Dupuytren.
MATERIAL E MÉTODOS
Num período de 48 meses, 30 pacientes foram submetidos
à fasciectomia palmar, devido ao diagnóstico clínico da doença de Dupuytren, com predominância do sexo masculino
(80%) e idade média de 52 anos (extremos de 29 e 72). Foram submetidos a estudo retrospectivo, não randomizado e
com análise descritiva. A série em estudo situa-se no período
de janeiro/1994 a dezembro/1997, com seguimento pós-operatório médio de 24 meses.
Havia antecedentes familiares em 50% dos casos, não necessariamente em ascendência direta, mas na segunda geração (13 pacientes).
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J.B. SILVA, H. FERNANDES & M. FRIDMAN
Fig. 1 – Caso 1. Contratura de Dupuytren,
quarto e quinto dígitos.
Fig. 2 – Caso 1.
Pós-operatório imediato.
Fig. 3 – Caso 1.
Perda de substância cutânea.
Fig. 5 – Caso 1.
Dezesseis dias de
pós-operatório.
Fig. 4 – Caso 1. Oito
dias de pós-operatório.
Fig. 6 – Caso 1.
Trinta e cinco dias de
pós-operatório.
Vinte e oito pacientes não relatavam história de trauma
precedente ao aparecimento da doença.
A bilateralidade apresentou-se em 80% (24 pacientes).
O tempo de evolução da patologia variou de dois a nove
anos (média de 4,8).
Nenhum dos pacientes havia sido submetido a cirurgia
prévia para a doença de Dupuytren.
Seguimos a classificação preconizada por Tubiana et al.(25),
na qual a soma dos déficits de extensão das articulações
metacarpofalângicas (MF), interfalângicas proximais (IFP)
e interfalângicas distais (IFD), medidas ao goniômetro digital, encontram-se em quatro estágios: grau I → 0-45º, grau II
→ 46–90º, grau III → 91-135º e grau IV → > 135º.
Em relação ao dígito envolvido e ao déficit de extensão,
observou-se:
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Fig. 7
Caso 1. Resultado final.
Dígito
Déficit de extensão
Anular
Média de 110º – (98º-130º) Grau III
Mínimo
Média de 145º – (140º-155º) Grau IV
Na totalidade dos pacientes, a técnica cirúrgica empregada foi a preconizada por McCash(16), com prolongamento digital através da incisão estabelecida por Brunner(3). Os cuidados pós-operatórios resumiram-se à troca de curativos semanais, com a ressalva de não retirar a gaze vaselinada sobre a lesão “aberta” até a total cicatrização da pele, a qual
ocorreu, em média, ao 25º dia (extremos: 20 e 40). Uma tela
gessada volar em posição intrinsic plus foi mantida por 15
dias, autorizando-se liberdade total dos movimentos digitais
após esse período.
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A TÉCNICA DA PALMA ABERTA NA CONTRATURA GRAVE DE DUPUYTREN
Fig. 8 – Caso 2.
Contratura
de Dupuytren, quinto
dígito.
Fig. 9
Caso 2. Resultado final.
Todos os pacientes foram submetidos ao teste de Weber(5):
discriminação sensitiva estática de dois pontos – em pré e
pós-operatório.
RESULTADOS
Três pacientes referiram dor aos esforços por um período
pós-operatório de quatro meses.
O déficit de extensão residual, em 12 pacientes, foi de
20º, ocorrendo sempre ao nível da articulação IFP, variando
de 10 a 30º. Todos esses pacientes pertenciam ao grau IV da
classificação de Tubiana e ao nível do mínimo.
Dentre os sete pacientes em que havia alterações de sensibilidade em pré-operatório, apenas dois não readquiriram teste
igual – Weber – do lado contralateral.
Cinqüenta dias, em média, foram necessários para que os
pacientes retornassem a atividade manual independente.
DISCUSSÃO
Sua etiologia precisa e o mecanismo patológico permanecem controversos(1,2,13,18,20,22). Há relatos que associam à herança genética (gene autossômico dominante), trauma, doenças associadas (diabetes, epilepsia, alcoolismo), mas nada
foi comprovado até o momento. Provavelmente, trata-se de
etiologia multifatorial. Se estas patologias associadas criam
um ambiente metabólico no qual pacientes suscetíveis desenvolvem a doença de Dupuytren ou se estas doenças são
adquiridas juntas através de genes ligados, não se sabe ao
certo(1,20).
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A maior incidência ocorre no sexo masculino, com uma
relação de 7:1. O início do quadro clínico normalmente sucede após a 5ª década; a contratura com o déficit de extensão ocorre posteriormente(13).
Na fixação do plano terapêutico, é importante determinarmos o estágio em que se encontra a doença. Dispomos de
procedimentos conservadores ou cirúrgicos. Entre os tratamentos conservadores, temos: imobilização, fisioterapia, ultra-som, radioterapia, vitamina E, corticoterapia. Essas opções devem ser reservadas para casos em que a doença se
apresenta no estágio dito “nodular”(8,11,14). Desde que a cirurgia tem sido considerada como o único método realmente
eficaz no controle dessa patologia, muito se tem investigado
quanto às técnicas cirúrgicas(4,6,7,19). Iniciou-se pelo relaxamento da fáscia contraturada (Dupuytren, 1834), pela fasciectomia (Fergusson, 1846), pela dermofasciectomia com
enxerto de pele (Lexer, 1931), pela fasciectomia com preservação da pele (Skoog, 1967), pela fasciectomia regional
(Hamlin, 1952 e Hueston, 1961), pela técnica da palma aberta (McCash, 1964), pela fasciotomia limitada (Colville, 1968),
pela aponeurectomia segmentar (Moermans, 1986)(17) e até
pela fasciotomia percutânea(4,19).
As taxas de complicações, extensões e recorrências pósoperatórias variam muito(4,9,10,18,23). A taxa de recorrência, que
na literatura pode variar de 28%(10) até 50%(17,25), em nossa
série foi nula. Isso deve-se, certamente, ao nosso período de
acompanhamento pós-operatório.
Quanto às vantagens e desvantagens das técnicas da palma aberta ou fechada, há controvérsias entre os diversos autores. Há alguns que revelam suas preferências pela técnica
da palma aberta de McCash(6,7,12,15,21,23,24), alegando que esta
determina maior alongamento cutâneo, o que é um problema
nas contraturas de longa data, além de prevenirem complicações, como o hematoma. Como desvantagem dessa técnica,
há o risco de infecção e o desconforto pelo paciente de ter
uma lesão “aberta”. Um estudo comparativo entre as duas
técnicas foi realizado e concluiu-se que os pacientes operados pela técnica da palma fechada desenvolveram maior contratura residual(12).
A contratura de Dupuytren, como vemos, é uma patologia
de origem obscura e de tratamento, às vezes, controverso,
mas, independente da forma de atuação, os resultados são
satisfatórios do ponto de vista de recuperação funcional do
paciente e encontram-se em relação direta com os estágios
evolutivos da doença no pré-operatório.
Em nossa série, com o emprego da técnica da palma aberta, considerando a gravidade da contratura digital em pré53
J.B. SILVA, H. FERNANDES & M. FRIDMAN
operatório, obtivemos bons resultados, expressos tanto pela
taxa de complicações, como pelo déficit de extensão residual (20º).
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