PRÁTICA
Controle e Precisão ao seu alcance.1
Otorrinolaringologia:
Ligadura de artéria
esfenoplatina
TM
Sistema TCI DIPRIFUSOR
intuitivo e de fácil aprendizado.2
Referências:
1. Servin, F. S.. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre
study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998;
53(suppl 1): 82-86. 2. Coates D.. "Diprifusor" for general and day-case surgery. Anaesthesia,
1998; 53(suppl 1): 46-48. 3. Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for
˝Diprifusor˝ TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.
A persistirem os sintomas, o medico deverá ser consultado.
1622456 - Produzido em Maio / 2012
- Reconhecimento automático da medicação
e concentração3
- Manutenção e reposição de peças, sem
custo para o hospital
- Aparelho em comodato
- Treinamento e suporte científico
MATERIAL DESTINADO AO PROFISSIONAL DA SAÚDE
7
Paulo César de Abreu Sales - TSA
CRMMG: 22497
Prof Auxiliar de Anestesiologia da FCMMG
Responsável pelo CET - SBA do Hospital
Universitário São José - Belo Horizonte
PRÁTICA 7
Otorrinolaringologia:
Ligadura de artéria
esfenoplatina
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais: Hb: 10 g% / Ht: 33,6% / plaquetas:
152.000/mL / uréia: 55 mg% / creatinina: 1,2 mg% /
glicemia: 127 mg% / Na: 136 mEq/L / K: 3,7 mEq/L /
TAP: 96% / RNI: 1,03 / TTPA: 31,5´´/30´´.
ECG: ritmo sinusal regular, extra sístoles esparsas.
Rx-tórax: discreto aumento da área cardíaca, hiperinsuflação pulmonar.
DADOS CLÍNICOS
ID: A.C.R.; sexo feminino; 73 anos; peso 78 kg; altura
1,48 m; IMC 42,4 kg/m2; ASA PS 3.
PROCEDIMENTO PROPOSTO
História clínica: epistaxe importante, não solucionada
com tamponamento nasal anterior e posterior.
Ligadura de artéria esfenopalatina.
Doenças anteriores: Hipertensão arterial sistêmica em
uso de losartana 50 mg/dia e hidroclorotiazida 25
mg/dia; dislipidemia em uso de sinvastatina 20 mg/dia;
Diabetes Mellitus tipo 2 em uso de metformina 850 mg
2 vezes ao dia. DPOC sem tratamento. Em uso ainda de
AAS 100 mg/dia.
Cirurgias pregressas: histerectomia sob anestesia
regional, sem intercorrências. Colecistectomia videolaparoscópica sob anestesia geral sem intercorrências.
Exames clínicos: Paciente em bom estado geral,
consciente, estável hemodinamicamente (pressão arterial sistêmica de 140/80 mmhg, frequência cardíaca 88
bpm), hipocorada 1+/4+, hidratada, eupnéica, obesa e
saturação O2 basal de cerca de 80% com melhora com
oxigênio.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Figuras: A, B e C.
RECUPERAÇÃO
Paciente encaminhada à SRPA (Sala de Recuperação
Pós-Anestésica) após extubação e administração de
neostigmina 1,5 mg e atropina 0,75 mg. À admissão na
SRPA, pressão arterial sistêmica 130/80 mmhg,
frequência cardíaca 88 bpm, Sat O2 95% com O2 3 L/min
sob máscara. Evoluiu bem na sala de recuperação,
recebendo alta 60 min após admissão apresentando
escore de 13 na escala de Aldrete-Krolik modificada
(perdeu um ponto na Sat O2, cujo valor basal já era
alterado).
CONCLUSÃO 1,2,3,4
REFERÊNCIAS
A utilização de anestesia venosa total com infusão alvocontrolada de propofol e infusão contínua de remifentanil
promoveu titulação rápida e precisa do plano anestésico.
Os procedimentos otorrinolaringológicos foram realizados em campo operatório limitado, sendo necessário
controle eficaz da pressão arterial e frequência cardíaca
para redução do sangramento perioperatório.
Vários artigos com forte grau de evidência mostram que
pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia sob anestesia venosa total sangram menos que aqueles sob
anestesia balanceada, mesmo com níveis pressóricos
semelhantes.
O emprego da infusão alvo-controlada de propofol
diminui a incidência de memória e despertar intraoperatório, desde que realizada de forma adequada, uma
vez que é capaz de predizer a concentração de hipnótico
em seu sítio efetor (dose-efeito). Assim, a utilização de
monitores de consciência se torna secundária, já que
a dose-efeito predita pelo modelo farmacocinético de
Marsh correlaciona-se muito bem com níveis de entropia
e BIS.
Em se tratando de pacientes obesos, a informação do
peso real do paciente ao DiprifusorTM promove melhor
previsibilidade do modelo farmacocinético. Apesar de
ainda não existirem evidências científicas sobre qual é a
melhor técnica anestésica em pacientes obesos, a
anestesia venosa total com infusão alvo-controlada de
propofol e remifentanil mostrou-se segura e com despertar altamente previsível.
1.
Albertin A, Poli D, La Colla L, Gonfalini M, Turi S, Pasculli N, La
Colla G, Bergonzi PC, Dedola E, Fermo I – Predictive performance of “Servin's formula” during BIS-guided propofolremifentanil target-controlled infusion in morbidly obese
patients. Br J Anaesth, 2007; 98:66-75.
2.
Albuquerque MAC, Auler Júnior JOC, Bagatini A, Sales PCA,
Santos EJA, Simoni RF, Vianna PTG – Anestesia venosa total
em obesidade mórbida, em: Duarte NMC, Pires OC Diretrizes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Projeto Diretrizes AMB – CFM, Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2011
3.
Eberhart LH, Folz BJ, Wulf H et al. Intravenous anesthesia
provides optimal surgical conditions during microscopic and
endoscopic sinus surgery. Laringoscope, 2003; 1369-73.
4.
Wormald PJ, van Renen G, Perks J et al. The effect f the total
intravenous anesthesia compared with inhalational
anesthesia on the surgical field during endoscopic sinus
surgery. Am J Rhinol, 2005; 19:514-20
FIGURA A
INDUÇÃO
Início de sintomas
decorrentes da
infusão de opióides
MPA
Bromazepam 3 mg
Noite anterior
Propofol 1%
Dose Efeito 3,5 µg/mL
Intubação
Traqueal
5'
X
O
Atracúrio
25 mg
2,5'
Propofol
2,5 µg/mL
Perda de Consciência
Remifentanil
0,3 µg/kg/min
Propofol
0,6 µg/mL
FIGURA B
MANUTENÇÃO
0 min
19 min
35 min
66 min
Propofol 1%
2,1 µg/mL
Propofol 1%
2,1 µg/mL
Propofol 1%
2,0 µg/mL
Propofol 1%
Desligado
Despertar 0,8 µg/mL
Remifentanil
0,25 µg/kg/min
Remifentanil
0,3 µg/kg/min
Remifentanil
0,3 µg/kg/min
O
O
Remifentanil
Desligado
FIGURA C
RECUPERAÇÃO
Propofol e Remifentanil
desligados
O
12 min
Recuperação da
Consciência
X
SRPA
Extubação
Tempo de Cirurgia
Tempo de Anestesia
Tempo de Despertar
Consumo
Propofol 1%
Remifentanil
60 min
85 min
12 min
550 mg
2 mg
Propofol 1%
Dose Efeito: 0,8 µg/mL
Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com
rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações:
Diprivan é indicado para indução e manutenção de anestesia geral em
procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de
pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de
terapia intensiva e também para sedação consciente para
procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contraindicações:
Diprivan é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade
conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em
crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato
respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de
todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo.
Advertências e Precauções: Quando Diprivan é administrado para
sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os
pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais
precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de
oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante
procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários
dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade,
esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A
liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial
de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral.
Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar
cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou
hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui
atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia
(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a
administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou
durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que
haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for
associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando
Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de
convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com
disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que
requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. Caso se administre
DIPRIVAN a pacientes que estejam sob risco de acumular gordura,
recomenda-se que os níveis sanguíneos de lipídeos sejam
controlados. A administração de DIPRIVAN deve ser ajustada
adequadamente se o controle indicar que a gordura não está sendo
bem eliminada. Se o paciente estiver recebendo concomitantemente
outro lipídeo por via intravenosa, sua quantidade deve ser reduzida,
levando-se em consideração que a fórmula de DIPRIVAN contém
lipídeos (1,0 mL de DIPRIVAN contém aproximadamente 0,1 g de
lipídeo). O EDTA é um quelante de metais iônicos, incluindo o zinco. A
necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a
administração prolongada de DIPRIVAN, particularmente em
pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como
pacientes com queimaduras, diarreia e/ou sepse. Foram recebidos
relatos muito raros de acidose metabólica, de rabdomiólise, de
hipercalemia, de alterações no ECG* e/ou de falha cardíaca, em alguns
casos com um resultado fatal, em pacientes seriamente doentes
recebendo DIPRIVAN para sedação na UTI. Os principais fatores de risco
para o desenvolvimento destes eventos são: diminuição na liberação
de oxigênio para os tecidos; lesão neurológica grave e/ou sepse; altas
doses de um ou mais agentes farmacológicos como seguem:
vasoconstritores, esteroides, inotrópicos e/ou propofol. Todos
sedativos e agentes terapêuticos usados na UTI (incluindo DIPRIVAN)
devem ser titulados para manter uma liberação de oxigênio ótima e
parâmetros hemodinâmicos. *elevação do segmento ST (similar às
alterações de ECG na síndrome de Brugada). O uso de Diprivan
utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e
manutenção
de anestesia geral, sedação consciente para
procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes
adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia
intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em
crianças. Não há dados que dão suporte ao uso de DIPRIVAN em sedação
para neonatos prematuros, recebendo tratamento intensivo. Não há dados
de estudos clínicos que dão suporte ao uso de DIPRIVAN em sedação de
crianças com difteria ou epiglotite, recebendo tratamento intensivo. A
administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada.
Efeito sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: Os
pacientes devem ser alertados de que o desempenho para tarefas que
exijam atenção, tais como, dirigir veículos e operar máquinas pode estar
comprometido durante algum tempo após o uso de DIPRIVAN. Uso durante a
gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve
ser usado durante a gravidez. A segurança para o neonato, quando do uso de
Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida.
Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal.
O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações
medicamentosas: DIPRIVAN foi usado em associação com anestesia
espinhal e epidural, com pré-medicação normalmente usada,
bloqueadores neuromusculares, agentes inalatórios e agentes
analgésicos. Nenhuma incompatibilidade farmacológica foi
encontrada. Entretanto, recomenda-se que os bloqueadores
neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na
mesma via IV antes de se eliminar os indícios de DIPRIVAN. Doses menores
de DIPRIVAN podem ser necessárias em situações em que a anestesia
geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas
regionais.(para maiores informações vide bula completa do produto).
Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas
são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente
anestésico, como a hipotensão. Dada a natureza anestésica e
pacientes que recebem cuidado intensivo, eventos relatados em
associação com anestesia e cuidado intensivo também podem estar
relacionados aos procedimentos utilizados ou às condições do
paciente. (outras reações adversas vide bula completa do produto).
Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser
usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus.
Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e
somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção
de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos
em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por
infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia.
Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia
pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou
por injeções repetidas em bolus. Infusão contínua: Diprivan 1% ou
Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de
administração varia consideravelmente entre pacientes, mas
velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a
anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus: recomendase que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que
envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de
25 mg (2,5 mL) a 50 mg (5 mL), de acordo com a necessidade clínica.
Sedação na UTI: As taxas de infusão entre 0,3 e 4,0 mg/kg/h atingem a
sedação de forma satisfatória na maioria dos pacientes adultos. A
administração de DIPRIVAN para sedação na UTI em pacientes adultos
não deve exceder a 4 mg/kg/h, a menos que se os benefícios para o
paciente superem os riscos. Sedação consciente para cirurgia e
procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5
a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A
manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de
Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá
necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração
em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido
aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de
Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em
crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em
relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8
anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de
Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A
profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração
de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É
recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas
injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de
administração varia consideravelmente entre os pacientes, no
entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia
satisfatória. Sedação consciente para procedimentos de diagnóstico e
cirúrgicos: Diprivan não é recomendado para sedação consciente em
crianças uma vez que a segurança e eficácia não foram demonstradas.
Sedação na UTI: DIPRIVAN não é recomendado para sedação em crianças,
uma vez que a segurança e a eficácia não foram demonstradas. Idosos: Em
pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de
anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção
da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos
a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo
de propofol em torno de 4 a 8 mcg/mL. Uma concentração alvo inicial
de 4 mcg/mL é recomendada em pacientes pré-medicados e em
pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial
recomendada é de 6 mcg/mL. O tempo de indução com estas
concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As
concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5
a 1,0 mcg/mL em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma
indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos
cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações
sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/mL. O ajuste da
concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente
para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação
na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de
propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/mL (para informações mais
detalhadas da posologia, vide bula completa do produto). USO ADULTO
(Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e USO ADULTO e
CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e
ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ
PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO A
HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do
produto (DIP + DIP_PFS003). Diprivan®. MS – 1.1618.0011
Contraindicações: Diprivan® é contraindicado
em pacientes com hipersensibilidade
conhecida a qualquer componente de sua
fórmula.
Interações medicamentosas: recomenda-se
que os bloqueadores neuromusculares
atracúrio e mivacúrio, não devem ser
administrados na mesma via IV antes de se
eliminar os indícios de Diprivan®.
Diprivan® (propofol) é um medicamento.
Durante seu uso, não dirija veículos ou opere
máquinas, pois sua agilidade e atenção podem
estar prejudicadas.
Sistema TCI DiprifusorTM
Sistema composto pela Bomba de Infusão por seringa Master
TCI, registrada na ANVISA sob o número de registro
10004100137, Pilot Anestesia 2, registrada na ANVISA sob o
número de registro 10004100129 e Diprifusor, registrado no
INPI sob o número de registro 817917853.