REUNIAO DE CASOS - 04
GABRIELA PARIZOTTO-Residente de RDI da DIGIMAX/HUST (1)
VICENTE SPOSITO-Residente de Cirurgia HUST(1)
CLAUDIO LUIZ L. DE SOUZA JR.-Residente de Cirurgia HUST(2)
FELIPO WURZEL-Residente de Cirurgia HUST(1)
GIORDANO B. TAGLIARI (Acadêmicode Medicina –HUST 2014/1)
CASO 01
Identificação
•
•
•
•
Paciente I.T;
Sexo masculino;
Idade: 10 anos;
Natural e residente de Capinzal - SC
Admissão
• Paciente previamente internado para
tratamento de anemia, com queixa de cólica
intestinal associado a fezes endurecidas e de
coloração escura.
• Em Capinzal, recebeu transfusão com 2 bolsas
de concentrado de hemácias.
• Nega quadro de hematêmese ou
hematoquezia.
• Paciente não apresenta comorbidades;
• Nega uso de medicamentos;
• Nega alergia medicamentosa.
• AF: Pais hígidos.
Sem histórico de CA na família.
Internação
•
•
•
•
BEG, corado, hidratado, afebril, lúcido
AR: Sem alterações.
ACV: Sem alterações.
Abdomen: Plano, flácido, RHA+,
normopalpável.
• Realizou endoscopia esofagogástrica (visualizou-se
massa gástrica);
• Ressonância magnética (massa gástrica),
colonoscopia(processo inflamatório em íleo terminal
????);
• Coleta de marcadores tumorais (alfa feto (-), CEA (-),
beta hCG (-).
• Biópsias colhidas da lesão não apresentavam material
tumoral. Há uma segunda biópsia em andamento ainda
sem resultado.
• Interna no momento para tratamento cirúrgico tumoral
Conduta
• Solicitar reserva de sangue para a cirurgia
(sangue O+ 10 ml por kg)
• Jejum via oral a partir do dia seis de Maio as
00:00 horas
• Cirurgia programada para o dia sete de MAio
as 13:30 h.
• Paciente estável, aguardando cirurgia.
Descrição cirúrgica
1.
2.
3.
4.
Paciente em DDH + Anestesia geral
Assepsia + Antissepsia
Incisão mediano supraumbilical
Inventário da cavidade:Massa gástrica com fígado, intestino delgado e
cólon sem evidência de lesões;
5. Realizado gastrectomia com margem de aprox. 2-3 com do tumor, que se
encontra encapsulado;
6. Congelação constatando margens livres;
7. Anastomose realizada com grampeador linear cortante 80, utilizando
duas cargas.
8. Colocado drenos de Penrose n2 nas paredes posteriores e anteriores,
com exteriorização em hipocôndrio direito;
9. Sobressutura realizada com Vycril 3-0
10. Realizado apendicectomia profilática afim de se evitar intervenção
cirúrgica futura por apendicite;
11. Fechamento por planos;
12. Curativo.
1º Pós-operatório
• Paciente BEG , hidratado, eupneico.
• AR: Sem alteraçoes.
• Abdome: Flácido, com RHA +, apresentou um episodio
de vômito .
• SNG com pouco débito.
• Dreno abdominal com pouco débito.
• Diurese de 1500 ml em 12 horas.
• Conduta: Retirar Sonda vesical
Sentar e deambular
Analgesia de horário
2º Pós-operatório
• Paciente mantendo-se estável, sem queixas,
sem alteração do exame físico.
• Conduta: Prescrição mantida
Retirada de SNG
3º Pós-operatório
• Criança BEG sem queixas, já deambulou
• Abdomen flácido , com RHA positivos.
• Conduta: Analgesia se necessário, plasil de
horário.
Evoluo dieta ( água, chá e gelatina).
Mantem dreno abdominal.
5º Pós-operatório
• Criança BEG, no momento sem queixas, deambulando
• Abdome flácido, depressível, RHA+, dreno abdominal
sem débito.
• Conduta: Analgesia se necessário
Suspendo Plasil
Medicações VO
Dieta pastosa (batida no liquidificador)
Mantém dreno, avaliar retirada
6º Pós-operatório
• Paciente mantendo-se estável, sem queixas,
com boa aceitação da dieta, exame físico sem
alterações, boa evolução.
• Conduta: Retirado drenos.
Alta hospitalar com orientações.
Diagnósticos diferenciais
• Fazem parte do diagnóstico diferencial de
tumores não epiteliais comumente localizados
no estômago,lipoma, GIST, leiomiomas e
tumores neurogênicos.
• ANATOMOPATOLÓGICO
GIST
• Tumores mesenquimais mais comuns do Trato
Gastrointestinal.
• Podem ocorrer a partir do esôfago até o ânus, sendo o
estômago a localização mais comum.
• Geralmente mostram hipossinal em imagens
ponderadas em T1.
• Intensidade de sinal intermediária ou alta nas imagens
ponderadas em T2, com destaque às áreas de
necrose/liquefação nas lesões volumosas. A
vascularização é variável, geralmente com realce
precoce após a administração de gadolinio, pelo rico
componente de irrigação arterial do tumor.
LIPOMA GÁTRICO
• Lipomas são tumores benignos constituídos
por tecido adiposo maduro, geralmente
circundado por cápsula fibrosa.
• A etiologia deste tumor não é totalmente
conhecida.
LIPOMA GÁTRICO
• Os tumores benignos do estômago representam
apenas 5% de todas as neoplasias deste órgão,
das quais 80% são pólipos e tumores intramurais
de músculo liso.
• Os tumores benignos gástricos são geralmente
achados incidentais em exame endoscópico ou
radiológico.
• Os lipomas gástricos representam 3% de todos os
tumores benignos do estômago
LIPOMA GÁTRICO
• Localização topográfica do tumor (antro e no
corpo do estômago).
• Apresentam predomínio em mulheres, com
pico de incidência entre a 5ª e a 7ª décadas de
vida
• Assim como a maioria dos tumores benignos do
estômago, os lipomas gástricos geralmente são
assintomáticos, tendo apresentado aumento
considerável da sua frequência de reconhecimento
com a maior utilização da radiologia e da endoscopia
digestiva alta (EDA) (3). O avanço dos métodos
diagnósticos, como tomografia computadorizada (TC) e
ultrassonografia (US) endoscópica, foi de grande valia
para o diagnóstico dos tumores submucosos,
entretanto, em determinadas situações, apenas o
exame histopatológico detalhará a precisa natureza do
tumor.
• Quando apresentam sintomas:



localização do tumor
tamanho
complicações como ulcerações centrais de sua mucosa.
• Os sintomas principais:

Epigastralgia
 Hematêmese
 Melena
 Anemia
 Distensão abdominal
 Náuseas, vômitos e queimação retroesternal.
• A obstrução não é comum, mas pode ocorrer se o tumor estiver
localizado perto da cárdia ou do piloro.
LIPOMA GÁTRICO
• Os exames complementares:
Radiografia contrastada:
Formação submucosa elevada lisa ou lesão ulcerada em
olho de boi (indistinguível à superfície de um
leiomiomas outros tumores mesenquimais).
Quando de maior volume e com consistência macia
característica, o diagnóstico correto pode ser sugerido
pela mudança de tamanho e forma, de acordo com o
peristaltismo ou a palpação manual durante a
fluoroscopia.
LIPOMA GÁTRICO
• Os exames complementares:
 Endoscopia (sinal da tenda, sinal da almofada e mucosa
amarelada). A biópsia não é diagnóstica em razão da natureza
submucosa da lesão, não sendo, dessa forma, conclusiva no
nosso caso, mesmo após realização de biópsia sobre biópsia.
 Ecoendoscopia (evidenciar o aspecto hiperecóico difuso na
camada submucosa, com contornos regulares,característica
dos lipomas. Localiza a lesão e define qual camada da parede
gástrica está envolvida).
 Tomografia computadorizada (considerada o método mais
confiável devido a capacidade de determinar a estrutura,
densidade, extensão, forma e localização do tumor. Demonstra
massas submucosas circunscritas, de densidade negativa).
LIPOMA GÁTRICO
• O tratamento:
 Controverso.
 Para pequenas lesões, menores que 3 cm, e
assintomáticas, a ressecção por via endoscópica é
o tratamento mais indicado.
 Para tumores maiores e/ou sintomáticos, o
tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica por
laparotomia ou videolaparoscopia.
CASO 02
CASO CLÍNICO
•
•
•
•
NOME: A.S.
IDADE: 29 ANOS
BRANCO
ENTRADA NA EMERGÊNCIA 20/05/2014
• Paciente com quadro de dor intensa, edema e hiperemia
em região escrotal. Relata que o quadro iniciou há 3-4
dias quando começou a espremer um pelo encravado no
local. Evoluiu com dor e aumento de volume escrotal a
esquerda.
CASO CLÍNICO
• PA: 130x80mmHg
• Tax: 36,8°C
• Exame físico: escroto edemaciado e hiperemiado
predominantemente a esquerda, com dor intensa a
mobilização do mesmo e também dor intensa à palpação
local.
CASO CLÍNICO
• 20/05/2014 –
Laboratório
•
•
•
•
•
•
•
Hb:12,9
Ht: 38,9
Leucócitos: 16.200
Bastões: 3,0%
Plaquetas: 196000
GJ: 249,3
Creatinina: 0,84
•
•
•
•
TAP: 16,9
RNI: 1,33
TTP: 23,7
Ac Anti-HIV 1-2: não
reagente
CASO CLÍNICO
21/05/2014
Prescrição:
1. NPO
2. Dipirona 2mL
3. Profenid 50mg
4. Plasil N/V
5. Ceftriaxona 1g (D1)
6. Clindamicina 600mg (D1)
7. Higiene perineal com
água e sabão 3x dia
• 29 anos
• 1 dia IH por inflamação
escrotal aguda
(orquiepididimite? Torção
testicular?)
• S – Melhora da dor, porém
ainda com desconforto local.
• O – BEG, corado, orientado
Abdome: plano, flácido, RHA+
Edema e hiperemia da região
escrotal até base peniana.
CD: desbridamento de tecido
perineal e exposição do
testículo esquerdo.
CASO CLÍNICO
21/05/2014
Prescrição:
1. Dieta hiper hiper
2. Não mexer no curativo
3. Não abrir a fralda em momento
algum
4. Dipirona 2mL
5. Tramadol 100mg INJ diluir e
injetar lentamente
6. Profenid EV
7. Morfina 10mg/mL se dor muito
forte até 4/4h
8. Plasil
9. Nausedron
10. Ceftriaxona 1g (D1)
11. Clindamicina 600 (D1)
12. Anotar debito da sonda vesical
• 29 anos
• Laboratório:
TAP: 15,7s
RNI: 1,24
TTP: 31,3s
Cultura em geral: crescimento
de muitas colônias de
Staphylococcus coagulase
negativa.
Bacterioscopia: muitos cocos
gram + e muitos
polimorfonucleares.
CASO CLÍNICO
24/05/2014
Prescrição:
1.
Dieta hiper hiper
2.
Não mexer no curativo
3.
Não abrir a fralda em momento algum
4.
Dipirona 2mL
5.
Tramadol 100mg INJ diluir e injetar
lentamente
6.
Profenid EV
7.
Morfina 10mg/mL se dor muito forte até
4/4h
8.
Plasil
9.
Nausedron
10.
Ceftriaxona 1g (D4)
11.
Clindamicina 600 (D4)
12.
Anotar debito da sonda vesical
13.
Rivotril gts 07 gotas VO as 22:00
•
29 anos
•
4 dia IH
•
3 PO de desbridamento de tecido
perineal
• Realizado curativo no bloco
cirúrgico com morfina 10mg
subcutâneo; local exposto com
tecido de granulação e sem
sinais infecciosos de momento.
Aparentemente com bom
aspecto. Começar a programar a
data para a rotação de retalho.
CASO CLÍNICO
25/05/2014
Prescrição:
1.
Dieta hiper hiper
2.
Não mexer no curativo
3.
Não abrir a fralda em momento algum
4.
Dipirona 2mL
5.
Profenid EV se dor forte
6.
Plasil
7.
Nausedron
8.
Ceftriaxona 1g (D5)
9.
Clindamicina 600 (D5)
10. Anotar debito da sonda vesical
11. Rivotril gts 07 gotas VO as 22:00
12. HGT 6/6h
13. Insulina regular se HGT >200 conforme
esquema
14. Glicose 10mL 50% 03 ampolasEV se HGT
<70
• 29 anos
• 5 dia IH
• 4 PO de desbridamento de
tecido perineal
CASO CLÍNICO
29/05/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. Retirar sonda vesical
3. Banhos diários com água e
sabão neutro 2x dia
4. Paracetamol 500mg se dor
5. Hidrocortisona 100mg agora
6. Alegra D
7. Rivotril gts 07 gotas VO as
22:00
• 29 anos
• 9 dia IH
• 8 PO de desbridamento de
tecido perineal
• Paciente com eczema
generalizado.
• BEG, corado, hidratado,
eupneico
• Abdome normal
CASO CLINICO
29/05/2014
CASO CLÍNICO
01/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. Banhos diários com água e
sabão neutro 2x dia
3. Paracetamol 500mg se dor
4. Alegra D
5. Rivotril gts 07 gotas VO as
22:00
6. Cetoconazol 30gr passar na
região inguinal
• 29 anos
• 12 dia IH
• 11 PO de desbridamento de
tecido perineal
• Ferida cirúrgica com
granulação e sem sinais de
infecção. Melhora do eczema
cutâneo.
• Ainda não foi realizada a
rotação do retalho devido as
lesões que o paciente
apresenta no local onde seria
rodado o retalho.
CASO CLÍNICO
02/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. Banhos diários com água e
sabão neutro 2x dia
3. Paracetamol 500mg se dor
4. Alegra D
5. Rivotril gts 07 gotas VO as 22:00
6. Cetoconazol 30gr passar na
região inguinal
• 29 anos
• 13 dia IH
• 12 PO de desbridamento de
tecido perineal
• Ferida cirúrgica com
granulação e sem sinais de
infecção. Eczema quase em
resolução.
• Rotação de retalho a
programar.
CASO CLINICO
02/06/2014
CASO CLÍNICO
04/06/2014
Prescrição:
1. NPO a partir da meia noite
2. Banhos diários com água e
sabão neutro 2x dia
3. Paracetamol 500mg se dor
4. Alegra D
5. Rivotril gts 07 gotas VO as 22:00
6. Cetoconazol 30gr passar na
região inguinal
• 29 anos
• 15 dia IH
• 14 PO de desbridamento de
tecido perineal
• Ferida cirúrgica com
granulação e sem sinais de
infecção. Eczema quase em
resolução.
• Rotação de retalho a
programar.
04/06/2014
• 05/06/2014
CASO CLÍNICO
05/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre após bem acordado
2. CSVR + CAB 30°
3. Acesso venoso salinizado
4. Tramadol 50mg INJ + 100mL
de SF 0,9%
5. Eritromicina 500mg (D0)
6. Plasil diluído S/N
7. Manter sonda e anotar
diurese
• 29 anos
• 16 dia IH
• 1 PO de rotação de
retalho devido
desbridamento de tecido
perineal, sem
intercorrências.
CASO CLÍNICO
06/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. CSVR + CAB 30°
3. Acesso venoso salinizado
4. Tramadol 50mg INJ +
100mL de SF 0,9%
5. Eritromicina 500mg (D1)
6. Plasil diluído S/N
7. Curativo 2x dia aos
cuidados da equipe
cirúrgica
•
•
•
29 anos
17 dia IH
1 PO de rotação de retalho devido
desbridamento de tecido perineal, sem
intercorrências.
• S – Paciente com dor discreta a
mobilização escrotal, em repouso.
• O – BEG, lúcido, afebril, ativo, estável
hemodinamicamente.
Abdome: RHA+, plano, flácido, sem dor a
palpação no momento
Curativo com antissepsia e assepsia. Limpeza
com clorexidina aquosa. Ferida cirúrgica sem
sinais de infecção.
Dreno inferior exteriorizado
espontaneamente com drenagem
serossanguinolenta discreta a ordenha e
compressão.
Dreno superior bem localizado com mínima
drenagem serossanguinolenta.
CASO CLÍNICO
11/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. CSVR + CAB 30°
3. Acesso venoso salinizado
4. Tramadol 50mg INJ +
100mL de SF 0,9% se dor
5. Eritromicina 500mg (D6)
6. Plasil diluído S/N
7. Curativo 2x dia aos
cuidados da equipe
cirúrgica
•
•
•
29 anos
22 dia IH
6 PO de rotação de retalho devido
desbridamento de tecido perineal, sem
intercorrências.
FO: encontra-se em bom estado, limpo,
com moderada drenagem de conteúdo
serossanguinolento.
Houve deiscência de 02 pontos da
sutura.
Curativo com antissepsia e assepsia.
Limpeza com clorexidina aquosa. Ferida
cirúrgica sem sinais de infecção.
CASO CLÍNICO
12/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. CSVR + CAB 30°
3. Acesso venoso salinizado
4. Tramadol 50mg INJ +
100mL de SF 0,9% se dor
5. Eritromicina 500mg (D7)
6. Plasil diluído S/N
7. Curativo 2x dia aos
cuidados da equipe
cirúrgica
•
•
•
29 anos
23 dia IH
7 PO de rotação de retalho devido
desbridamento de tecido perineal, sem
intercorrências.
FO: encontra-se em bom estado, limpo,
com pouca drenagem de conteúdo
serossanguinolento.
Houve deiscência de mais pontos da
sutura.
Curativo com antissepsia e assepsia.
Limpeza com clorexidina aquosa. Ferida
cirúrgica sem sinais de infecção.
CASO CLÍNICO
15/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. CSVR + CAB 30°
3. Acesso venoso salinizado
4. Tramadol 50mg INJ +
100mL de SF 0,9% se dor
5. Plasil diluído S/N
6. Curativo 2x dia aos
cuidados da equipe
cirúrgica
7. Rivotril gts 05 gotas VO as
22:00h
•
•
•
29 anos
26 dia IH
10 PO de rotação de retalho devido
desbridamento de tecido perineal,
sem intercorrências.
FO: encontra-se em bom estado, limpo,
com discreta drenagem de conteúdo
serossanguinolento. Presença de tecido
de granulação.
Curativo com antissepsia e assepsia.
Limpeza com clorexidina aquosa. Ferida
cirúrgica sem sinais de infecção.
CASO CLÍNICO
17/06/2014
Prescrição:
1. Dieta livre
2. CSVR + CAB 30°
3. Acesso venoso salinizado
4. Tramadol 50mg INJ + 100mL
de SF 0,9% se dor
5. Plasil diluído S/N
6. Curativo 2x dia aos cuidados
da equipe cirúrgica
7. Rivotril gts 05 gotas VO as
22:00h
•
•
•
29 anos
28 dia IH
12 PO de rotação de retalho devido
desbridamento de tecido perineal,
sem intercorrências.
FO: encontra-se em bom estado, limpo,
com discreta drenagem de conteúdo
serosanguinolento. Presença de tecido
de granulação.
Curativo com antissepsia e assepsia.
Limpeza com clorexidina aquosa. Ferida
cirúrgica sem sinais de infecção.
CD: ALTA HOSPITALAR
RETORNO 23/06/14
CASO CLÍNICO
23/06/14 - retorno
Síndrome de Fournier
A síndrome de Fournier ou gangrena de Fournier é
uma grave fasceíte necrotizante (infecção que causa
morte e necrose de pele e camadas superficiais do
tecido subcutâneo) da região genital e do períneo.
Síndrome de Fournier
• Jean Alfred Fournier foi o primeiro a descrever
esta doença, em 1883, e caracterizava-a com
origem idiopática e que acometia adultos jovens.
• Hoje a doença é caracterizada por acometer tanto
homens como mulheres, e também adultos jovens
ou com idade avançada.
Síndrome de Fournier
• Fatores predisponentes:
1. DM (40-60%)
2. Alcoolismo crônico (25-50%)
3. Sexo masculino (10:1)
4. Imunossupressão
5. Terapia com corticosteróides
6. Insuficiência renal ou hepática
7. HAS
8. Obesidade
Síndrome de Fournier
• Etiologia:
É considerada de origem polimicrobiana, podendo ser
aeróbicos ou anaeróbicos. As bactérias mais comumente
encontradas são E. coli, Pseudomonas, Staphylococcus,
Streptococcus, Bacteroides, Proteus, Clostridium e Klebsiella.
• Fator causal:
Infecções anorretais, trauma local, extravasamento de urina,
intervenção cirúrgica perineal ou perirretal, infecção
genitourinária.
Síndrome de Fournier
• Manifestações clínicas:
Os sinais e sintomas mais comuns são dor, hiperemia e/ou
edema da região perineal; crepitação, drenagem de secreção
serosa, febre, calafrios...
É importante reconhecer a infecção nos estágios precoces,
quando o paciente ainda apresenta manifestações cutâneas
mínimas. Não é raro ocorrer a disseminação por todas as
fáscias ou generalizada, o que pode evoluir para um quadro
de choque.
Síndrome de Fournier
• DIAGNÓSTICO:
 Clínico.
 Laboratório:
Os achados laboratoriais geralmente incluem
anemia, leucocitose (exceto nos imunodeprimidos),
trombocitopenia, hiperglicemia, hiponatremia,
hipocalemia, azotemia e hipoalbuminemia
Síndrome de Fournier
• DIAGNÓSTICO:
 Radiológico:
 Exames de imagem contribuem para firmar diagnóstico, avaliar a
extensão das lesões e acompanhar resposta.
 Presença de gás nas partes moles (RX, USG e TC), ausencia não exclui.
 Rx: enfisema subcutâneo, , espessamento e densificação das partes
moles do escroto,
 USG: espessamento cutaneoescrotal, com ou sem enfisema e
hidrocele reativa.
 TC: avalia melhor a extensão da necrose. Pode mostrar gás nos planos
fasciais do perineo, escroto e retroperitoneo, densificação dos planos
adiposos e espessamento fascial assimétrico, com ou sem coleção e
abscessos.
 RM: hipersinal nas sequencias pesadas de T2 (baixa acurácia e
onerosa).
Síndrome de Fournier
• Tratamento:
O tratamento da doença consiste na retirada de tecidos
desvitalizados, nos quais os antibióticos não penetram. A
literatura demonstra a importância do debridamento, pois os
pacientes não submetidos a esse procedimento têm
mortalidade igual a 100%.
Antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada o
quanto antes, pois a infecção pode ser por gram + da pele,
gram – do trato entérico e genitourinário, assim como
anaeróbicos.
Síndrome de Fournier
Apesar de todos os avanços terapêuticos atuais, a
síndrome de Fournier continua apresentando altos
índices de mortalidade. O reconhecimento precoce
da infecção associado a tratamento agressivo e
invasivo são medidas essenciais para diminuir esses
índices prognósticos.
referências
• CANDELÁRIA, Paulo de Azeredo Passos et al. Síndrome de Fournier:
análise dos fatores de mortalidade. Rev bras de Coloproct, v. 29, n. 2,
p. 197-202, 2009.
• MEHL, Adriano Antonio et al. Manejo da gangrena de Fournier:
experiência de um hospital universitário de Curitiba. Rev Col Bras Cir, v.
37, n. 6, p. 435-41, 2010.
• HOFFMANN, Arthur Leopoldo et al. Síndrome de Fournier: Relato de
Caso.Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 38, n. 1, p. 104-105, 2009.
• GODOY, Caroline Bagaiolo; CASSITAS, Matheus Fernandes. A síndrome
de Fournier. Revista do Médico Residente, v. 16, n. 1, 2014.
• MAURO, Victor. Retalho fasciocutâneo de região interna de coxa para
reconstrução escrotal na síndrome de Fournier; Fasciocutaneous flap
of the inner thigh for scrotal reconstruction in Fournier syndrome. Rev.
bras. cir. plást, v. 26, n. 4, p. 707-709, 2011.
Referências
• 1. Dongiu Kim D, An Tsai A, André Ricardo Oyamada Otani AR, Puglia CR,
et al. Lipoma gástrico: relato de caso. Rev. Col. Bras. Cir. vol.38 no.3 Rio de
Janeiro May/June 2011.
• 2. Eumildo de Campos Júnior1; Aldenis Albaneze Borim1; Francisco Garcia
Parra1; Gabriela Ricci Lima Luz2; Vinicius Silva Freire Alvarenga; a Pelichek
Gonçalves Samantha Pelichek Gonçalves. Lipoma submucoso gástrico:
Relato de um caso. Arq Ciênc Saúde 2013 jan-mar 20(1) 27-9.
• 3.CBR Gastrintestinal
• 4.Paola Lima Pasini Judice, Maria Olivia Jacques de Medeiros Christofoli,
Paulo Cesar Rocha. Gangrena de Fournier: relato de três casos,achados
tomográficos e revisão da Oliveira, et al.
http://www.spr.org.br/files/public/magazine/public_223/21-23.pdf
• 5. Alberti D, Grazioli L, Orizio P, Matricardi L, Dughi S, Gheza L, et al.
Asymptomatic giant gastric lipoma: What to do ? Am J Gastroenterol 1999;
94(12):3634-7