UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO - UNINOVE
PROGRAMA DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
REINALDO GIOVANINI CIANCI
REPRODUTIBILIDADE DO TESTE DO DEGRAU INCREMENTAL EM
PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
SÃO PAULO
2009
REINALDO GIOVANINI CIANCI
REPRODUTIBILIDADE DO TESTE DO DEGRAU INCREMENTAL EM
PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Dissertação apresentada à Universidade
Nove de Julho, para obtenção do título
de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientadora: Profa Dra Simone Dal Corso
Coorientadora: Profa Dra Carla Malaguti
SÃO PAULO
2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Giovanini Cianci, Reinaldo.
Reprodutibilidade do teste do degrau incremental em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. / Reinaldo
Giovanini Cianci. / São Paulo: 2009.
60 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Nove de Julho,
2009.
Orientadora: Profa Dra Simone Dal Corso
Coorientadora: Profa Dra Carla Malaguti
1. Teste do degrau. 2. Reprodutibilidade. 3. Doença
pulmonar obstrutiva crônica.
I. Dal Corso, Simone. II. Malaguti, Carla.
CDU: 615.8
REPRODUTIBILIDADE DO TESTE DO DEGRAU INCREMENTAL EM
PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
POR
REINALDO GIOVANINI CIANCI
Dissertação
apresentada
à
Universidade Nove de Julho, para
obtenção do título de Mestre em
Ciências da Reabilitação.
________________________________________________
Presidente: Profa. Simone Dal Corso, Dra. – Orientador, Uninove
________________________________________________
Membro: Profa. Carla Malaguti, Dra. – Co-orientador, Uninove
________________________________________________
Membro: Profa. Luciana Maria Malosá Sampaio, Dra. - Uninove
________________________________________________
Membro: Profa. Luciana Dias Chiavegato, Dra. - Unifesp
________________________________________________
Suplente: Prof. Luiz Vicente Franco de Oliveira, Dr. - Uninove
________________________________________________
Suplente: Profa. Lara Maris Nápolis, Dra.
São Paulo, 15 de Dezembro de 2009
DEDICATÓRIA
Dedico este estudo aos meus amados pais, Otavio Cianci e
Aparecida Giovanini Cianci, à minha irmã Silvana e ao seu esposo Guilherme,
ao mais novo membro da família, o sapeca Eduardo. Mesmo muito longe,
sempre se fizeram íntimos e presente em minha vida. Obrigado pelo exemplo
de vida.
Dedico aos meus avós (in memoriam) Valdemar Giovanini e Salvador
Cianci e a minha avó Antônia Paschini, pois sinto que sempre estão junto à
minha pessoa, torcendo por mim e sempre me ajudando. -Obrigado.
Dedico este em especial à querida Mirian e à Dona Paulina, que me
acolheram como membro da família e se fizeram minha segunda família.
Agradeço pela confiança e afeição que declaram a mim e ao meu trabalho.
Fica aqui, o meu singelo obrigado.
Dedica a Aldalinda Aguiar, por tudo que representa, nesta área de
cuidar e pelo seu esforço incansável na busca do melhor cuidar.
Dedico a todos os pacientes que fazem parte de minha vida, e aos
participantes deste estudo, pela valiosa contribuição a pesquisa.
vi
AGRADECIMENTOS
Expresso minha gratidão e admiração a Profra Dra Simone Dal Corso
e Profra Dra Carla Malaguti, pelo exemplo ímpar de seres humanos e
profissionais, que inspiram meus passos a uma direção melhor.
Ao Prof. Dr. Luiz Eduardo Nery pelas valiosas contribuições no
andamento do estudo e por disponibilizar o Laboratório de Função Pulmonar e
Fisiologia do Exercício da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Ao pneumologista Dr. Meyer Izbicki pela avaliação clínica dos
pacientes e acompanhamento dos pacientes durante a realização dos testes de
exercício.
Agradeço aos mestrandos Carlos Henrique S. Andrade e Eduardo
Foschini Miranda pela contribuição no processo de formatação da tese.
Agradeço à Universidade Nove de Julho pela bolsa concedida para a
realização deste Mestrado e ao Diretor do Programa de Mestrado em Ciências
da Reabilitação: Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa.
vii
RESUMO
A determinação da capacidade funcional é um aspecto fundamental na
avaliação de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
especialmente utilizando-se testes simples e representativos das atividades da
vida diária. O teste de degrau reúne essas características além de ter baixo
custo e necessitar mínimo espaço físico para sua realização. O objetivo deste
estudo foi testar a reprodutibilidade de um teste do degrau incremental (TDI)
em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e, secundariamente,
correlacionar o desempenho no TDI, número total de degraus (NTD), com
variáveis metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares e de percepção do
esforço. Vinte e um pacientes com DPOC (VEF1: 47,6 ± 13,2% do previsto)
realizaram dois TDI em dias diferentes (TDI-1 e TDI-2), após espirometria pósbroncodilatador (400 μg de salbutamol). O TDI foi realizado em degrau único,
com 20 cm de altura, cadenciado externamente por estímulo sonoro (ritmo
inicial de 10 degraus/minuto e incrementos de um degrau a cada 30 segundos,
até o limite de tolerância). O TDI-1 e TDI-2 foram altamente reprodutíveis, não
havendo diferença estatisticamente significante entre as variáveis no pico do
exercício, respectivamente, para todas as variáveis: consumo de oxigênio pico
(1,27 ± 0,4 vs 1,26 ± 0,42 mL/min), ventilação minuto (42,8 ± 14,8 vs 40,9 ±
13,5 L/min), frequência cardíaca (138,4 ± 21,2 vs 133,9 ± 19,9 bpm), saturação
periférica de oxigênio (88,0 ± 4,7 vs 88,0 ± 4,0%) e número de degraus (111,3
± 59,5 vs 113,4 ±
61,4), respectivamente. Significantes correlações foram
observadas entre o NTD com a função pulmonar (VEF1: 0,65; CVF: 0,60 e
SpO2 de repouso: 0,65) e com dados do pico do exercício (VO2: 0,78; VE: 0,69
e FC: 0,61). O TDI é um método de avaliação reprodutível e seu melhor
desempenho está associado à melhor função pulmonar e maior resposta
metabólica, ventilatória e cardíaca no pico do exercício.
Palavras-chave: DPOC; Teste de Exercício; Capacidade Funcional.
viii
ABSTRACT
The determination of the functional capacity has been considered an important
part of assessment in patients with chronic obstructive pulmonary disease
(COPD), especially by using testes which are representatives of daily activities.
Besides these characteristics the step test is considered a portable test and
requires low costs. The objective of this study was to test the reproducibility of
an incremental step test (IST), and secondarily to correlate its performance, i.e.,
number of steps to metabolic, ventilatory, cardiovascular, and perception of
effort variables. Twenty-one patients with COPD (FEV1: 47.6 ± 13.2% of predict)
underwent two IST (IST-1 and IST-2) on different days (2 or five days apart),
after spirometry post-bronchodilation (400 μg salbutamol). IST was performed
on a 20-cm high, single step, paced externally by na auditive signal (initial
cadence of 10 steps/min with increments o one step each 30s, until limit of
tolerance). IST-1 and IST-2 were highly reproducible with no
significant
difference between variables at peak of exercise: peak oxygen consumption
(1.24 ± 0.42 vs 1.26 ± 0.42 L/min), minute ventilation (42,8 ± 14,8 vs 40,9 ±
13,5 L/min), heart rate (138.4 ± 21.2 vs 133.9 ± 19.9 bpm), peripheral oxygen
saturation (88.0 ± 4.7 vs 88.0 ± 4.0%), and number of steps (111.3 ± 59.5 vs
113.4 ± 61.4), respectively. Significant correlations were observed between
number of steps and pulmonary function (FEV1: 0.65; FVC: 0.60 and SpO2 at
rest: 0.65) and with variables at peak of exercise (VO2: 0.78; VE: 0.69 and HR:
0.61). IST is a reproducible test and its best performance is related to better
pulmonary function and to the highest metabolic and cardiorrespiratory
responses at peak of exercise.
Key-words: COPD; Exercise Test; Functional Capacity.
ix
SUMÁRIO
Dedicatória..........................................................................................................vi
Agradecimentos..................................................................................................vii
Resumo.............................................................................................................viii
Abstract...............................................................................................................ix
Lista de figuras da contextualização..................................................................xii
Lista de figuras do artigo...................................................................................xiii
Lista de quadro e tabelas do artigo...................................................................xiv
Lista de siglas e abreviaturas.............................................................................xv
1. CONTEXTUALIZAÇÃO..................................................................................1
1.1. Asma............................................................................................................6
1.2. Fibrose cística..............................................................................................7
1.3. Fibrose pulmonar idiopática.........................................................................8
1.4. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica..........................................................9
1.5. Referências bibliográficas da contextualização..........................................11
2. ARTIGO.........................................................................................................15
2.1. Introdução...................................................................................................15
2.2. Material e métodos.....................................................................................16
2.2.1. Amostra...................................................................................................16
2.2.2. Delineamento do estudo.........................................................................17
2.2.3. Avaliações...............................................................................................18
2.2.3.1. Espirometria.........................................................................................18
2.2.3.2. Classificação da gravidade da DPOC..................................................18
2.2.3.3. Índice de massa corpórea....................................................................18
2.2.3.4. Teste do degrau incremental................................................................19
2.2.3.5. Análise estatística.................................................................................20
2.3. Resultados..................................................................................................21
2.3.1. Reprodutibilidade do teste do degrau Incremental (TDI).........................21
2.3.2. Correlações do NTD com as variáveis no repouso e no pico do exercício
..........................................................................................................................24
2.4. Discussão..................................................................................................26
2.4.1. Degrau único como modalidade ergométrica em pacientes com
DPOC.................................................................................................................26
x
2.4.2. Reprodutibilidade das variáveis do TDI ..................................................28
2.4.3. Correlações entre a performance no TDI e as variáveis de
repouso..............................................................................................................29
2.4.4. Correlações entre a performance no TDI e as variáveis de
exercício............................................................................................................30
2.5. Implicações do estudo...............................................................................31
2.6. Limitações do estudo.................................................................................31
2.7. Conclusão..................................................................................................32
2.8. Referências bibliográficas do artigo...........................................................33
3. Considerações finais..................................................................................39
4. ANEXOS
4.1.ANEXO 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido............................41
4.2. ANEXO 2 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Nove de Julho...................................................................................................44
xi
Lista de figuras da contextualização
Figura 1 - Modelo do degrau de Master............................................................. 2
Figura 2 - Sistema de manivela ou motor elétrico para elevar a altura do
degrau................................................................................................................. 5
xii
Lista de figuras do artigo
Figura 1 - Correlação do NTD com as variáveis demográfica, espirométicas e
de trocas gasosas no repouso...........................................................................25
Figura 2 - Correlação entre o NTD e as variáveis no pico do exercício...........25
xiii
Lista de quadro e tabelas do artigo
Quadro 1 - Fluxograma do estudo....................................................................17
Tabela 1- Dados demográficos, antropométricos e de função pulmonar da
amostra estudada...............................................................................................21
Tabela 2- Variáveis espirométricas e do teste ergoespirométrico na condição
de repouso nos TDI-1 e TDI-2...........................................................................22
Tabela 3 - Variáveis do teste ergoespirométrico no pico do exercício nos TDI-1
e TDI-2...............................................................................................................23
Tabela 4 - Variabilidade inter-dia das variáveis no pico do exercício entre o
TDI-1 e TDI-2.....................................................................................................24
xiv
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AVD: Atividade de vida diária
BD: Broncodilatador
BIE: Bronco espasmo induzido por exercício
CA: Capacidade aeróbica
CCI: Coeficiente de correlação intraclasse
cm: Centímetros
CPT: Capacidade pulmonar total
CVF: Capacidade vital forçada
DP: Desvio-padrão
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
EPE-D: Escala de percepção de esforço para dispnéia
EPE-MMII: Escala de percepção de esforço para membros inferiores
f: Freqüência respiratória
FC: Freqüência cardíaca
FC máx: Freqüência cardíaca máxima
FPI: Fibrose pulmonar idiopática
GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
IC: Intervalo de confiança
IMC: Índice de massa corpórea
Kg: Quilograma
LVP: Limitação da ventilação pulmonar
min: Minutos
MTD: Melhor teste de degrau
NTD: Número total de degraus
PA: Pressão arterial
PAD: Pressão arterial diastólica
PAS: Pressão arterial sistólica
Prev: Previsto
PRP: Programa de reabilitação pulmonar
Rep: Repouso
xv
rpm: Respiração por minuto
SpO2 , %: Saturação periférica de oxigênio expressa em porcentagem
TD: Teste do degrau
TC6: Teste de caminhada de seis minutos
TECP: Teste de exercício cardiopulmonar
TDI: Teste do degrau incremental
TDI–1: Teste do degrau incremental um
TDI–2: Teste do degrau incremental dois
Vc: Volume corrente
VE: Ventilação minuto
VEF1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF: Relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo pela
capacidade vital forçada
VE/VVM: Relação ventilação minuto pela ventilação voluntária máxima
VO2: Consumo de oxigênio
VO2, %: Consumo máximo de oxigênio expresso em porcentagem do previsto
ΔSpO2: Diferença entre saturação periférica de oxigênio máxima e mínina
% FC máx prev: Frequência cardíaca expressa em porcentagem da máxima
prevista
xvi
___________________________________CONTEXTUALIZAÇÃO
1
1. Contextualização
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela
presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, sendo
geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória dos pulmões
a partículas ou gases nocivos, sobretudo a fumaça do cigarro1. Apesar de o
tratamento medicamentoso ser destinado aos pulmões, órgão primariamente
acometido, o impacto da terapia com broncodilatador (BD) e anti-inflamatória
sobre a capacidade de exercício pode ser modesto2. Isso se deve ao efeito
sistêmico da DPOC, que causa intolerância ao exercício3, por fadiga precoce4.
A inflamação sistêmica compromete a função dos músculos esqueléticos
periféricos e respiratórios5, principalmente a musculatura dos membros
inferiores (MMII)6, reduzindo a capacidade funcional e a qualidade de vida
relacionada a saúde2.
A avaliação da capacidade física ao exercício é tão importante
quanto à avaliação espirométrica em pneumopatas crônicos, especialmente
naqueles que fazem parte de um programa de reabilitação pulmonar (PRP). A
capacidade física pode ser avaliada por meio de testes máximos e/ou
submáximos7. Resumidamente, no teste máximo há aumento progressivo da
carga, sendo, por isso, conhecido como teste incremental. Nos testes
submáximos, uma carga, correspondente a uma porcentagem da carga
máxima, é mantida constante ao longo do teste8.
Os testes de exercícios incrementais determinam e representam
melhor as causas das limitações ao exercício, assim como a intensidade do
treinamento9. O teste máximo, com sistema de medida metabólica respiraçãoa-respiração, permite a avaliação das causas das limitações ao esforço e a
estabelecer a carga de treinamento, enquanto os testes submáximos avaliam o
tempo de tolerância ao exercício, e são mais sensíveis para detectar mudança
após intervenção no PRP e/ou medicamentosa, pois são mais representativos
das atividades vida diária (AVD)7.
Independente do protocolo de teste escolhido, incremental ou de
carga constante, é fundamental o uso de ergômetros para realização do teste
de exercício (TE). Os ergômetros convencionalmente mais utilizados para
avaliação da capacidade física são a esteira ergométrica e o cicloergômetro,
ambos com diversos protocolos bem estabelecidos na literatura10-12. Entretanto,
2
o degrau é outro ergômetro, e pertence aos testes de campo, que vem sendo
utilizado para avaliação da capacidade física tanto em indivíduos saudáveis
como para pneumopatas e cardiopatas.
As primeiras descrições utilizando-se o degrau para a avaliação da
capacidade física ocorreram no início do século XX. Mais precisamente, em
1929, foi descrito o primeiro protocolo de teste do degrau (TD), por Master &
Oppenheimer13, ficando conhecido como o TD de Master (TDM)13. Em sua
primeira publicação, Master & Oppenheimer13 descrevem que o objetivo foi
desenvolver um teste que permitisse obter com exatidão o trabalho realizado,
que envolvesse a atividade muscular comum do dia a dia e fosse simples para
ser utilizado em hospitais e consultórios médicos. A amostra estudada foi de 59
homens e 56 mulheres saudáveis, com idade entre 10 e 74 anos. O protocolo
consistia de subir e descer dois degraus de 23 centímetros (cm) de altura cada
(Figura 1) em um tempo pré-fixado de um minuto e meio, com ritmo cadenciado
pelo próprio voluntário. Durante o teste, foram mensuradas: frequência
cardíaca (FC), pelo pulso radial, pressão arterial (PA). Ao final do teste foi
também registrado o número total de degraus (NTD). Com esse estudo, Master
& Oppenheimer13 foram os pioneiros ao descreverem o trabalho realizado no
TD (desempenho físico). Para o cálculo do esforço físico realizado durante o
teste, ou, seja, a quantidade de trabalho realizado durante o TDM, foi
calculado utilizado o NTD realizados, multiplicado pelo peso do paciente e
Figura 1 - Modelo do degrau de Master
3
pela altura do degrau. O TDM foi modificado em 1935, a modificação ocorreu
na duração do teste, que passou de um minuto e meio para três minutos
(min)14, com o objetivo de tornar o teste um pouco mais longo, possibilitando
avaliar a eventual disfunção cardíaca durante o esforço físico. A função
cardíaca foi monitorada com o eletrocardiograma (ECG). Interessante notar
que esta foi a primeira descrição do uso do ECG em um teste da capacidade
ao exercício.
Um pouco mais de uma década da descrição do TDM, no ano de
1942, foi desenvolvido, por Johnson et al15, o Harvard Pack Test (HPT). O HPT
foi realizado em degrau único, com altura de 40 cm a um ritmo de 30
degraus/min, durante cinco min. Durante o teste, o indivíduo deve sustentar
uma carga, que foi colocada em uma mochila, correspondendo a 1/3 do peso
corporal do avaliado. Este teste, para a época, foi considerado um dos mais
extenuantes para avaliação da aptidão física.
Levando em consideração diferenças étnicas, mais especificamente
na altura dos indivíduos, algumas modificações no HPT foram sugeridas, como
a redução no ritmo de degraus/min16, altura do degrau16,17, tempo do teste17 e
peso a ser mantido durante o teste17.
Durante a II Guerra Mundial, em 1943, surge um dos mais populares
testes de aptidão física, o teste do degrau de Harvard18 (TDH). O TDH foi
desenvolvido por professores da Universidade de Harvard para avaliar a
capacidade aeróbia (CA) de jovens atletas daquela universidade18. O degrau
tinha 50,8 cm de altura, sendo o ritmo imposto por metrônomo, em 30
degraus/min com duração de cinco minutos. Para possibilitar seu uso em
adolescentes, o TDH foi modificado, ainda em 1943, por Gallagher & Brouha19.
As modificações foram no tempo do teste, que passou a ser de quatro minutos,
e na altura do degrau, a qual foi estabelecida em dois níveis, 45 cm e 50 cm de
altura, de acordo como a superfície corporal dos adolescentes (< 1,85 m2 e ≥
1,85 m2, respectivamente). A aptidão física, calculada levando-se em
consideração a duração do teste e a FC de recuperação, foi semelhante em
ambos os grupos (75,5 vs 74 bpm). Esses dados sugerem adequado ajuste da
altura do degrau para a superfície corporal, representado por similar trabalho
realizado. Todos os adolescentes (n = 154) completaram o tempo total do teste
sem apresentar fadiga extrema. Importante ressaltar que esse estudo foi um
4
dos primeiros a recomendar o treinamento prévio antes da realização do teste
propriamente dito, a fim de assegurar adequada execução do mesmo.
O teste do degrau de Astrand-Ryhming (TDA-R)20 é outra variação
do TDH. Em sua primeira versão, no ano de 1954, o tempo de duração do teste
era de seis minutos com um ritmo de 22,5 degraus/min. Cabe salientar que é
no protocolo do TDA-R que, pela primeira vez, é descrito o uso de degraus de
alturas diferentes, 40 cm e 33 cm, para a avaliação de homens e mulheres,
respectivamente. No ano de 1960, o TDA-R foi modificado, reduzindo o tempo
do teste para cinco minutos21, sendo que a altura do degrau e o ritmo do teste
foram mantidos.
Até então, os estudos utilizaram a altura do degrau e o ritmo fixo
durante toda a execução do teste. Somente em meados da década de 60 é que
esses aspectos foram considerados desvantajosos, pois um TD com altura e
ritmo fixo, em pessoas com diferentes níveis de aptidão física, pode determinar
inadequada intensidade de trabalho, ou seja, acima ou abaixo da capacidade
individual22. Neste contexto, Nagle & Balke22 desenvolveram um teste com
quatro degraus com alturas de 10, 20, 30 e 40 cm, conhecido como o TD de
quatro caixas. O teste era aplicado com ritmo constante de 30 degraus/min,
com tempo de execução de três minutos em cada altura, sendo o teste
finalizado por três motivos: (1) incapacidade de manter o ritmo, (2) queda na
pressão arterial sistólica (PAS) em presença de FC próxima do máximo,
geralmente 180 bpm e (3) FC de 168 bpm ao final de qualquer altura com
sinais de que o indivíduo não conseguiria fazer os ajustes necessários para a
próxima etapa. Ao observar que a maioria dos indivíduos era incapaz de
começar a terceira altura do degrau (30 cm) e que a redução do ritmo para 24
degraus/min não propiciava adequada carga de trabalho para os indivíduos
bem condicionados, Nagle et al desenvolveram um degrau com sistema, por
meio de manivela ou motor elétrico (Figura 2), na qual a altura do degrau podia
ser gradualmente elevado de dois a 50 cm durante o teste23. A altura do degrau
a ser utilizada no início do teste dependia do estado geral da saúde do
avaliado. Para os indivíduos saudáveis e com boa capacidade física o teste
iniciava com uma altura de dois cm, e durante a execução do TD, ocorre o
aumento gradativo da altura, de dois cm a cada minuto, sendo o ritmo de 30
degraus/min desencadeado por metrônomo. Para os indivíduos saudáveis,
5
mas com baixa capacidade física, o ritmo utilizado foi de 24 degraus/min,
também estabelecido por metrônomo com incrementos de 1,7 cm/min na altura
do degrau. Em ambas as condições, o teste era interrompido quando o
paciente era incapaz de manter o ritmo ou quando a FC encontrava-se próxima
da máxima prevista, com duração máxima de 20 min.
Figura 2 - Sistema de manivela ou motor elétrico para elevar a altura do
degrau.
No final da década de 60, há a descrição do primeiro estudo que
combinou o aumento na altura do degrau durante o teste bem como no ritmo,
ou seja, número de degraus/min. Esse teste, elaborado por Kurucz et al24, era
composto de três etapas, contínuas, cada uma com duração de cinco minutos,
iniciando-se com ritmo de 24 degraus/min em um degrau com 38 cm de altura,
passando para 30 degraus/min em um degrau de 38 cm e finalmente, 30
degraus/min, em um degrau de 50,8 cm. O teste era finalizado quando a FC do
avaliado atingia um valor maior ou igual a 150 bpm.
Semelhante ao objetivo preconizado pelo TDH, McArdle et al25,
desenvolveram o teste do degrau Queen´s College (TDQC) para estimar a
capacidade aeróbia de estudantes universitários. Esse teste foi inicialmente
realizado nas arquibancadas do ginásio da universidade, com altura de 41,3
cm, para que pudesse ser testado, ao mesmo tempo, grande número de
6
estudantes. O teste tem a duração de 3 minutos, sendo que para as mulheres o
ritmo é de 22 degraus/min e para os homens de 24 degraus/min.
No TD proposto por Siconolfi et al26, a altura do degrau era mantida
fixa (25,4 cm) e o teste realizado em três estágios, cada um com duração de
três minutos, num ritmo de 17, 26 e 34 degraus/min.
Outro TD com características incrementais é o teste do degrau de
Chester (TDC), originalmente desenvolvido por Sykes27 em 1995, para avaliar a
aptidão aeróbia e predizer a potência aeróbia máxima em bombeiros da GrãBretanha. O teste consiste de cinco estágios podendo ser escolhida uma das
quatro opções de altura do degrau: 15, 20, 25 ou 30 cm, a qual deve ser
mantida fixa durante todo o teste. No primeiro estágio o ritmo é de 15
degraus/min, sendo aumentados para 20 no segundo estágio, 25 no terceiro,
30 no quarto e 35 degraus/min no quinto e ultimo estágio, cada um com
duração de dois minutos, totalizando, portanto, dez minutos de teste.
Em todos os estudos descritos anteriormente, o TD foi utilizado para
avaliação da capacidade física em indivíduos saudáveis e, até o presente
momento, poucos são os estudos em pneumopatas. A seguir aborda-se o TD
na asma, fibrose cística pulmonar (FCP), fibrose pulmonar idiopática (FPI) e
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
1.1. Asma
O primeiro estudo utilizando o TD em pneumopatas foi realizado em
asmáticos adultos (38-54 anos)28. O protocolo utilizado foi o TDM e o objetivo
foi avaliar a habilidade desse teste induzir ao broncoespasmo e estimar o efeito
de um medicamento betabloqueador (practolol) na resposta ventilatória ao
teste. Talvez pelo pequeno tamanho da amostra (10 asmáticos) ou pela
intensidade de exercício não ter sido suficiente para desencadear estresse
cardiorrespiratório, o referido teste não causou broncoconstrição.
O TD foi retomado para avaliar broncoespasmo induzido pelo
exercício (BIE) em crianças em idade escolar29-31. O teste foi realizado em um
degrau com altura que variou de 15 a 20 cm, dependendo da aptidão física
basal e altura da criança, durante cinco minutos. O ritmo do teste de degraus/
min era variável e deveria ser alcançada uma FC de 150 a 200 bpm. Vinte e
seis crianças apresentaram BIE pelo TD, sendo que 23 tiveram o diagnóstico
7
médico de asma (89,9%)30. Os autores concluem que o referido protocolo pode
ser utilizado para identificar estudantes com suspeita de asma sem diagnóstico
ainda estabelecido.
Outro protocolo de TD foi realizado no estudo de Tancredi et al32,
que compararam a queda do VEF1, parâmetro diagnóstico de BIE, entre esse
teste e o teste realizado em esteira. O degrau tinha uma altura de 30 cm e o
teste foi realizado por três minutos. Menor queda no VEF1 foi observada no TD
(30 degraus/min) em relação à esteira (11,7 ± 5,9% vs 15,0 ± 7,5%,
respectivamente). Vale ressaltar que o tempo de teste realizado na esteira foi
de seis a oito minutos, sendo que a velocidade foi mantida por quatro minutos
após a criança atingir 80% da FC máx prev. O estudo não proporciona dados
do estresse cardíaco obtido em ambos os testes, não sendo possível verificar
se o tempo de três minutos utilizado no teste de grau foi o suficiente para gerar
demanda semelhante à da esteira. Entretanto, os autores comentam que
apesar da menor queda no VEF1, o TD é rápido, econômico, reprodutível,
sendo uma estratégia alternativa para detectar BIE.
1.2. Fibrose cística pulmonar
Os protocolos do TD nesta população utilizaram um degrau
com altura de 15 cm, com ritmo de 30 degraus/min por um tempo de três min3335
. Comparado ao teste da caminhada de seis minutos (TC6), o TD determinou
maior sensação de dispnéia e maior FC no pico do exercício, porém a redução
na saturação periférica de oxigênio (SpO2) foi semelhante entre os testes33.
Nesse estudo foram avaliados 54 pacientes com FCP (média de idade = 12,5
anos) e VEF1 de 64% do previsto (14 - 103%). A reprodutibilidade do TD foi
outro desfecho analisado em um subgrupo desses pacientes (n = 12). Apenas
um paciente apresentou uma diferença de cinco degraus entre os dois testes
realizados em dias diferentes. Nos demais 11 pacientes, o número de degraus
foi idêntico em ambos os testes.
Um estudo semelhante foi realizado por Aurora et al34, porém a
amostra foi constituída de crianças com pior função pulmonar (VEF1= 34% do
previsto), encaminhadas para avaliação de transplante pulmonar. Além do
elevado aumento de FC no TD em relação à caminhada (30% vs 18% do basal,
8
respectivamente), foi observada maior queda da SpO2 (4% vs 2%,
respectivamente; p < 0,05).
Um único estudo35 comparou o TD com o cicloergômetro em
crianças com FCP (VEF1 > 50% do previsto). No pico do exercício maior
elevação da FC foi observada no cicloergômetro em relação ao TD (78 bpm vs
46 bpm, respectivamente; p < 0,05), assim como na dispnéia, avaliada pela
escala análogo visual (51 mm vs 42 mm, respectivamente). Não houve
diferença estatisticamente significante entre os testes em relação à SpO2,
porém três pacientes apresentaram significativa dessaturação (> 4%) apenas
no teste realizado no cicloergômetro. Desta forma, apesar de ser um teste
simples e de fácil aplicação, os autores concluem que o teste no cicloergômetro
adiciona mais informações do que o TD.
1.3. Fibrose pulmonar idiopática
Os protocolos de TD em pacientes com fibrose pulmonar idiopática
(FPI) diferem entre os três estudos que utilizaram este ergômetro para
avaliação destes pacientes.
Dal Corso et al36 testaram a reprodutibilidade do TD em pacientes
com FPI e o validaram, contrastando as respostas desse teste com o teste
máximo realizado em cicloergômetro. Nesse estudo foi utilizado um degrau
com altura de 20 cm. O ritmo do teste foi determinado pelo próprio paciente,
sendo, portanto, um teste autocadenciado como o TC6, durante seis minutos.
O teste mostrou-se altamente reprodutível, sendo as médias das diferenças
entre os dois testes de ± 2 degraus/min, ± 5 bpm na FC, ± 50 mL no VO2 pico e
± 2% na SpO2. Quando comparado ao teste máximo, o TD determinou um
estresse metabólico quase máximo, sendo que o VO2 pico correspondeu a
90% daquele obtido no teste em cicloergômetro.
Em
estudo
longitudinal,
Stephan
et
al37 correlacionaram
a
dessaturação durante o TD, obtida pelo oxímetro de pulso, com a sobrevida em
pacientes com FPI. Foi utilizado um degrau com 20 cm de altura, o ritmo foi
autocadenciado, o tempo total do teste foi de quatro minutos. Uma SpO2 ≤ 89%
foi considerada como forte previsor de mortalidade nesta população.
No estudo de Rusanov et al38, o protocolo consistiu dos pacientes
subirem e descerem, o mais rápido possível, um degrau de 20 cm de altura por
9
quinze vezes. O tempo médio para realizar 15 degraus foi de 52 ± 12
segundos. A dessaturação no TD, juntamente com a distância caminhada no
TC6, foi a variável previsora do VO2 obtido no teste máximo em cicloergômetro.
Recentemente, este mesmo grupo demonstrou que a dessaturação obtida com
este protocolo de TD foi previsora da mortalidade em pacientes com FPI39.
1.4. Doença pulmonar obstrutiva crônica
Poucos são os estudos que utilizaram o TD em pacientes com
DPOC. Swinburn et al40 foram os primeiros a utilizar o TD em pacientes com
DPOC (VEF1 0,8 ± 0,3 L). Neste estudo, os autores comparam o TC6, o TD e o
teste máximo em cicloergômetro. O TD foi realizado em uma plataforma de 25
cm de altura e os pacientes realizaram 15 degraus/min por dez minutos. O VO2
pico e a ventilação atingiram maiores valores no TD em relação ao
cicloergômetro e ao TC6. A correlação com o cicloergômetro foi melhor para o
TD do que para o TC6 (0,74 vs 0,51, respectivamente; ambas significantes).
Dois estudos descreveram um protocolo de teste no qual os
pacientes eram orientados a subir e descer 15 vezes, o mais rápido possível,
um degrau cuja altura era de 25 cm41,42. O estudo de Kramer et al41 teve como
objetivo correlacionar a dessaturação nesse simples teste com a gravidade da
DPOC, sendo confirmada a correlação negativa entre a SpO2 e gravidade da
doença. No estudo de Starobin et al42, não foi encontrada correlação entre a
SpO2 obtida no protocolo de 15 degraus com o VO2 do TE cardiopulmonar
incremental e a distância percorrida no TC6 min.
Os estudos desenvolvidos por grupos nacionais compararam o TD
com o TC6, por isso a duração do TD6 min e o ritmo foi determinado pelo
próprio paciente43-46. Esses estudos encontraram resultados semelhantes e
demonstraram que ambos
os
testes
impõem
o
mesmo
estresse
cardiorrespiratório e nível de SpO2.
Baseados nessa revisão de literatura, os protocolos de TD
realizados em pneumopatas podem ser classificados quanto ao ritmo em:
autocadenciado, quando a cadência do ritmo ocorre pela própria motivação do
paciente (ritmo desenvolvido pelo próprio paciente)28,30,36-39,41-46 e cadenciado
externamente, quando o ritmo é imposto um por metrônomo32,33,40. A principal
10
desvantagem de um teste autocadenciado é que o mesmo pode sofrer
variações de desempenho por influências da motivação do paciente. Outra
desvantagem é que os testes independentes do tipo de ritmo foram limitados
por tempo.
É sabido que o melhor critério para avaliação de intervenções são as
comparações do tempo de endurance em cargas de trabalho semelhantes
(isocarga)47, o que não é possível com o teste ritmado pelo próprio paciente,
pois a variabilidade no número de degraus/min modifica o trabalho realizado,
impossibilitando comparações pré e pós-intervenções.
Nesse contexto, um teste do degrau incremental (TDI), com
incrementos suaves e constantes no ritmo, limitado por sintomas e não por
tempo, seria mais apropriado para pacientes com DPOC, podendo ser
estabelecido como um novo teste clínico de campo. Entretanto, faz-se
necessário antes testar sua reprodutibilidade.
11
1.5. Referências bibliográficas da contextualização
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_______________________________________________ARTIGO
15
1.
Artigo
Reprodutibilidade do teste do degrau incremental em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica.
2.1. Introdução
Além do acometimento da função pulmonar, a limitação ao exercício
é uma das consequências sistêmicas mais graves da doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Portanto, a avaliação da capacidade física é
clinicamente importante nesses pacientes, pois auxilia a determinar as causas
da intolerância ao exercício1, a estabelecer prognóstico, a planejar e monitorar
o PRP, assim como analisar as respostas a intervenções2.
Independente
do
protocolo
de
teste
escolhido,
com
carga
incremental ou constante, é fundamental o uso de ergômetros para realização
do teste de exercício. Os ergômetros convencionalmente utilizados para
avaliação da capacidade aeróbia (CA) são a esteira ergométrica e o
cicloergômetro, ambos com diversos protocolos bem estabelecidos na
literatura3-5. Outro ergômetro, vastamente utilizado para avaliação da CA em
indivíduos
saudáveis6,8-20 e
ainda
pouco
descrito
nos
estudos
com
pneumopatas, especialmente na população com DPOC, é o degrau.
É de interesse o estudo do teste do degrau incremental (TDI), pois é
a partir dos protocolos incrementais que se podem determinar as causas da
limitação ao exercício. O TD pode ser considerado de carga incremental
quando o ritmo e/ou a altura do degrau são progressivamente aumentados
durante o teste. Nagle et al15 foram os primeiros a descrever um TD com
característica incremental, no qual a altura do degrau aumentava de 10 para
20, 30 e 40 cm, sucessivamente a cada três min, sendo o ritmo mantido
constante (30 degraus/min). Mais tarde, esse teste foi aprimorado e um sistema
de manivela aumentava a altura do degrau de dois em dois cm a cada
minuto16. Há descrição de um protocolo de TDI que combinou incrementos na
altura do degrau (38 para 50,8 cm) e no ritmo (24 para 30 degraus/min)17 e dois
estudos cujo incremento é no ritmo, mantendo-se a altura do degrau
constante19,20. No estudo de Siconolfi et al19, três ritmos são impostos
sucessivamente (17, 25 e 34 degraus/min) a cada três minutos, enquanto que
no teste do degrau de Chester (TDC)20, composto de cinco estágios, com
16
duração de dois minutos cada, os incrementos foram padronizados em cinco
degraus/min, sendo o ritmo inicial de 15 e finalizando com 35 degraus/min.
Os TD descritos até o momento foram aplicados em indivíduos
saudáveis6,8-20 e quando realizados de maneira incremental, houve aumento no
ritmo e/ou altura do degrau de maneira abrupta e substancial15-17,19,20, podendo
não ser tolerados por pneumopatas. Além disso, os testes foram limitados por
tempo, o que restringe seu uso para avaliação do tempo de tolerância ao
exercício após intervenções. Desta forma, um TD com incrementos suaves e
constantes no ritmo, limitado por sintomas, seria mais apropriado para esses
pacientes, podendo ser estabelecido como um novo teste clínico de campo
para avaliação de pacientes com DPOC. O objetivo principal deste estudo é
testar a reprodutibilidade inter-dia do TDI, limitado por sintomas, em pacientes
com DPOC e, secundariamente, correlacionar o desempenho do teste (NTD)
com variáveis espirométricas, metabólicas, cardiovasculares, de trocas
gasosas e de percepção do esforço.
2.2. Material e métodos
2.2.1. Amostra
Foram recrutados 31 pacientes do sexo masculino, do Ambulatório
Integrado de Saúde da Universidade Nove de Julho e do Ambulatório de
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica da Universidade Federal de São Paulo.
Para ser incluído no estudo, o paciente deveria ter diagnóstico clínico de
DPOC, apresentar na espirometria a relação VEF1/CVF < 70% do previsto,
estar clinicamente estável (sem modificação na medicação e nos sintomas nas
últimas quatro semanas prévias à entrada no estudo) e não ser dependente de
oxigênio suplementar e terem déficit cognitivo. Foram excluídos do estudo
pacientes com asma (n = 5), com limitação osteoarticular do joelho (n = 2), com
doença cardíaca (n = 2) e que não completaram todas as fases do protocolo (n
= 1). Portanto, a amostra estudada foi constituída por 21 pacientes do sexo
masculino e todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo 1), sendo o estudo previamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Nove de Julho, Protocolo no 182476/2008 (Anexo 2).
17
2.2.2. Delineamento do estudo
Este estudo é transversal e constou de três visitas (Quadro 1). Na
Visita 1, os pacientes foram avaliados por um pneumologista que realizou a
avaliação clínica e determinou se o paciente estava clinicamente estável para
ingresso no estudo. Além disso, os pacientes, aptos a participarem do estudo,
realizaram uma simulação do teste, ou seja, um treinamento prévio, a fim de
verificar se os mesmos apresentavam coordenação motora para acompanhar o
ritmo desencadeado pelo estímulo sonoro.
Na Visita 2, os pacientes realizaram espirometria antes e após 15
minutos da inalação de broncodilatador (BD) , (400 μg de salbutamol). Esse
exame foi analisado pelo médico pneumologista que conjuntamente com a
avaliação clínica, confirmava ou não a prévia inclusão do paciente no estudo.
Após estas avaliações, o paciente realizava o primeiro teste do degrau
incremental (TDI-1).
A Visita 3 ocorreu de dois a sete dias após a Visita 2. Os pacientes
repetiram a espirometria, porém apenas pós BD e realizaram o segundo teste
do degrau incremental (TDI-2).
Quadro 1 – Fluxograma do estudo.
18
2.2.3. Avaliações
2.2.3.1. Espirometria
Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPFS/D
USB (Medical Graphics Corporation®, St. Paul, Mo, USA) com um
pneumotacógrafo previamente calibrado. Os procedimentos técnicos, os
critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade adotados foram os recomendados
pelo Consenso Brasileiro de Espirometria21.
Os valores de VEF1, CVF e VEF1/CVF foram expressos em valores
absolutos e em porcentagem do previsto para o brasileiro22.
2.2.3.2. Classificação da gravidade da DPOC
Segundo os critérios da Global initiative for chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD)23 a gravidade da DPOC foi classificada em leve (VEF1/CVF <
0,70; VEF1 ≥ 80% do previsto), moderada (VEF1/CVF < 0,70; 50% ≤ VEF1 <
80% do previsto), grave (VEF1/CVF < 0,70; 30% ≤ VEF1 < 50% do previsto) e
muito grave (VEF1/CVF < 0,70; VEF1 < 30% do previsto).
2.2.3.3. Índice de massa corpórea (IMC)
A medida da altura do paciente (cm) foi realizada em posição
ortostática e após uma inspiração profunda, mantendo os pés unidos e com o
peso do corpo distribuído entre eles. A tomada da estatura foi em um
estadiômetro específico e os valores foram aproximados em 0,5 cm. O peso
corpóreo foi aferido em uma balança mecânica antropométrica da marca
Welmy®. A mensuração do peso corpóreo foi expressa em quilograma (Kg) e
foi realizada com os pacientes descalços e com vestes leve. A partir dos dados
do peso corpóreo e da altura do paciente foi calculado o índice de massa
corpórea (IMC).
O IMC foi calculado por meio de uma equação matemática,
dividindo-se o peso corporal do paciente, expresso em quilograma (Kg), pelo
quadrado da altura, expressa em metro ao quadrado (m2), sendo sua unidade
expressa em kg/m2. O cálculo deste índice teve como objetivo classificar os
pacientes em desnutridos (< 22 kg/m2), eutróficos (22-27 kg/m2) e com
sobrepeso (> 27 kg/m2)24.
19
2.2.3.4. Teste do degrau incremental
O teste foi realizado em degrau único com uma altura de 20 cm,
largura de 50 cm por 50 cm de extensão. O TDI iniciou com ritmo de 10
degraus/min e incrementos no ritmo em um degrau a cada 30 segundos,
imposto por sinais sonoros obtidos a partir de um CD.
Durante o teste, o paciente utilizou uma máscara facial conectada a
um sistema metabólico computadorizado (MGC, CPX® System. Medical
Graphics Corporation, USA), o qual, respiração-a-respiração, registrava as
variáveis metabólicas (VO2 e VCO2) e ventilatórias (Vc, f, VE, VE/VVM).
Acoplado a esse sistema, uma placa de captação eletrocardiográfica de doze
derivações proporcionava avaliação on-line do traçado eletrocardiográfico e a
obtenção da FC. O sistema era calibrado antes de cada teste. A SpO2 foi
monitorada pelo oxímetro de pulso (Ohmeda Biox 3740®, Boulder, Colo, USA)
e foi considerada dessaturação uma queda maior ou igual a quatro pontos da
saturação basal25. Para a avaliação da dispneia e fadiga em membros
inferiores foi utilizada a escala de percepção do esforço de Borg modificada26
(EPE-D e EPE-MMII, respectivamente). A PA foi aferida no repouso (em
posição ortostática) e imediatamente após a interrupção do teste por
esfigmomanômetro (DS44 Welch Allyn Durashock Tycos, USA).
Todos
os
testes
foram
realizados
na
presença
de
dois
fisioterapeutas e do médico responsável pelo laboratório. O teste era
interrompido pelo paciente devido aos sintomas de dispneia e/ou fadiga em
membros inferiores ou pelo examinador devido à incapacidade do paciente em
manter o ritmo do teste ou na presença de critérios para interrupção do teste,
segundo as diretrizes para Testes de Função Pulmonar27 e para o Teste de
Exercício Cardiopulmonar (TECP)28.
Na análise do TE, a capacidade aeróbia foi considerada normal
quando o VO2 pico foi maior que 70% do previsto, sendo considerada redução
leve valores entre 60 e 69% do previsto, redução moderada valores entre 40 a
59% do previsto e redução grave valor menor que 40 % do previsto29. Foi
considerada presença de limitação ventilatória ao teste, quando a relação
VE/VVM foi maior ou igual a 0,8028.
20
2.2.3.5. Análise estatística
Inicialmente a amostra foi calculada, sendo necessários 21
pacientes para a realização do estudo e foi estabelecido para a probabilidade
de erro tipo I, um valor para p ≤ 0,05 e para o erro tipo II de 0,2. As
distribuições paramétricas das características basais foram expressas em
média e desvio padrão (DP). A EPE-D e EPE-MMII foram expressas em
mediana e seus valores EM mínimos e máximos. As diferenças entre as
mesmas variáveis entre os TDI-1 e o TDI-2 foram analisadas pelo teste t de
Student pareado.
Para a análise da reprodutibilidade, foi utilizado o coeficiente de
correlação intraclasse (CCI). Na presença de um CCI igual a um, representa
uma perfeita reprodutibilidade, valores de 0,80 a 0,99 correspondem a uma
reprodutibilidade muito forte, entre 0,60 e 0,79 uma forte reprodutibilidade e
valores menores do que 0,60 como fraca reprodutibilidade30. A variabilidade
das variáveis estudadas foi expressa em média das diferenças [(variável no
TDI-1 + variável no TDI-1) ÷ 2] e seus respectivos intervalos de confiança de
95%31.
A associação entre a variável desfecho (NTD) e as variáveis
independentes (idade, VEF1, CVF, VO2, FC, VE, VE/VVM, SpO2, EPE-D e
EPE-MMII) foi avaliada no repouso e no pico do exercício pelo coeficiente de
correlação de Pearson (r). Para essa análise foi utilizado o melhor teste de
degrau (MTD), ou seja, aquele com maior NTD. Os valores de r entre 0,90 a
0,99 considerados como correlação muito forte, entre 0,70 a 0,80: forte, de 0,40
a 0,69: moderada, de 0,20 a 0,39: fraca e entre zero a 0,19 correlação muito
fraca32.
Um valor de p ≤ 0,05 foi considerado significante. A análise
estatística foi realizada no programa SPSS for Windows (versão 13.0).
21
2.3. Resultados
A Tabela 1 contém os dados demográficos, antropométricos e de
função pulmonar da amostra estudada.
Levando em consideração o IMC
houve uma distribuição homogênea entre pacientes classificados como
eutróficos (n = 7), desnutridos (n = 7) e com sobrepeso (n = 7) para a média da
amostra. Segundo os critérios da GOLD, 13 pacientes apresentavam obstrução
moderada, seis apresentavam obstrução grave e dois foram classificados como
obstrução muito grave.
Tabela 1- Dados demográficos, antropométricos e de função pulmonar da
amostra estudada.
Média ± DP
(n ═ 21)
Variáveis
Idade, anos
66,3 ± 11,1
IMC, kg/m2
VEF1, L
25,3 ± 4,5
1,4 ± 0,5
VEF1, % prev
47,6 ± 13,2
3,2 ± 0,7
CVF, L
CVF, % prev
86,7 ± 14,3
VEF1/CVF
41,1 ± 6,9
2
Definição das abreviaturas: IMC: índice de massa corpórea; kg/m : quilograma por metro ao quadrado; L: litro; % prev:
porcentagem do previsto; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo;
VEF1/CVF: relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada.
2.3.1. Reprodutibilidade do teste do degrau incremental
Todos os pacientes realizaram o protocolo proposto, executando os
dois TD. Na condição de repouso, não foi observada diferença estatisticamente
significante
nas
variáveis
espirométricas,
metabólicas,
ventilatórias,
cardiovasculares, de trocas gasosas e percepção do esforço entre os dois
testes (Tabela 2).
22
Tabela 2- Variáveis espirométricas e do teste ergoespirométrico na condição
de repouso nos TDI-1 e TDI-2.
Variáveis
TDI-1
TDI-2
CCI (IC 95%)
VEF1, L
1,35 ± 0,45
1,32 ± 0,46
0,99* (0,96-0,99)
CVF, L
3,22 ± 0,70
3,29 ± 0,90
0,87* (0,69-0,95)
VO2, mL/min
273,62 ± 70,63
286,33 ± 74,34
0,84* (0,63 - 0,94)
VCO2, mL/min
220,95 ± 58,34
232,48 ± 62,31
0,82* (0,55 - 0,93)
Vc, L
0,64 ± 0,15
0,65 ± 0,20
0,78* (0,47 - 0,91)
f, rpm
19,52 ± 5,59
19,24 ± 4,17
0,66* (0,18 - 0,87)
VE, L/min
12,33 ± 3,95
12,00 ± 2,56
0,41* (-0,51- 0,76)
VE/VVM
0,26 ± 0,08
0,26 ± 0,09
0,83* (0,60 - 0,93)
FC, bpm
93,30 ± 16,15
89,50 ± 13,80
0,90* (0,74 - 0,96)
FC %, prev
60,87 ± 10,87
58,30 ± 9,58
0,91* (0,77 - 0,96)
PAS, mmHg
130,00 ± 17,00
126,5 ± 17,00
0,73* (0,35 - 0,89)
PAD, mmHg
77,60 ± 9,00
76,00 ± 9,00
0,27* (-0,98 - 0,69)
94,00 ± 1,82
94,10 ± 1,67
0,88* (0,70 - 0,95)
Dispnéia
0 (0 – 1)
0 (0 – 2)
0,62* (0,06 - 0,85)
Fadiga – MMII
0 (0 – 2)
0 (0 – 4)
0,65* (0,12 - 0,85)
Espirométricas
Metabólicas
Ventilatórias
Cardiovasculares
Trocas Gasosas
SpO2, %
EPE
Definição das abreviaturas: VEF1, L: volume expiratório forçado no primeiro segundo, expresso em litro; CVF, L:
capacidade vital forçada expressa em litro: VO2, mL: consumo de oxigênio, expresso em mililitro; VCO2, mL:
produção de dióxido de carbono, expresso em mililitro; Vc, L: volume corrente, expresso em litro; f, rpm: frequência
respiratória, expressa em respiração por minuto; VE, L/min: ventilação minuto, expressa em litros por minuto;
VE/VVM: relação ventilação minuto e ventilação voluntária máxima; FC, bpm: frequência cardíaca, expressa em
batimentos por minuto; FC, %: Frequência cardíaca expressa em porcentagem no repouso; PAS e PAD, mmHg:
pressão arterial sistólica e diastólica, expressas em milímetros de mercúrio; SpO2, %: saturação periférica de
oxigênio, expressa em porcentagem; EPE: escala de percepção de esforço; MMII: membros inferiores; CCI:
coeficiente de correlação intraclasse; IC: intervalo de confiança; * p ≤ 0,05.
As variáveis durante o teste ergoespirométrico no pico do exercício
entre o TDI-1 e TDI-2, estão demonstradas na Tabela 3.
23
Tabela 3 - Variáveis do teste ergoespirométrico no pico do exercício nos TDI-1
e TDI-2.
Variáveis
TDI-1
TDI-2
CCI (IC 95%)
Metabólicas
VO2, mL/min
VO2, % prev
VCO2, mL/min
1.269,30 ± 420,00 1.258,62 ± 417,00
64,57 ± 17,25
64,57 ± 19,56
0,99* (0,95 -1,00)
0,99* (0,98 - 0,99)
1.214,52 ± 449,00 1.258,62 ± 417,00 0,99* (0,96 - 0,99)
Ventilatórias
Vc, L
1,27 ± 0,08
1,28 ± 0,08
0,97* (0,93 - 0,99)
f, rpm
33,76 ± 6,61
32,05 ± 6,71
0,85* (0,62 - 0,94)
VE, L/min
42,75 ± 14,81
40,91 ± 13,50
0,97* (0,92 - 0,99)
VE/VVM
0,86 ± 0,02
0,84 ± 0,01
0,86* (0,66 - 0,94)
138,43 ± 21,24
133,90 ± 19,90
0,91* (0,78 - 0,97)
% FC, máx
90,40 ± 12,80
87,70 ± 11,60
0,89* (0,71 - 0,95)
PAS, mmHg
164,76 ± 27,86
167,62 ± 27,37
0,73* (0,32 - 0,89)
PAD, mmHg
82,00 ± 12,00
83,00 ± 13,00
0,88* (0,70 - 0,95)
SpO2, %
88,00 ± 4,70
88,00 ± 4,00
0,96* (0,89 - 0,98)
ΔSpO2, %
- 6,16 ± 5,00
- 6,32 ± 4,16
0,95* (0,88 - 0,98)
Cardiovasculares
FC, bpm
Trocas Gasosas
EPE
Dispneia
Fadiga MMII
NTD
5 (0,50-10)
5 (0-9)
0,82* (0,55 - 0,92)
5 (0-10)
5 (0,50-10)
0,89* (0,73 - 0,95)
113,40 ± 61,40
0,98* (0,95 - 0,99)
111,30 ± 59,50
Definição das abreviaturas: VO2, mL: consumo de oxigênio, expresso em mililitro; VO2, %: consumo de oxigênio,
expresso em porcentagem no pico do exercício; VCO2, mL: produção de dióxido de carbono, expresso em mililitro;
Vc, L: volume corrente, expresso em litro; f, rpm: frequência respiratória, expressa em respiração por minuto; VE,
L/min: ventilação minuto, expressa em litros por minuto; VE/VVM: relação ventilação minuto e ventilação voluntária
máxima; FC, bpm: frequência cardíaca, expressa em batimentos por minuto; %FC máx prev: FC expressa em
porcentagem da frequência máxima prevista; PAS e PAD, mmHg: pressão arterial sistólica e diastólica, expressas em
milímetros de mercúrio; SpO2, %: saturação periférica de oxigênio, expressa em porcentagem; ΔSpO2: delta
(diferença) da saturação periférica de oxigênio, expressa em porcentagem; EPE: escala de percepção de esforço, ;
MMII: membros inferiores; NTD: número total de degraus; CCI: coeficiente de correlação intraclasse; IC: intervalo de
confiança; * p ≤ 0,05.
24
Levando-se em consideração o consumo máximo de oxigênio no
pico do exercício (VO2 pico) sete pacientes estavam dentro dos valores de
normalidade, seis apresentaram redução leve da capacidade aeróbia, sete
apresentaram redução moderada e um paciente apresentou redução grave.
Analisando-se a SpO2, observamos que a maioria dos pacientes (n =
19) apresentou dessaturação ao final do teste. Interessante notar que em dois
pacientes não houve concordância no comportamento da saturação no pico do
exercício, ou seja, em um teste a queda da saturação foi inferior a quatro e no
outro teste ela foi superior a quatro.
Contrastando-se as respostas metabólicas, cardiovasculares e
ventilatórias no pico do exercício, foi observada excelente concordância entre
os TDI-1 e TDI-2. O mesmo foi observado para o NTD (CCI = 0,98; p < 0,05). A
excelente reprodutibilidade entre os testes pode também ser confirmada pela
baixa variabilidade intra-individual (média das diferenças) nas variáveis
estudadas (Tabela 4).
Tabela 4- Variabilidade inter-dia das variáveis no pico do exercício entre o TDI1 e TDI-2.
Variáveis
Média das diferenças
IC em 95%
ΔVO2, mL/min
10,7
± 78,7
ΔVE, L/min
1,9
± 4,6
ΔFC, bpm
4,5
± 11,0
ΔNTD
-2
± 17,3
Definição das abreviaturas: Δ: diferença; VO2: consumo de oxigênio, expresso em mililitros por minuto; VE: ventilação
pulmonar, expressa em litro por minuto; FC, bpm: frequência cardíaca, expressa em batimentos por minuto; NTD:
número total de degraus entre o TD1 e o TD2.
2.3.2. Correlações do NTD com variáveis de repouso e exercício
O NTD se correlacionou negativamente com a idade (Figura 1A) e
positivamente com as variáveis de função pulmonar (VEF1 e CVF, Figuras 1B e
1C, respectivamente) e trocas gasosas no repouso (SpO2, Figura 1D).
25
Figura 1- Correlação do NTD com as variáveis demográficas, espirométicas e
de trocas gasosas no repouso (* p < 0,05).
Em relação às variáveis no pico do exercício, foi observada uma
forte correlação entre o NTD com o VO2 pico (Figura 2A), com a VE (Figura 2B)
e com a FC (Figura 2C). Não foi observada correlação entre o NTD e a SpO2
(Figura 2D) e os escores de percepção do esforço para dispnéia e fadiga de
MMII.
Figura 2- Correlação entre o NTD e as variáveis no pico do exercício (*p<0,05).
26
2.4. Discussão
No presente estudo foi testada a reprodutibilidade do TDI, limitado
por sintomas, em pacientes com DPOC em dois dias diferentes, em condições
clínicas semelhantes. Os pacientes realizaram o mesmo esforço no TDI-1 e
TDI-2, representado pelo NTD (111,3 ± 59,5 vs 113,4 ± 61,4; respectivamente)
e pela similaridade nas variáveis estudadas no pico do exercício em ambos os
testes, o que evidenciou excelente reprodutibilidade do TDI. Adicionalmente, o
melhor desempenho no TDI esteve associado à melhor função pulmonar no
repouso (VEF1, CVF e SpO2) e desencadeou maior resposta metabólica,
ventilatória e cardíaca no pico do exercício.
2.4.1. Degrau único como modalidade ergométrica em pacientes com
DPOC
O uso do TD para avaliação da aptidão física de indivíduos
saudáveis é bastante antigo. Quase um século separa a primeira descrição do
TD e seu uso em pacientes com DPOC6,33, enquanto que a adaptação do teste
de Cooper34 para o teste da caminhada nessa população ocorreu em menos de
uma década35. Interessante notar que o teste da caminhada passou de 12 para
seis minutos, pois foi observado que essa duração era mais tolerada pelos
pacientes mais graves36.
Nesse contexto, parece justificável a proposta de um novo teste do
degrau, cujo baixo ritmo inicial (10 degraus/min) e os leves incrementos de
carga (um degrau a cada 30 segundos) permitem seu uso em diferentes níveis
da gravidade da DPOC. Pode-se fazer uma analogia do TDI com o teste da
marcha controlada, mais comumente conhecido como shuttle teste, pois o
mesmo inicia com uma velocidade inferior a dois km/h, com incrementos de 0,6
km/h, atingindo uma velocidade de 8,5 km/h. Com essas características, o
shuttle teste parece vantajoso em relação ao TC6, pois seu padrão incremental
permite avaliação da capacidade física num amplo espectro de gravidade37.
Recentemente Perrault et al38 ao testar quatro diferentes ritmos (18,
22, 26 e 32 degraus/min) durante três minutos em pacientes com DPOC,
verificaram que apenas 40% da amostra foram capaz de completar o teste,
quando o ritmo foi de 32 degraus/min, sendo que a maioria dos pacientes com
doença moderada a grave foi capaz de completar o teste nos ritmos 18, 22 e
27
26 degraus/min. Tais informações corroboram para demonstrar que o TDI, é
mais factível de ser tolerado por pacientes com DPOC que os demais TD com
padrão incremental, como o TDC, pois o ritmo inicial é baixo e o incremento da
intensidade do exercício se faz de maneira progressivamente lenta.
Interessante notar, que os ritmos testados por Perrault et al38, 18, 22, 26 e 32
degraus/min, no TDI foram atingidos em cinco, sete, nove e 12 minutos de
teste, respectivamente, sendo que o mesmo foi limitado por sintomas e não por
tempo. Apesar de o objetivo principal do estudo de Perrault et al38 ter sido
testar a reprodutibilidade do teste em diferentes cadências, como a duração do
teste foi pré-fixada em três minutos, seu uso torna-se desvantajoso para avaliar
respostas agudas ao exercício e resposta a intervenções, o que não é o caso
do TDI.
Um aspecto bastante variável nos estudos é a altura do degrau. Em
indivíduos jovens e saudáveis, a altura descrita varia de 23 a 50,8 cm8,11-13,18
sendo essa última altura referente ao teste do degrau de Harvard, um dos mais
populares, desenvolvido por professores da Universidade de Harvard para
avaliar a capacidade aeróbia de seus jovens atletas. O aspecto negativo de
elevada altura do degrau é que os indivíduos podem interromper o teste devido
à fadiga muscular local antes que o estresse cardiorrespiratório tenha sido
atingido39, pois é um teste extenuante, aplicável para avaliar a capacidade
aeróbia de um grupo com elevado nível de aptidão física.
Neste sentido, ao adaptar o TDH, reduzindo a altura do degrau para
40 cm e o ritmo de 30 para 15 degraus/min, os 400 indivíduos testados por
Tuxworth & Shahnawaz40 conseguiram completar o tempo pré-estabelecido de
teste, ou seja, cinco min. Esses mesmos autores sugerem que modificações na
altura e/ou ritmo do teste podem ser necessárias para uso em diferentes
populações.
Nessa linha de raciocínio, ao analisarmos a altura do degrau
utilizada para pacientes com DPOC35,41-46, um estudo utilizou a altura de 15
cm46, não havendo justificativa para essa escolha. Entretanto, parece razoável
o uso de degrau mais baixo no referido estudo, uma vez que o mesmo foi
realizado em pacientes hospitalizados devido à exacerbação da DPOC. No
estudo de Swinburn et al33, realizado em pacientes estáveis, a altura do degrau
foi de 25 cm e o tempo de teste estipulado em 10 minutos. Apesar da elevada
28
altura do degrau, todos os pacientes (n = 17, VEF1 = 0,8 ± 0,3 L) completaram
os 10 minutos do teste, possivelmente porque o ritmo de 15 degraus/min foi
suficientemente tolerável para essa amostra. Essa mesma altura, 25 cm, foi
utilizada por Kramer et al41 e Starobin et al42, mas os pacientes realizavam
apenas 15 degraus o mais rápido possível, com o objetivo de correlacionar a
dessaturação desencadeada pelo teste com a gravidade da DPOC41 e com o
TECP máximo e TC642. Em suma, nos estudos prévios, a cadência do ritmo do
teste foi determinada pelo próprio paciente41-46 ou externamente por
metrônomo, a qual era mantida constante35. O TDI proposto tem incrementos
progressivos no ritmo, não é limitado por tempo, sendo utilizada uma altura
intermediária entre 15 e 25 cm, ou seja, 20 cm, previamente validada e bem
tolerada em outra pneumopatia (fibrose pulmonar idiopática)47.
2.4.2. Reprodutibilidade das variáveis do TDI
Toda vez que um instrumento avaliativo é desenvolvido, é
fundamental o estudo de sua reprodutibilidade para atestar sua variabilidade e
consequentemente, sua qualidade. Basicamente, a reprodutibilidade mede se
os resultados não diferem em condições de realização semelhante, porém em
momentos diferentes48. Os pacientes deste estudo estavam em condições
basais semelhantes (Tabela 2) e a reprodutibilidade inter-dia foi excelente para
a
variável
desfecho
(NTD)
e,
consequentemente,
para
as
variáveis
metabólicas, ventilatórias, cardiovasculares, de trocas gasosas e de percepção
do esforço (Tabela 3). Esse resultado difere do observado por Swinburn et al33,
que teve como objetivo comparar três diferentes testes (TC6, teste incremental
em cicloergômetro e o TD), realizados quatro vezes, ao longo de uma semana.
Em relação ao TD, mesmo ritmado por metrônomo a uma cadência fixa (15
degraus/min) foi observado um aumento de 96 ± 74% no número de degraus
entre o primeiro e quarto testes. Além disso, maior variabilidade intra-indivíduo
foi registrada nesse teste (14 - 126 degraus) em relação ao TC6 (438 - 1014
m). Cabe salientar que esse estudo, publicado em 1985, foi um dos primeiros a
sugerir a realização de pelo menos três testes antes de aplicar qualquer
intervenção terapêutica para minimizar o efeito aprendizado como fator
confundidor para a análise pós-tratamentos. Entretanto, citamos que o estudo
de Gallagher & Brouha12, publicado em 1943, que ao modificar o TDH para
29
aplicá-lo em adolescentes, já recomendava o treinamento prévio antes da
realização do teste propriamente dito, a fim de assegurar adequada execução
do mesmo. A baixa variabilidade nas variáveis entre o TDI-1 e TDI-2 pode ser
explicada não apenas pelo teste ser ritmado por metrônomo, como no estudo
de Swinburn et al33, mas também pela prática de treinamento prévio do teste na
Visita 1 (vide Material e métodos) para checar o entendimento do paciente em
relação à execução do mesmo.
2.4.3. Correlações entre a performance no TDI e as variáveis de repouso
No TDI o NTD correlacionou-se negativamente com a idade. Esse
padrão de correlação, negativo, tem sido previamente descrito em diferentes
modalidades de te tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com
DPOC48-50. A redução do desempenho ao exercício com o aumento da idade é
esperada, uma vez que o envelhecimento propicia o declínio da capacidade
física, decorrente de mudanças estruturais e funcionais peculiares ao
envelhecimento51.
Dentre os parâmetros de função pulmonar no repouso, observamos
correlação moderada e significante entre o NTD e o VEF1, CVF e SpO2 (r =
0,65; r = 0,60 e r = 0,65; respectivamente). Como o sítio de acometimento
primário na DPOC são os pulmões, a limitação ao exercício está relacionada
aos parâmetros espirométricos de limitação ao fluxo aéreo. Em estudos
clássicos com DPOC, o VEF1 foi o mais forte preditor isolado da carga
máxima52 e do consumo de oxigênio48,53-55. Nos testes clínicos de campo mais
comumente utilizados, TC6 e shuttle teste, correlações entre o VEF1 e a
distância percorrida também já foram demonstradas56,57.
Um achado inesperado do TDI, do ponto de vista fisiológico, foi a
correlação positiva moderada e significante entre o NTD e a SpO2 de repouso,
mas não com a SpO2 no pico do exercício. Não foi supervalorizado o achado
dessa correlação de repouso, pois estudos prévios, nos quais as trocas
gasosas foram avaliadas por gasometria arterial, demonstraram que é difícil
predizer
quem
apresentará
diminuição
da
oxigenação
durante
o
exercício52,54,58. Embora 13 dos 21 pacientes tenham dessaturado durante o
teste, uma possível explicação para falta de correlação entre NTD e
dessaturação ao exercício é a heterogeneidade da queda da SpO2 a despeito
30
do NTD (Figura 2D). Corroborando com o achado no TDI, Starobin et al42 não
encontraram correlação entre a SpO2 e o VO2 obtido no TECP incremental.
2.4.4. Correlações entre a performance no TDI e as variáveis de exercício
Assim como nos testes de marcha (TC6 e shuttle teste), nos quais a
distância percorrida se correlacionou com o VO2 pico59,60, a performance no
TDI, representada pelo NTD, correlacionou-se com o VO2, VE e FC no pico do
exercício. Similares correlações foram observadas em testes com perfil
incremental, como é o caso do shuttle teste e teste em cicloergômetro61.
O incremento de carga no TDI se fez pelo aumento no número de
degraus (um degrau) de maneira contínua (a cada 30 segundos), até a
exaustão. No estudo de Buckley et al63, realizado com indivíduos saudáveis, foi
observado aumento no VO2, o qual foi estimado, para cada estágio do TDC. O
mesmo foi observado no TDI, ou seja, aumento progressivo do VO2 com o
aumento no número de degraus/min, com a vantagem da mensuração direta o
VO2. O estresse cardíaco determinado pelo TDI correspondeu, em média, a
90% da FC máxima prevista, enquanto que na amostra de indivíduos
saudáveis no estudo de Buckley et al63, ao final do último estágio do teste de
Chester (35 degraus/min) a FC atingiu, em média, 80% do previsto.
Interessante notar que o VO2 pico foi similar entre os pacientes no TDI, com
indivíduos saudáveis que realizaram o TDC (64,6 ± 19,6 vs 65,3 ± 9,3 % do
previsto, respectivamente). No TDI, o baixo VO2 atingido no pico do exercício
associado à elevada resposta ventilatória e da FC (Tabela 3) confirma a
redução da capacidade aeróbia causada pela própria DPOC e não pelo teste
ter determinado uma resposta submáxima ao exercício. Entretanto, a baixa
resposta de VO2 e FC observada em indivíduos jovens e saudáveis no pico do
exercício pode estar relacionada ao TDC ser limitado por tempo e não por
sintomas, o que levou a ser classificado como teste submáximo nessa
população64.
31
2.5. Implicações do estudo
Os protocolos de TD utilizados em pneumopatas até o momento
foram autocadenciados ou cadenciados externamente por metrônomo, sendo
ambos limitados por tempo33,41-46. É sabido que o melhor critério para avaliar
respostas a intervenções são as comparações de variáveis fisiológicas em
cargas de trabalho semelhantes (isocarga)64. Isso não é possível com teste
ritmado pelo próprio paciente e/ou limitado por tempo, pois a variabilidade no
número de degraus/mim modifica o trabalho realizado e a interrupção do
mesmo
quando
o
tempo
pré-estabelecido
é
atingido
impossibilitam
comparações pré e pós-intervenções. Nesses aspectos residem as vantagens
do TDI, uma vez que o mesmo foi desenvolvido para minimizar variações no
número de degraus/min, pois é cadenciado externamente e é limitado por
sintomas de dispneia e/ou fadiga, o que possibilita a análise do limite da
tolerância ao exercício, desfecho fundamental após intervenções. Outro ponto
favorável é que o TDI começa em um ritmo bastante lento (10 degraus/min),
com incrementos suaves e contínuos (um degrau a cada 30 segundos), sendo
apenas interrompido quando o paciente não consegue mais acompanhar o
ritmo. Isso permite que o teste seja utilizado num amplo espectro de
comprometimento da capacidade de exercício.
2.6. Limitações do estudo
Uma das limitações do nosso estudo foi a não aferição da PA
durante o teste, a qual foi realizada imediatamente após o paciente ter
interrompido o teste. Habitualmente essa medida é feita a cada dois minutos
em testes incrementais28. Entretanto essa limitação pode ser minimizada ao se
utilizar esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, o que permitiria as aferições
da PA durante o teste com melhor visualização e menor discrepância de seus
valores.
Cabe salientar que os pacientes que apresentavam hipertensão
arterial sistêmica associada fizeram uso de sua medicação habitual no dia da
realização dos testes e os limites de PAS e PAD ao final do teste estavam
dentro dos limites esperados para um teste de exercício máximo28.
Outra limitação a ser considerada é o chamado “efeito teto”, ou seja,
o número máximo de degraus que um indivíduo pode realizar por minuto pode
ser atingido sem que o mesmo interrompa o teste por dispnéia e/ou fadiga.
32
Entretanto, esse efeito também é observado no TC6 min e no shuttle teste, nos
quais não é permitido o paciente correr.
2.7. Conclusão
O TDI é um método de avaliação reprodutível e seu melhor
desempenho está associado à melhor função pulmonar e maior resposta
metabólica, ventilatória e cardíaca no pico do exercício. Estudos comparando o
TDI com o TECP máximo devem ser realizados para validá-lo como teste
máximo. Além disso, seu uso deve ser testado em outras doenças e após
intervenções.
33
2.8. Referências bibliográficas do artigo
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39
________________________________CONSIDERAÇÕES FINAIS
3. Considerações finais
A limitação ao exercício é uma das consequências sistêmicas mais
graves da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Portanto, a avaliação
da capacidade física é tão importante quanto à avaliação espirométrica nesse
pacientes, acrescentando informações acerca dos possíveis fatores limitantes
ao exercício.
Os testes clínicos de campo são apontados como estratégias
alternativas de avaliação da capacidade física, com a vantagem de serem
representativos das atividades de vida diária. O interesse em testes realizados
em degrau único reside no fato de ser um ergômetro facilmente disponível,
podendo ser utilizado no âmbito ambulatorial, hospitalar e domiciliar.
Os protocolos de teste do degrau utilizados em pneumopatas até o
momento
foram
autocadenciados
pelos
pacientes
ou
cadenciados
externamente por metrônomo, sendo ambos limitados por tempo. É sabido que
o melhor critério para avaliar respostas a intervenções são as comparações de
variáveis fisiológicas em cargas de trabalho semelhantes (isocarga). Isso não é
possível com teste ritmado pelo próprio paciente e/ou limitado por tempo, pois
a variabilidade no número de degraus modifica o trabalho realizado e a
interrupção do mesmo quando o tempo pré-estabelecido é atingido
impossibilitam comparações pré e pós-intervenções. Nesses aspectos residem
as vantagens do TDI proposto, uma vez que o mesmo foi desenvolvido para
minimizar
variações no número de
degraus/min, pois
é cadenciado
externamente e é limitado por sintomas, dispneia e/ou fadiga, possibilitando
análise do limite de tolerância ao exercício, desfecho fundamental após
intervenções. Por ser um instrumento novo, o principal objetivo do nosso
estudo foi testar a reprodutibilidade do TDI.
Em condições clínicas semelhantes, os pacientes realizaram o
mesmo esforço no TDI-1 e TDI-2, representado pelo NTD (111,3 ± 59,5 vs
113,4 ± 61,4; respectivamente) e similaridade nas variáveis estudadas no pico
do exercício em ambos os testes, o que evidenciou excelente reprodutibilidade
do TDI. Adicionalmente, o melhor desempenho no TDI associou-se à melhor
função pulmonar no repouso (VEF1, CVF e SpO2) e maior resposta metabólica,
40
ventilatória e cardíaca no pico do exercício.
A próxima etapa do presente estudo é validar o TDI contrastando as
respostas fisiológicas desse teste com o teste incremental em cicloergômetro,
considerado padrão-ouro para avaliar capacidade máxima de exercício. Além
disso, outro estudo a ser realizado é a análise do TDI antes e após programa
de reabilitação pulmonar, a fim de analisar sua sensibilidade em detectar
melhora após intervenções comparativamente a outros testes de campo, como
o teste da caminhada de seis minutos e o shuttle teste.
________________________________
ANEXOS
4. ANEXOS
4.1. ANEXO 1 -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nome do Participante: ____________________________________________.
Endereço:______________________________________________________.
Telefone para contato:____________Cidade:_____________CEP:_________.
E-mail: ________________________________________________________.
As Informações contidas neste prontuário serão fornecidas pelo fisioterapeuta
mestrando, Reinaldo Giovanini Cianci e pela Profa. Dra. Simone Dal Corso
objetivando firmar acordo escrito mediante o qual, o voluntário da pesquisa
autoriza sua participação com pleno conhecimento da natureza dos
procedimentos e riscos a que se submeterá, com a capacidade de livre arbítrio
e sem qualquer coação.
1. Título do Trabalho Experimental: Reprodutibilidade do teste do degrau
incremental (TDI) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).
2. Objetivo: avaliar se o TDI realizados em dias diferentes apresentam os
mesmos resultados e se o mesmo poderá ser reprodutível.
3. Justificativa: A importância de se estudar um teste realizado em degrau
ajudará a descobrir se este teste, por ser de fácil realização, poderá ser
aplicado como forma de avaliação antes e após programas de tratamento.
4. Procedimentos da Fase Experimental: Para as avaliações, serão
necessários, três dias separados por no mínimo dois dias, e no máximo, sete
dias. Nesta que é considerada a primeira visita, vamos fazer avaliação física,
espirometria, explicar a pesquisa e treinar o teste e caso esteja de acordo
assinar este termo. No segundo dia, o Senhor vai fazer a prova do sopro
(espirometria) que avalia a função do seu pulmão e depois vai fazer o primeiro
teste em um degrau de 20 cm de altura, onde o senhor vai subir e descer o
degrau, num ritmo imposto por estímulo sonoro. O número de subidas
aumentará a cada minuto e pode interromper o teste em seu esforço máximo.
No terceiro e último dia o senhor vai repetir o teste do degrau descrito
anteriormente e repetir o teste do sopro (espirometria).
5. Desconforto ou Riscos Esperados: O senhor poderá sentir intensa falta de
ar e importante cansaço durante os testes no degrau. Mas pode interromper o
teste caso sinta desconforto intolerável. Pode ocorrer queda do oxigênio
durante os testes, mas caso isso aconteça será administrado oxigênio.
6. Informações: O senhor receberá respostas a qualquer pergunta ou
esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos procedimentos, riscos
benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa. Também os
pesquisadores, acompanharão todos os testes e assumem o compromisso de
dar informação sobre o estudo, ainda que isso possa afetar sua vontade em
continuar participando.
7. Métodos Alternativos Existentes: nada a declarar
8. Retirada do Consentimento: O senhor tem a liberdade de retirar seu
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que
isso lhe traga problemas ao seu tratamento.
9. Aspecto Legal: Os aspectos legais estão elaborados de acordo com as
diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos
atendendo à Resolução n.º 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho
Nacional de Saúde do Ministério de Saúde – Brasília – DF.
10. Garantia do Sigilo: Os pesquisadores asseguram a sua privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.
11. Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação
na Pesquisa: O senhor será ressarcido de despesas com eventuais
deslocamentos.
12. Local da Pesquisa: Laboratório de Fisiologia do Exercício da Universidade
Nove de Julho, (UNINOVE), Campus Memorial da América Latina, localizada à
Avenida Doutor Adolfo Pinto, 109. Prédio B, Barra Funda São Paulo-SP, e no
Laboratório de Função Pulmonar e Fisiologia do Exercício da Disciplina de
Pneumologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Escola Paulista de
Medicina, (EPM), Rua Botucatu, 740, 3º andar. CEP: 04023-062. São Paulo,
SP, Brasil.
13. Telefones dos Pesquisadores para Contato: Laboratório de fisiologia do
Exercício, fone: 011 xx 3265-7679 Profa Dra Simone Dal Corso; 011 xx
82657679 e/ou mestrando Dr. Reinaldo Giovanini Cianci, no cel. 011 xx
99514254.
14. Consentimento Pós-Informação:
Eu, ________________________________________________________,após
leitura e compreensão deste termo de informação e consentimento, entendo
que minha participação é voluntária, e que posso sair a qualquer momento do
estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi cópia deste termo de
consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação
dos dados obtidos neste estudo no meio científico.
*Não assine este termo se ainda tiver alguma dúvida a respeito.
São Paulo, _____ de __________________ de 2008.
Nome (por extenso):______________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
4.2. ANEXO 2
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – CoEP –
Universidade Nove de Julho.