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PEDIDO DE ENTRADA EM MOÇAMBIQUE
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RECIBO N.º
REQUEST FOR ENTRY VISA TO MOZAMBIQUE
PREENCHER COM LETRA LEGíVEL
RESERVADO AOS SERVIÇOS:
TO BE FILLED IN LEGIBLE LETTERS
FOR OFFICIAL USE
VISTO N.º
DATA DE EMISSÃO
TEMPORÁRIA
TEMPORARY
………./ ………./ 20…...
UMA ENTRADA
SINGLE ENTRY
✔
VALIDADE
MÚLTIPLAS ENTRADAS
MULPLE ENTRIES
………./ ………./ 20……
NOME COMPLETO
Full Name
AL
APELIDO
Surname
Mustermann
Peter Paul
NOME DE SOLTEIRA
Maiden Name
PAIS DE NASCIMENTO
Country and Place of Birth
N/A
Germany / Musterstadt
SEXO
Sex
01/02/1979
PASSAPORTE Nr.
Passport Nr.
male
ledig
NACIONALIDADE
Nationality
german
DATA DE EMISSÃO
VALIDADE
NACIONALIDADE DO PASSAPORTE
Date of Issue
Validity
Passport Nationality
17
03
15
16
25
……./
………./ 20……
……./ 03
……./ 20……
Germany
OR
IG
CXX XXX XXX
ESTADO CIVIL
Marital Status
IN
DATA DE NASCIMENTO
Date of Birth
PROFISSÃO / OCUPAÇÃO
Profession / Occupation
CARGO QUE OCUPA
Position you hold
Leiter der Afrika Abteilung
Sales Manager
ORGANIZAÇÃO, INSTITUIÇÃO OU EMPRESA ONDE TRABALHA
Mustermann GmbH, XXXXX Musterstadt, Germany
Institution, Organisation or firm you work for
ENDEREÇO DA RESIDÊNCIA PERMANENTE
Address of the permanent residence
Musterstrasse 1, XXXXX Musterstadt, Germany
TELEFONE (Incluindo código de área)
Telephone (Including area code)
CORREIO ELECTRóNICO
E-mail address
+49 XXX XXXXXXX
[email protected]
ESTEVE ALGUMA VEZ EM MOÇAMBIQUE?
Have you ever before been in Mozambique?
SIM
Yes
NÃO
No
■
JÁ FOI RESIDENTE EM MOÇAMBIQUE?
Have you ever been a resident in Mozambique?
SIM
Yes
NÃO
No
■
PORQUE SAÍU DE MOÇAMBIQUE?
Why did you leave Mozambique?
N/A
DATA DE SAIDA
Date of exit ………./ ………./ 20……
INDIQUE AS INSTITUIÇÕES E EMPRESAS A QUE ESTEVE LIGADO
Mention the institutions and firms to which you where attached
komplette Adresse der Firma in Mozambique
O PREENCHIMENTO INCORRECTO OU INCOMPLETO IMPLICA RESPOSTA TARDIA, DEVOLUÇÃO OU INDEFERIMENTO
INCOMPLETE OR INCORRECT FILLING IN OF THIS FORM MAY RESULT IN DELAY DEVOLUTION OR REJECTION
High Commission of the Republic of Mozambique to the United Kingdom and Northern Ireland
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DETALHE OS MOTIVOS DA ENTRADA EM MOÇAMBIQUE
In detail give reasons for your entry in Mozambique
Business discussions
TEMPO DE ESTADA EM MOÇAMBIQUE
Length of stay in Mozambique
DATA DE ENTRADA
Date of entry
15 Days
10.07.2015
FRONTEIRA DE ENTRADA
Entry border
FRONTEIRA DE SAÍDA
Exit border
25.07.2015
Maputo Airport
Maputo Airport
ENDEREÇO DA HOSPEDAGEM EM MOÇAMBIQUE
Address of residence in Mozambique
Maputo
DISTRITO
District
Hotel Cardosa
CIDADE
City
Maputo Cidade
AVENIDA/RUA
Avenue/Street
CASA N.º
House N.º
AL
PROVíNCIA
Province
DATA DE SAÍDA
Date of exit
Maputo
Av. Martires des Moeda
707
FAMILIARES/AMIGOS RESIDENTES EM MOÇAMBIQUE – Relatives, friends living in Mozambique
NOME COMPLETO
Full Name
NACIONALIDADE
Nationality
ENDEREÇO
Address
IN
N/A
PARENTESCO
Relationship
N/A
OR
IG
N/A
RESERVADO AOS SELOS
Reserved for stamps
DATA
Date
15
………/ ………/ 20……
……………………………………………………………………………………..
ASSINATURA DO REQUERENTE OU DA ENTIDADE SOLICITANTE
Applicant’s signature or of the applying entity
ASSINATURA RECONHECIDA POR SEMELHANÇA À EXISTENTE NO ………………………………………………………………
N.º ………………………….EMITIDO A ………./ ………../ 20 …… EM ………………………………………………………………
RESERVADO AOS SERVIÇOS
For official use
DATA DA RECEPÇÃO
………/ ………./ 20 …….
DATA DA RECEPÇÃO
…………………………………………………………..
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
………/ ………./ 20 …….
High Commission of the Republic of Mozambique to the United Kingdom and Northern Ireland
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