TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1.
Eu, ........................................................................................................................................, portador do CPF
................................................,
RG
....................................................,
...................................................................................................,
nº
...................................................... CEP ......................................,
estado
de
........................................................,
tendo
residente
na
rua/avenida
.........................
bairro
cidade .........................................................
como
médico
responsável
o(a)
Dr(a).
....................................................................... ..............................................., CRMMG ......................................,
que
atende
no
..............................................................................................................................................,
endereço
telefone:
(
)
................................., autorizo o uso de dados do meu prontuário com objetivos científicos e educacionais.
2.
Fui esclarecido(a) de que o objetivo é o estudo de minha doença, o que poderá também contribuir para o
diagnóstico e o tratamento de outros pacientes.
3.
Declaro que fui satisfatoriamente informado(a) de que minha participação consistirá na autorização para
utilização de meus dados clínicos, laboratoriais, de imagem e/ou histopatológicos em estudos científicos e
educacionais.
4.
Autorizo, por prazo indeterminado, a utilização de fotografias, filmagens, gravações e vídeos, e que essas
informações sejam usadas em aulas, congressos, cursos, eventos médico-científicos, jornadas, palestras e
em publicações científicas e educacionais, desde que o meu nome e os dados ou imagens que possibilitem a
minha identificação jamais sejam apresentados.
5.
Fui esclarecido(a) de que a minha participação é livre e voluntária e que não receberei nenhuma
compensação financeira ou ajuda de custo pela participação.
6.
Tenho o direito de retirar a qualquer momento, por escrito, meu consentimento, sem qualquer prejuízo para
mim ou ao meu acompanhamento, desde que a solicitação seja feita antes da apresentação e/ou da
publicação.
7.
Declaro que estou de acordo com o conteúdo deste termo, e ao assinar esse consentimento recebo dele uma
cópia.
Ipatinga, ______ de __________________de _________
Assinatura do(a) paciente ________________________________________________________
Assinatura do(a) médico(a) _______________________________________________________
Assinatura da testemunha ________________________________________________________
1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DESTINADO AOS PAIS OU REPRESENTANTES LEGAIS
1.
Eu, ........................................................................................................................................, portador do CPF
.....................................................,
RG
....................................................,
......................................................................................................
.....................................................................................
CEP
nº
residente
na
............................
......................................
rua/avenida
bairro
cidade
...................................................................................................... estado de ......................................................,
pai de
mãe de
representante legal de .....................................................
......................................................................., tendo como médico responsável o(a) Dr(a). ................................
.............................................................................................. CRMMG ................................, que atende no
endereço ................................................................................................................., telefone: ( ) ...............................,
autorizo o uso de dados do prontuário do(a) paciente acima com objetivos científicos e educacionais.
2.
Fui informado(a) de que o objetivo é o estudo da doença do(a) paciente acima, o que poderá também
contribuir para o diagnóstico e o tratamento de outros pacientes.
3.
Declaro que fui satisfatoriamente informado(a) de que a participação do(a) paciente acima consistirá na
autorização para a utilização de seus dados clínicos, laboratoriais, de imagem e/ou histopatológicos em
estudos científicos e educacionais.
4.
Autorizo, por prazo indeterminado, a utilização de fotografias, filmagens, gravações e vídeos, e que essas
informações sejam usadas em aulas, congressos, cursos, eventos médico-científicos, jornadas, palestras e
em publicações científicas e educacionais, desde que o nome e outros dados ou imagens que possibilitem a
identificação do(a) paciente acima jamais sejam apresentados.
5.
Fui esclarecido(a) de que a participação do(a) paciente acima é livre e voluntária e que ele(a) ou eu não
receberemos nenhuma compensação financeira ou ajuda de custo por tal participação.
6.
Tenho o direito de retirar a qualquer momento, por escrito, meu consentimento, sem qualquer prejuízo para
o(a) paciente acima, sob minha responsabilidade, desde que a solicitação seja feita antes da apresentação
e/ou da publicação.
7.
Declaro que estou de acordo com o conteúdo deste termo, e ao assinar esse consentimento recebo dele uma
cópia.
Ipatinga, ______ de __________________de _________
Assinatura do(a) representante legal ________________________________________________
Assinatura do(a) médico(a) _______________________________________________________
Assinatura da testemunha ________________________________________________________
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