Prezados Senhores,
Eu, _____________________________________, RG Nº ___________, (profissão)
______________ , residente na Rua __________________________________________________
nº _____, (cidade) ______________, (estado) _______________. Solicito a V.Sas. cópia do
prontuário do paciente ________________________ RG nº _____________, grau de parentesco
_________________________________ para fins de: ____________________________________
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I. Exceto o próprio paciente ou seu responsável legal; os demais solicitantes de prontuário do
paciente deverão apresentar procuração com firma reconhecida, com poderes específicos para
requerer e retirar a cópia do prontuário do paciente;
II. Nos casos de solicitação de prontuários de pacientes que forma a óbito, somente através de
Ordem Judicial;
III. O(a) solicitante do prontuário isenta o HNSG da responsabilidade da guarda e do sigilo que a
cópia do documento retido contém.
Curitiba, ______ de ______________________de 20___.
_____________________
Assinatura do Solicitante
Declaro que a meu pedido retirei do Arquivo Medico do HNSG, documentação solicitada acima.
Curitiba, _______ de ___________ de 20______.
___________________
Assinatura do solicitante
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Ciente HNSG