SOLICITAÇÃO DE PAUTA PARA A SALA COSERN n° _____/2013
Natal/RN, ____/____/2013
01. EVENTO/ESPETÁCULO
02. DATA (S)
03. NOME DO
ARTISTA OU GRUPO
04. CNPJ DO
GRUPO/ EMPRESA
05. HORÁRIO DO
ESPETÁCULO/ EVENTO
06. VALOR DO INGRESSO
07. ENDEREÇO DO
GRUPO/EMPRESA
08. BAIRRO
09. CIDADE/UF
10. CEP
11. NOME DO
RESPONSÁVEL
12. CPF DO
RESPONSÁVEL
13. NACIONALIDADE
DO RESPONSÁVEL
14. PROFISSÃO
DO RESPONSÁVEL
15. ESTADO CIVIL
DO RESPONSÁVEL
16. ENDEREÇO DO
RESPONSÁVEL
17. BAIRRO
18. CIDADE/UF
20. FONE/FAX
19. CEP
21. CELULAR
22. E-MAIL
23. SITE
Rua Frei Miguelinho, 52 | Ribeira | Natal/RN | Brasil |59012-180| + 55 84 3211 7710
CNPJ: 04.729.359/0001-55 | Insc. Municipal: 155.627-4
www.casadaribeira.com.br | [email protected]
24. ÁREA CULTURAL DO EVENTO
(
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(
(
)
)
)
)
TEATRO
ÓPERA
CINEMA/VÍDEO
DANÇA
(
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(
)
)
)
)
PERFORMANCE
CURSO / WORKSHOP / OFICINA
MÚSICA
CIRCO
( ) PALESTRA/ SEMINÁRIO/
CONGRESSO
( ) OUTRO
25. DESCRIÇÃO DO EVENTO
BREVE APRESENTAÇÃO (CONTINUAR EM FOLHA ADICIONAL CASO JULGUE NECESSÁRIO)
26. MÍDIA
Tipo de publicidade
QUANTIDADE
CANAL DE VEICULAÇÃO
(especificar a empresa de comunicação escolhida)
OUTDOOR
PANFLETO
CARTAZ
PROGRAMA
JORNAL
REVISTA
TELEVISÃO
INTERNET
RÁDIO
FAIXA
ASSESSORIA DE
IMPRENSA
OUTRO:
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27. DECLARAÇÕES OBRIGATÓRIAS
1. Declaro estar ciente das normas e condições especificadas em Edital, para os fins de preenchimento
deste formulário.
2. Declaro estar igualmente ciente de que o evento acima detalhado e encaminhado à esta instituição
será avaliado pelo conselho curador, e está passível de ser recusado, em caráter irrevogável.
3. Declaro ainda que todas as informações aqui prestadas, no formulário padrão, anexos e materiais
anexos, são verdadeiras e de minha responsabilidade e podem, a qualquer momento, ser
comprovadas.
28. DATA:
29. NOME DO RESPONSÁVEL:
30. ASSINATURA:
31. RESPONSÁVEL PELO PROTOCOLO:
32. ASSINATURA:
.................................................................................................................................
PROTOCOLO
33. EVENTO/ESPETÁCULO:
34. NOME DO RESPONSÁVEL:
35. DATA DE ENTREGA DO MATERIAL:
36. RESPONSÁVEL PELO PROTOCOLO:
37. ASSINATURA:
38. MATERIAIS ANEXOS ENTREGUES
Rua Frei Miguelinho, 52 | Ribeira | Natal/RN | Brasil |59012-180| + 55 84 3211 7710
CNPJ: 04.729.359/0001-55 | Insc. Municipal: 155.627-4
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