Efeito da cafeína na atividade diafragmática e volume corrente nos pré-termos
The Effect of Caffeine on Diaphragmatic Activity and Tidal Volum in
Preterm Infants
Juliette V. Kraaijenga, MSc, Gerard J. Hutten, PhD, Frans H. De Jongh, PhD,
and Anton H. Van Kaam, PhD
The Journal of Pediatrics – online version
Submitted for publication Sep 26, 2014; last revision received Mar 18,
2015; accepted Apr 14, 2015.
Apresentação: Letícia Garcia Ricarte
Nycolle de Carvalho Pinto
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 16 de junho de 2015
www.paulomargotto.com.br
Objetivo
• Determinar o efeito da cafeína na atividade
diafragmática, volume corrente (Vt) e volume
expiratório final pulmonar (EELV) em crianças
prematuras.
Introdução
• Apneia da prematuridade (AOP) é comum em prematuros < 34
sem1,2, podendo ser causada por3:
– Redução ou ausência esforço respiratório: imaturidade tronco cerebral
(AOP central)
– Obstrução vias aéreas superiores (AOP obstrutiva)
– Combinação dos 2 fatores (AOP mista)
• AOP central: tratamento c/ cafeína metilxantina é o de escolha1. Os
efeitos a curto prazo da cafeína incluem, que levam à diminuição da
ventilação mecânica1,4.
– Diminuição frequência de AOP central
– Aumento ventilação minuto
A longo prazo, a administração de cafeína associasse à2,5:
 Menor incidência de displasia broncopulmonar
 Melhora do neurodesenvolvimento em idade corrigida 18 meses
Introdução
• Aumento da ventilação minuto é devido
principalmente ao aumento no volume
corrente (Vt)6,8
– O mecanismo pelo qual a cafeína aumento o Bt é
pouco compreendido. Tem sido sugerido:
• Estimula o SNC e melhora sensibilidade a CO24,9
• Melhora contratilidade do diafragma (o maior músculo
respiratório dos pré-termos) (estudos experimentais)1013
O efeito da cafeína na atividade diafragmática e
associação com Vt não não sido estudados em
prematuros até o presente momento
Introdução
OBJETIVO DO PRESENTE ESTUDO
• Determinação do efeito de uma dose de ataque
de cafeína medido pela eletromiografia
transcutânea do diafragma (dEMG) em
prematuros
– Modalidade validada de monitorização
cardiorrespiratória em prematuros14
• Efeito da cafeína em outras variáveis respiratórias
– Vt
– EELV
– RR (frequência respiratória)
HIPÓTESE
uma dose de ataque de cafeína
aumenta a atividade do
diafragma e também aumento
o volume corrente
Métodos
• Estudo de coorte observacional prospectivo conduzido no Neonatal
Intensive Care Unit of The Emma Children’s Hospital, Academic
Medical Center Amsterdam
• Prematuros com idade gestacional (IG) de 24-34 semanas que
respiravam espontaneamente e eram elegíveis para dose
intravenosa de cafeína = 10mg/kg de cafeína base
• Excluídos pacientes com anomalias congênitas
• Protocolo aprovado pelo Institutional Review Board
• Consenso de informação escrito assinado pelos pais
Métodos
• Atividade diafragmática e variáveis respiratórias
– dEMG
– RIP (pletismografia respiratória indutiva)
– 30 minutos antes da administração (adm) até 180
minutos após
– Posição do corpo e modo de suporte respiratório não
foram modificados durante o estudo
– Procedimentos de enfermagem não realizados
durante o estudo (exceto alimentação)
– Modificações necessárias por razões clínicas:
registrados somente dados anteriores às mudanças
Métodos
• dEMG14
– Beira do leito usando amplificador digital portátil
de 16 canais
• 3 eletrodos de superfície no peito
• 2 margem costo-abdominal (linha mamilar E e D)
• 1 altura do esterno
– Digitalizados sem filtragem analógica e enviados
via wireless para extremidade dianteira do sistema
Dipha-16 conectado a um computador pessoal
Métodos
• Atividade elétrica do coração removida do
sinal usando a técnica “gating” descrita por
O’Brien15
– Remoção de seções do sinal central do dEMG no
complexo QRS, deixando um “gated” de dEMG,
posteriormente preenchido com uma média de
execução e usado para análise posterior
(Figura 1)
Métodos
• RIP
– 1 banda elástica em volta da caixa torácica (RC) na linha
mamilar
– 1 banda elástica em volta do abdome (AB) acima da
cicatriz umbilical
• Arame revestido de Teflon; conectadas a um dispositivo Bicore-II
• Sinal elétrico oscilante enviado simultaneamente através dos 2
arames
• Modulação da frequência da expansão e contração das bandas de
RC e AB foram convertidas em variações de tensão
– Soma dos sinais de RC e AB foram usados para calcular a medida do
volume pulmonar
(Figura 1)17,18
• Dados registrados em sincronia com dados de Dipha-16
no mesmo computador pessoal
Métodos
• dEMG e RIP
– Dados de análise off-line  pacote de aquisição de dados
e software de processamento Polybench
– 30 segundos de gravações estáveis em tempos fixos:
• T = -5; baseline (linha de base); t = 5, 15, 30, 60, 90, 120, 150 e 180
– Variáveis de desfecho calculadas automaticamente pelo
Polybench usando uma média de todas as respirações
individuais na gravação de 30s, com aproximadamente 30
ciclos respiratórios19
Obs.: gravação estável: sem artefatos de
movimento tanto nos sinais de dEMG quanto de RIP
Métodos
As seguintes variáveis foram extraídas do sinal dEMG20:
• Demg
– Amplitude
• Diferença entre a mais elevada e a mais baixa atividade elétrica
dentre cada ciclo respiratório
– Atividade diafragmática
• Área média abaixo da curva (AUC) em cada tempo analisado em
variação percentual comparado a linha de base
– FR, Ti (tempo inspiratório), Te (tempo expiratório)
• Derivados da média do sinal dEMG
– RRdEMG – número de picos por minuto
– TidEMG – tempo da menor atividade do diafragma até a máxima
– TedEMG – tempo da máxima até a mínima atividade diafragmática
Métodos
• RIP
– Dados usados para calcular média de Vt e EELV em
unidades arbitrárias por kg para cada ponto de tempo
– Variação de percentagem de Vt e EELV em cada ponto após
administração de cafeína comparando à linha de base
• Outros dados:
–
–
–
–
–
Idade gestacional (IG)
Peso ao nascimento
Idade e peso pós-natal
Frequência cardíaca
Modo e configuração de suporte ventilatório
Métodos
• Análises estatísticas
– SPSS versão 20.0
– Prism 5.0
• Análises comparativas
–
–
–
–
Medidas repetidas de ANOVA
Teste de post hoc Bonferroni
Medidas repetidas de Friedman
Teste post hoc Dunns
• Correlação entre variação de amplitude diafragmática e Vt:
coeficiente de correlação de Pearson (r)
• P < .05 – estatisticamente significante
Análise estatística
• -Uso do SPSS, versão 20
• Dados expressos como média e desvio padrão ou
mediana com intervalo interquartil (IQR), NA
DEPENDÊNCIA DA DISTRIBUIÇÃO
• Analises comparativas foram realizada atraves da
ANOVA com teste post hoc Bonferroni, teste de
Friedman e post hoc Dunns
• Correlações entre a mudança na amplitude
diafragmática e Vt foram expressos como correlação
de Pearson (r)
• Significância estatística:P<0,05
Resultados
• 30 crianças prematuras (IG média 29.1 +- 1.3
semanas; média de peso ao nascimento 1237 +370g) foram estudadas numa idade pós-natal de
2.7 +- 1.7 dias
– 25 suporte de pressão positiva contínua nasal
– 4 cânula de fluxo nasal
– 1 sem suporte respiratório
• Modo respiratório e configurações não foram
alteradas durante o período de estudo
Resultados
• 3 crianças foram previamente ventiladas e extubadas
antes da adm de cafeína (6 ou 24h antes)
• Todos toleraram as medidas de dEMG e RIP
• Não foram detectadas interferências elétricas durante
as medidas
• Dados foram avaliados de todas as 30 crianças até o
minuto 60 após adm
– 1 excluído após 60min
– 3 excluídos após 120min
– 4 excluídos após 150min
• Violação de protocolo ou mudança na posição do corpo
Resultados
Após a dose de ataque de cafeína:
• Atividade diafragmática (amplitude do sinal
de dEMG) após dose de cafeína
– Rápido e significante aumento dentro de 5min –
mediana 43%; IQR, 24% - 63%; P < .001 –
comparado à linha de base (Figura 2,A) , devendose ao aumento no pico da atividade do diafragma
(Tabela)
• Atividade tônica – rápido e significante
aumento até 5min; níveis similares em outros
tempos (Tabela)
Resultados
• Median da área sob a curva (AUC) do
diafragma
– Aumento significativo nos 5 primeiros minutos –
mediana, 28%; IQR, 14% - 48%; P < .001 –
comparado à linha de base (Tabela)
– Efeito positivo no diafragma relativamente estável
ao longo do tempo, apesar do efeito parecer se
pronunciar menos durante os últimos 60min do
período (Tabela e Figura 2, A)
Resultados
• Vt aumento significante comparado ao valor
basal
– Mais proeminente após 5min – aumento da
mediana, 30%; IQR, 7% - 48%; P < .001 – seguido
por diminuição gradual (Figura 2,B)
Resultados
• Usando cada par de uma mudança na
amplitudade de dEMG e sua concomitante
mudança em Vt nos minutos 5, 15, 30 e 60
(totalizando 120 pares), foi construído uma
“scatterplot” (GRÁFICO DE DISPERSÃO)que
revelou uma modesta porém significante
correlação entre as 2 variáveis (r = 0.67; P <
.001)(Figura 3).
Resultados
• EELVrip
– Aumento significante em 5min após adm de cafeína
– Diferenças não foram notadas em outros pontos de
tempo (Tabela)
• RRdEMG, TidEMG e TedEMG
– Não se modificaram após admistração de cafeína
(Tabela)
• FC
– Não se modificou após adm de cafeína (dados não
mostrados)
Discussão
• O presente trabalho, apesar de ter medido somente
a atividade elétrica do diafragma, evidenciou
achados consistentes com estudos in vivo e vitro em
animais que demonstraram que a administração de
cafeína aumenta a contratilidade diafragmática11-13.
• Assim, o presente estudo constatou que o
tratamento com a dose intravenosa de cafeína em
crianças prematuras leva a um rápido aumento na
atividade diafragmática com um consequente
aumento do volume corrente;
Discussão
• Supinski et al11 administraram cafeína em 6
adultos, evidenciando um aumento da
contratilidade diafragmática
• Hipóteses que explicam o provável mecanismo
pelo qual a cafeína aumenta a contratilidade do
diafragma:
– Aumento do cálcio no retículo sarcoplasmático 10,21
– Produção adrenal de epnefrina 10;
– Efeito central transmitido ao diafragma, aumentando
a sua atividade
Discussão
• Os estudos tanto em prematuros com respiração
espontânea com frequente apneia6 quanto nos
em crianças com displasia broncopulmonar7
ventiladas mecanicamente relataram um
aumento médio significativo no volume corrente
(24% e 42%) e ventilação minuto (27% e 37%)
após administração de cafeína, e sem mudanças
na frequência respiratória, tempo inspiratório e
tempo expiratório.
Discussão
• Esse estudo mostrou que o volume corrente aumentou,
em média, 23% após os primeiros 60 minutos quando
comparado com a linha de base .
• Os resultados do presente estudo mostraram que a
atividade diafragmática e o volume corrente médio
aumentaram rapidamente após a administração de
cafeína, sugerindo que a atividade do diafragma é
parte responsável pelo aumento do volume corrente.
• Estes efeitos positivos foram relativamente estáveis ao
longo dos primeiros 120 minutos, mas aparentemente
tendem a cair nos próximos 60 minutos.
Discussão
• Há 2 possíveis explicações para esta
observação.
– Primeiro, o alto nível sérico de cafeína após
ataque diminui ao longo do tempo
– Segundo, ao longo do tempo o paciente pode
sofrer mudanças sutis no estado de sono e função
pulmonar que pode afetar a atividade
diafragmática e o aumento do volume corrente
médio22.
Discussão
• Os autores também examinaram o efeito da
cafeína no volume pulmonar expiratório final,
sendo visto um aumento significante no
minuto 5, possivelmente mediado pelo
aumento na atividade tônica do diafragma
induzido pela cafeína (também relatado por
outros pesquisadores23,24).
• Contudo, não se manteve ao longo do tempo,
levando a questionar a relevância clinica desse
achado e impedindo os autores de tirar
conclusões firmes.
Discussão
• Interessante que a atividade tônica do diafragma
após administração de cafeína relatada aqui é maior
que a achada em um estudo prévio ocorrido com
pacientes mais velhos (entre 2 e 3 meses) e tinham
suporte ventilatório mecânico24 (46% versos30% ou
menos).
• Pode ser que, comparado a esta população,
prematuros que respiram espontaneamente
necessitem mais atividade tônica do diafragma para
estabilizar o volume pulmonar expiratório final.
Discussão
Esse estudo tem diversas limitações :
– Primeiro, o estudo observacional não inclui um grupo
placebo, porque não se desejar postergar o tratamento
com cafeína nessa população vulnerável.
– Segundo, não foi medido o estado de sono antes, durante
e após o período de estudo. Mudanças no estado de sono
podem afetar a atividade diafragmática e volume
corrente22,23.
– Terceiro, os aumentos na eletromiografia diafragmática
podem ser causados em parte por atividade de músculos
adjacentes, um fenômeno conhecido como cross-talk.
– No entanto, cross-talk do músculo intercostal e/ou
abdominal durante a eletromiografia diafragmática em
recém-nascidos tem uma importância limitada16,25.
Discussão
Esse estudo tem diversas limitações :
• Esse estudo mediu mudanças na
eletromiografia diafragmática e média do
volume corrente somente durante 3 horas
após a dose de cafeína. Na maioria dos casos,
doses de manutenção de cafeína são
administradas a cada 24 horas.
Discussão
• Em conclusão, o presente estudo adiciona
informações importantes no mecanismo dos efeitos
da cafeína em crianças prematuras.
– Confirma que o tratamento com cafeína, leva a um
aumento da ativação do diafragma e consequentemente
do volume em crianças prematuras.
– Esse efeito positivo da cafeína na atividade diafragmática
e volume corrente ocorre dentro de minutos após a
administração, sugerindo que provavelmente há uma
indicação para iniciar tratamento com cafeína em
pacientes com hipoventilacão mais do que na verdadeira
apnéia da prematuridade.
Discussão
• O presente estudo também demonstra o potencial
da eletromiografia transcutânea em crianças
prematuras, além de fornecer monitoração da taxa
respiratória e frequência cardíaca em crianças
prematuras14, também é capaz de detectar
mudanças na atividade diafragmática que se
correlaciona com o trabalho diafragmático da
respiração26.
• Futuros estudos são necessários para investigar esse
potencial benefício da eletromiografia diafragmática
na monitotização dos prematuros.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também! Aqui e Agora!
• Cafeína: -quando iniciar
-dose baixa x dose alta
-NEUROPROTEÇÃO?
Resultados clínicos com a terapia
precoce com cafeína em recémnascidos extremamente pré-termos
Patel RM et al. Apresentação: Janio
Agostinho de Deus, Silvia Caixeta de
Andrade, Izailson França, Paulo R.
Margotto
– Precoce: <3d e Tardio:>3d
– A terapia precoce com cafeína (TPC), antes de 3 dias de
vida, em RN com peso <1250g foi associada a menor
morbidade neonatal
• A incidência de displasia broncopulmonar e morte em RN que
receberam TPC foi 50% daquela observada em recém-nascidos
que receberam terapia tardia com cafeína (TTC)
• Essa diferença foi mantida após ajuste com preditores de
mortalidade e morbidade neonatal.
• RN <750g demonstraram a grande associação de TPC e diminuição
de DBP e morte.
– O uso de TPC diminuiu a incidência de PCA com necessidade de tratamento.
– Diurese e alteração do balanço hídrico, aumento da FE cardíaca e pressão
sanguínea ou melhora nos mecanismos pulmonares de forma geral
– Possivelmente a melhora na morbidade respiratória diminuiu a predisposição
da persistência do canal arterial requerendo tratamento
– Os efeitos fisiológicos da cafeína podem aumentar o sucesso do uso de CPAP
ou facilitar o desmame do ventilador, resultando em menor ventilação
(<2sem) e proteção contra lesão pulmonar
– O uso de cafeína diminuiu o tempo de ventilação, independente se esta foi
administrada de forma precoce ou tardia
– Embora a cafeína tenha efeitos vasoconstritores e esse efeito possa ser
aumentado com uso concomitante da indometacina, um estudo controlado
randomizado multicêntrico não demonstrou a necessidade de precauções de
segurança no uso de citrato de cafeína
– Portanto:os resultados do presente estudo sugerem que o início
precoce da cafeína associa com diminuição da displasia
broncopulmonar nos RN extremamente prematuros
Association of early caffeine administration and neonatal outcomes in very
preterm neonates.
Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Canadian
Neonatal Network.
JAMA Pediatr. 2015 Jan;169(1):33-8.
Cafeína: <2dias de vida (precoce) e ≥3 dias de vida (tardio)
RESULTADOS:
• Dos 5.517 recém-nascidos elegíveis, 5101 (92,5%) receberam cafeína
(precoce: 3806 [74,6%]; tardio: 1295 [25,4%]). Não houve diferença no
peso ou idade gestacional ao nascimento entre os grupos.
• Os recém-nascidos do grupo precoce apresentarem menor chance de
displasia broncopulmonar ou morte ( (odds ratio ajustada [ORA], 0,81;
95% CI, 0,67-,98) e menor chance de persistência do canal arterial (ORA,
0,74; 95% CI, 0,62-0,89).
CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA
• Em recém-nascidos muito pré-termo, o uso mais precoce de cafeína
(profilático) foi associado com uma redução nas taxas de morte ou
displasia broncopulmonar e persistência do canal arterial. Não se
observou qualquer impacto adverso sobre quaisquer outros resultados,
como enterocolite necrosante, severa lesão neurológica e retinopatia da
prematuridade
Confira na tabela!
Alta versos baixa dose de cafeína para a apnéia da prematuridade: ensaio
controlado e randomizado
Autor(es): SamehMohammed & Islam Nour & Abd Elazeez Shabaan &
Basma Shouman& Hesham Abdel-Hady & Nehad Nasef. Apresentação: Aline Barbosa
Palmeira, Mariela Corado Nascimento, Waldemar Naves, Paulo R. Margotto
• Crianças em braço (A) receberam baixa dose intravenosa de
citrato de cafeína (dose ataque de 20 mg /kg /dia equivale a
10 mg / kg / dia de base de cafeína e dose manutenção de 10
mg / kg / dia, equivalente a 5 mg / kg / dia de base de cafeína.
• Crianças no braço (B) receberam alta dose de citrato cafeína
(dose ataque de 40 mg / kg / dia, equivalente a 20 mg / kg /
dia de base de cafeína e dose manutenção de 20 mg / kg /
dia o equivalente a 10 mg / kg / dia de base de cafeína).
• Foi administrada por infusão intravenosa ao longo de 30 min,
combinada com o volume equivalente de solução salina
A cafeína foi iniciada tão logo o RN apresentasse apnéia
Resutado primário
• Alta, em relação a baixa dose de cafeína
associou-se com significante redução da falha
de extubção entre os RN sob ventilação
mecânica
Resutado secundário
• Alta dose de cafeína associou-se com
significante redução da frequência como dias
de apnéia documentada em todos os RN
• A alta dose de cafeína não foi associada com redução
significativa da indicação de ventilação (Risco
relativo de 0.89; 95 % CI 0.46 a 1.7).
• Alta dose de cafeína associou-se com significante
redução da oxigenoterapia.
• Sem diferença na duração da ventilação mecânica ou
duração da terapia por CPAP
Mais pacientes no grupo da alta dose de cafeína
apresentaram taquicardia (p<0,05).
Do IV Encontro Internacional de Neonatologia, Porto
Alegre, 9/4 a 11/4/2015
• Apresentado pela Dra. Linda J.Van Marter na
Conferência sobre A epidemiologia da displasia
broncopulmonar:visão atual
Cafeína e Hemorragia cerebelar
• Estudo de McPherson et al (Publicação in press no
Pediaric Research): ensaio randomizado piloto de
alta dose de citrato de cafeína (80mg/kg) versos
baixa dose (20mg/kg) em 74 RN ≤30 semanas de
idade gestacional demonstrou:
• -aumento na incidência de hemorragia
cerebelar (36% vs. 10%, p=0.03).
• -aumento da hipertonicidade (p=0.02) e sinais
neurológicos anormais na idade a termo
equivalente (p=0.04).
Os resultados deste estudo piloto desencoraja
grande estudo randomizado e controlado
sobre o tema
A pilot randomized trial of high-dose caffeine therapy in preterm infants.
McPherson C, Neil JJ, Tjoeng TH, Pineda R, Inder TE.
Pediatr Res. 2015 Apr 9.
Ainda desta conferência:
Uma possível explicação da diminuição da displasia broncopulmonar com o uso
da cafeína poderia ser devido ao bloqueio da adenosina (a adenosina está
envolvida em uma série de expressões de genes inflamatórios)
Cafeína para apnéia da prematuridade: uma história neonatal de
sucesso
Autor(es): K. Kreutzer, D. Bassler (Suiça). Apresentação: Aline Damares de
Castro Cardoso
• Metilxantina (potente estimulante respiratório).
• Atua como inibidor não específico dos receptores de
adenosina (A1 e A2a,A2b e A3) que quando ativados
controlam a excitabilidade neuronal, neuroprotetor durante
hipoxia e isquemia.
• No período pós-natal a ativação do receptor de adenosina A1
pode contribuir para lesão da substância branca no RN
prematuro uma vez que altera desenvolvimento de
oligodendrócitos.
• No entanto, em modelos animais de lesão cerebral perinatal,
a cafeína é neuroprotetora para a lesão da substância branca
e a encefalopatia hipóxico-isquêmica
Clicar aqui!
Cafeína: neuroproteção?
• Neuroprotection for premature infants?: another perspective
on caffeine. Maitre NL, Stark AR. ARTIGO INTEGRAL
• JAMA. 2012 Jan 18;307(3):304-5
A terapia com a cafeína foi associada à melhora em algum resultado
motor, embora a freqüência e o tipo de lesão cerebral determinada
pela ultrassonografia craniana foi semelhante, indicando a
incapacidade de uma técnica amplamente utilizada neuroimagem
para refletir a função do cérebro, especialmente no cérebro em
desenvolvimento prematuro. Além disso, o cérebro prematuro
pode responder a insultos com plasticidade que resultam na
adaptação funcional do cérebro. Em modelos animais, a cafeína
potencializa a plasticidade neuronal a nível de receptores N-metilD-aspartato por meio de liberação de cálcio intracelular que leva à
fosforilação da proteína e indução da expressão gênica. Através
destes mecanismos, a cafeína muda à morfologia das sinapses
neurais, altera as redes neurais, potencializando novas vias
conectivas entre diferentes áreas do cérebro. Diante da lesão e
interrupções no desenvolvimento do cérebro do pré-termo, a
melhora da remodelação neural é essencial. Assim, a cafeína pode
exercer o seu efeito neuroprotetor pelo aumento das habilidades
recuperativas do cérebro.
• Survival without disability to age 5 years after
neonatal caffeine therapy for apnea of
prematurity.
• Schmidt B, Anderson PJ, Doyle LW, Dewey D,
Grunau RE, Asztalos EV, Davis PG, Tin W,
Moddemann D, Solimano A, Ohlsson A,
Barrington KJ, Roberts RS; Caffeine for Apnea of
Prematurity (CAP) Trial Investigators.
• JAMA. 2012 Jan 18;307(3):275-82.
ARTIGO INTEGRAL
Uma análise secundária mostrou melhora na função motora
associada com a cafeína. A odds ratio ajustada para o Centro para
os 5 níveis de comprometimento foi de 0,64 (95% CI, 0,47
0,88, P = 0,006)
Cafeína: Neuroprotetora?
Portanto....
• Estudos animais: a cafeína potencializa a plasticidade cerebral (via
receptores NMDaspartato), mudando a morfologia das sinapses
neurais, potencializando novas vias conectivas
CAFEÍNA: AUMENTA A HABILIDADE INATA DE RECUPERAÇÃO
CEREBRAL
• Portanto: os neonatologista estavam usando o primeiro neuroprotetor
seguro
Para todo RN<34 semanas: metilxantina, mesmo em
assistência ventilatória (Ventilação mecânica/CPAP)
• Reduz displasia broncopulmonar
• Reduz canal arterial patente
• Reduz tempo de ventilação
Maitre, 2012;Schimidt, 2012
OBRIGADO!
Ddo Luiza, Winne, Wellber, Nycolle, Letícia e Dr. Paulo R. Margotto