PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO
DE FLUCONAZOL E MICONAZOL *
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS –
CLINICAL CASE PRESENTATION WITH THE USE
OF FLUCONAZOL AND MICONAZOL
Marcos Mauricio CAPELARI **
Ângelo Antonio DETONI ***
Clóvis MARZOLA ****
João Lopes TOLEDO FILHO *****
_____________________________________________
* Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa para a obtenção do título de especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial, promovido pela UNINGÁ – Regional Bauru.
** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
promovido pela UNINGÁ – Regional Bauru e orientador da monografia.
*** CD concluinte do Curso e autor da monografia.
**** Professor Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial promovido pela UNINGÁ – Regional Bauru.
***** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
promovido pela UNINGÁ – Regional Bauru.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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RESUMO
Trata-se da Revista da Literatura e relato de caso clínico sobre
Paracoccidioidomicose realizada com o objetivo de discutir o diagnóstico e o
tratamento da Paracoccidioidomicose.
A partir dos resultados obtidos,
considerando-se a literatura pertinente sobre Paracoccidioidomicose, pode-se
constatar que o pulmão é o órgão mais freqüentemente acometido e dá origem a
manifestações clinicas de maneira muito insidiosa. As lesões da mucosa oral,
faringe e laringe são muito comuns e com freqüência são a causa de consulta a
dentista ou ao clínico geral. Para tal considera-se o manejo terapêutico da
paracoccidioidomicose, deve obrigatoriamente compreender além da utilização de
drogas antifúngicas, o emprego de medidas que melhorem as condições gerais do
paciente, e acompanhamento pós-terapêutico. Os principais medicamentos
utilizados são a associação trimetropim/sulfametoxazol (co trimoxazol),
itraconazol e cetoconazol. O diagnóstico definitivo desta micose é obtido com a
demonstração do agente etiológico em fluidos biológicos ou tecidos,
principalmente por exame micológico direto e/ou histopatológico.
ABSTRACT
This paper is a Literature review and clinical case report on the
subject of Paracoccidioidomycosis made with the objective of discussing the
diagnosis and the treatment of Paracoccidioidomycosis. From the results
obtained, considering that the pertinent literature about Paracoccidioidomycosis, it
can be said that the lung is the organ more frequently competed and gives
beginning clinic demonstrations in a insidious way. The injuries from the mucosa
buccal, flour and larynx are very and frequently are the cause as of consult to a
dentist or to a general clinic. For this purpose it is considered: The manner
therapeutic of the Paracoccidioidomycosis, must comprehend besides the
application of antifunghic drugs, the application of manners that improve the
patient general conditions, and accompaniment post - therapeutic. The main
medications are the association of: trimetoprim sulfametoxazol co trimoxazol
Itraconazol, Cetoconazol and Fluconazol. In related to miconazol, no articles
were found. The definitive diagnosis of this mycosis is obtained with the
demonstration of the etiologic agent into biologic fluids or tissues, mainly by
mycological direct analysis and / or histopathology.
Unitermos:
Paracoccidioidomicose;
Exame
Histopatológico;
Antifúngicas; Blastomicose Sul Americana; Fluconazol.
Drogas
Uniterms: Paracoccidioidomycosis; Histopathology examination; Antifunchics
Drugs; South-American Blastomycosis; Fluconazol.
INTRODUÇÃO
A Paracoccidioidomicose, também conhecida como blastomicose
brasileira, blastomicose sul americana ou moléstia de Lutz, foi observada pela
primeira vez no Brasil em 1908, por Adolpho Lutz, a quem chamou a atenção as
lesões encontradas na boca dos pacientes. É uma micose sistêmica causada por
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APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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um fungo dimórfico, autóctone (natural do país em que habita e proveniente das
raças que ali sempre habitaram) da América Latina, encontrada principalmente no
Brasil, Colômbia e Venezuela (MARQUES, 2003).
Em nosso país, sua incidência é maior na Região Sul, Sudeste e
Centro-Oeste. No Paraná, assim como em outros estados brasileiros, a doença é
endêmica entre a população da zona rural, sendo importante sob o ponto de vista
de saúde pública, por acometer indivíduos em sua fase de plena atividade
produtiva. É mais freqüentemente encontrada em pessoas entre a quarta e quinta
décadas de vida, sendo uma patologia predominantemente do sexo masculino, em
indivíduos comumente ligados à atividade agrícola, podendo também ocorrer em
crianças de ambos os sexos e adolescentes (FORNAJEIRO; MALUF;
TAKAHACHI et al., 2004).
A doença envolve primariamente os pulmões pela inalação,
podendo posteriormente disseminar-se para vários órgãos e sistemas, originando
lesões secundárias que ocorrem freqüentemente nas mucosas, nos linfonodos, na
pele e nas adrenais. As regiões da boca e pescoço constituem áreas importantes
da manifestação da doença, visto que a mucosa bucal fornece substrato à vida
saprófita do fungo em solo unicamente rico em proteínas, em locais onde as
variações climáticas são mínimas. Nesses ambientes, os fungos crescem na fase
micelial, produzindo conídeos que sobrevivem por vários meses, possibilitando a
dispersão aérea. Inalados pelo homem, chegam até os alvéolos pulmonares,
dando origem a uma infecção sub-clínica que poderá disseminar-se para outros
órgãos por via linfohematogênica (VERLI; MARINHO; SOUZA et al., 2005).
A manifestação clínica mais comum é a ocorrência da doença
crônica em pacientes do sexo masculino, na proporção de 10 homens para uma
mulher, entre 30 e 50 anos de idade, quase sempre fumantes e/ou etilistas
crônicos, de condições higiênicas, nutricionais e sócio-econômicas precárias,
sendo que a baixa imunidade favorece o avanço da doença. A diferença de
incidência por sexo é atribuída a fatores hormonais (VALLE; COIMBRA;
LINARES et al., 1991).
As lesões da mucosa oral, faringe e laringe são muito comuns e
resultam da disseminação hematogênica, a partir do foco primário pulmonar. Na
boca, nota-se estomatite moriforme, também denominada pápulo-erosiva. Tratase de estomatite de evolução lenta, exulcerada, com fundo de aspecto de finas
granulações vermelhas e múltiplas. Às vezes podem apresentar-se também sob a
forma de ulceração mais profunda. Predominam nas regiões labiais da mucosa
jugal, gengivais, língua e palato, sobrevindo além das lesões exulceradas, dores,
sangramento, mobilidade dos dentes, sialorréia, edema.
As lesões iniciais, principalmente na língua podem simular
carcinoma. O exame microscópico é obrigatório para o diagnóstico definitivo e
diferencial. A identificação do agente etiológico pode ser obtida por visualização
da fase leveduriforme do fungo em material colhido por raspagem das lesões, no
escarro ou por biópsia, sendo este sem dúvida, o método mais confiável. Diversas
técnicas de coloração histológica são utilizadas, entre elas a Hematoxilina-Eosina
(HE), Periodic Acid Schiff (PAS) e a impregnação pela prata (Grocott)
(BISINELI; TELLES; JOSIAS et al., 2001).
REVISTA DA
LITERATURA
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No período de junho de 1983 a fevereiro de 1986, 9 casos de
pacientes com paracoccidioidomicose foram tratados no Centro de Saúde I,
Município de São Carlos, Estado de São Paulo, com cetoconazol, pelo período de
um ano. O diagnóstico etiológico da micose foi estabelecido através do quadro
clínico, exame radiológico, exame direto de material oriundo de secreção ou das
lesões e exame histopatológico. A dose diária do cetoconazol administrada por
via oral foi de 400 mg, em uma única tomada (RIPAS, 1988).
Em um estudo retrospectivo de correlação diagnóstica
anatomoclínica a partir de casos de necrópsias realizadas no Departamento de
Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas (FCM-UNICAMP), durante os anos de 1980 a 1982. Em relação a
paracoccidioidomicose houve alto índice de diagnósticos clínicos sem
confirmação anatomopatológica (57,14%), sendo que destes casos 50% eram
portadores de tuberculose (ALMEIDA; COUTO; SILVA et al., 1989).
Relatou-se um caso de Paracoccidioidomicose num indígena da
tribo Suruí do Estado de Rondônia. Trata-se de um paciente adulto, gênero
masculino, tendo sido o diagnóstico confirmado com base em exame micológico,
sorológico e radiográfico. Fora instituída terapêutica com associação de
sulfametoxazol 800 mg + trimetropina 160 mg a cada doze horas (VALLE;
COIMBRA; LINARES et al., 1991).
Foi realizado um inquérito epidemiológico, visando avaliar
diversos aspectos relacionados à paracoccidioidomicose e seu agente etiológico,
Paracoccidioides brasiliensis, para o qual, ainda não se conhece o habitat natural
e o ciclo biológico. A correlação epidemiológica entre os indivíduos reatores a
paracoccidioidina com antecedente de participação em lavoura de café e com
aqueles indivíduos que referiam como atividade principal, aquela de apanhar o
grão, mostrou associação estatisticamente significativa (VERGARA, 1997).
Relataram-se três casos de paracoccidioidomicose do tipo aguda
(juvenil), sendo a ênfase dada às manifestações orais, em especial ao
envolvimento do periodonto. Os três diagnósticos de paracoccidioidomicose
foram feitos pela observação de P. brasiliensis, em exame microscópico de
amostras obtidas de pele e lesões orais. Os paciente foram tratados variavelmente
e conforme o grau de resposta do organismo e o tempo de latência da infecção
fúngica, com Cetoconazol de 200 a 400mg dia. 400 mg / dia durante 40 dias de
liberação lenta sulfonamidas. AmphotericinB AmB (320mg/total) (MIGLIARI;
SUGAYA; MIMURA et al., 1998).
É relatado o primeiro caso autóctone de paracoccidioidomicose
disseminada aguda/subaguda ocorrido em uma criança no Rio Grande do Sul. A
doença iniciou com adenomegalias superficiais generalizadas, seis meses antes da
internação hospitalar. O diagnóstico foi realizado através de biópsia de gânglio
cervical (COLARES; MARCANTÔNIO; ZAMBONATO et al., 1998).
No período de janeiro de 1985 e julho de 1996, observaram-se
cento e dois casos de paracoccidioidomicose no hospital de Belém, PA. O
diagnóstico da micose foi fundamentado no achado de formas características de
Paracoccidioides brasiliensis ao exame microscópico de espécime clínico
montado em solução de potassa a 20% ou de cortes histológicos de material
obtido por biópsia. Em alguns casos o diagnóstico foi complementado pelo
isolamento do fungo em cultivo (FONSECA; PARDAL; SEVERO, 1999).
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A partir da análise de noventa e dois prontuários, realizou-se um
estudo epidemiológico de pacientes acometidos com paracoccidioidomicose
crônica no período de 1982 a 1997, na região endêmica do Triângulo Mineiro nas
Minas Gerais. Foram realizados raspados bucais em dezesseis pacientes e, as
lâminas obtidas foram coradas pela técnica de impregnação pela prata (GomoriGrocott). As lâminas de oito pacientes internados e de um paciente em tratamento
de suporte revelaram a presença do fungo revelando a eficácia da técnica de
impregnação pela prata (Gomori-Grocott) para o diagnóstico diferencial de
paracoccidioidomicose (ARAÚJO, 1999).
Realizou-se uma revisão de 187 prontuários médicos de pacientes
provenientes do Serviço de Infectologia do Ambulatório de Micoses Profundas do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná em Curitiba, Estado do
Paraná, Brasil, no período de maio de 1985 a março de 1998. O local com maior
incidência de lesões foi a região de lábios, seguida da orofaringe e do palato duro.
Além disso, foi também observado o aparecimento de mais de um tipo de lesão
em um mesmo paciente. O envolvimento pulmonar foi predominante em 160
(51,78%) dos casos analisados. Na histopatologia, a técnica da coloração pela
prata (GROCOTT) mostrou-se mais sensível (BISINELI; TELLES; JOSIAS et
al., 2001). Estudou-se retrospectivamente 26 prontuários de pacientes com
manifestações otorrinolaringológicas da PCM atendidos no período de outubro de
1998 a setembro de 2001. O diagnóstico pode ser realizado através do isolamento
do fungo, provas sorológicas e microscópicas. A radiografia simples do tórax é
também de grande valor. Derivados sulfamídicos, Anfotericina B e derivados
imidazólicos, como o Cetoconazol, o Itraconazol e o Fluconazol são citados com
bons resultados terapêuticos (PALHETA; MOREIRA; MARTINS et al., 2003).
No decorrer do ano de 1998, foram estudados, oito pacientes que se
encontravam internados com diagnóstico prévio de PCM crônica. O estudo foi
realizado nas enfermarias da Unidade de Isolamento Hospitalar e da Clínica
Médica do Hospital Escola, raspando-se firmemente as regiões periodontais
superiores e inferiores, mucosa jugal e labial e, em áreas com lesões bucais
clinicamente detectáveis. Os esfregaços de todos os 8 pacientes demonstraram
formas do P. brasiliensis, claramente visíveis nas cores negra e marrom. Os
esfregaços de citologia esfoliativa oral realizados em pacientes com diagnóstico
prévio de PCM, corados pela impregnação pela prata, permitiram identificar com
nitidez o fungo P. brasiliensis em todos os oito casos estudados (ARAÚJO;
SOUSA; CORREIA, 2003).
Do total de 102 casos de paracoccidioidomicose diagnosticados
entre 1985 e 1996 e, relatados pela Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias
do Hospital Universitário da Universidade Federal do Pará, 13 da Faculdade de
Medicina do Triângulo Mineiro da cidade de Uberaba, MG e na Unidade de
Diagnóstico Estomatológico do Hospital Odontológico da Universidade de
Uberlândia, MG. Todos os pacientes eram do gênero masculino, com idade
variando de 29 a 54 anos (média de 44,1). A citologia esfoliativa foi realizada a
partir de esfregaços orais obtidos com espátula pacientes (12,7%) (MARQUES,
2003).
Empregou-se uma metodologia de alta sensibilidade, usando o teste
de ELISA clássico, com o objetivo de avaliar os níveis de anticorpos antifúngico
de Paracoccidioides brasiliensis em indivíduos saudáveis, residentes na região
Noroeste do Paraná. Torna-se possível admitir que o teste de ELISA, poderia ser
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indicado para substituir, com superioridade, as intradermorreações utilizadas em
estudos de inquéritos epidemiológicos sobre PCM (MALUF; PEREIRA;
TAKAHACHI et al., 2003).
São descritas as características clínicas e epidemiológicas de 422
casos de paracoccidioidomicose atendidos no Hospital Universitário da
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, Mato Grosso do
Sul, Brasil, no período de Janeiro de 1980 a Agosto de 1999. Para o diagnóstico,
foram utilizados o exame micológico direto em 365 pacientes e o microscópico
em 302, com positividade de 50,7% e 97,3%, respectivamente. O tratamento
antifúngico preferencial foi a associação de sulfametoxazol e trimetoprim
(cotrimoxazol), utilizado em 90,3% dos doentes. Seqüelas foram observadas em
30,3% e óbito em 7,6% dos casos (PANIAGO; AGULAR; CUNHA et al.,
2003).
Numa
revisão,
em
protocolos
de
757
casos
de
paracoccidioidomicose PCM, diagnosticados em Porto Alegre (RS), foram
encontrados 11 (1,5%) pacientes que previamente haviam sido submetidos à
gastrectomia no período de 1966 a agosto de 2002. O diagnóstico da micose foi
fundamentado no encontro dos elementos fúngicos multibrotantes característicos
do fungo Paracoccidioides brasiliensis nos espécimes clínicos. No tratamento,
foram usados cetoconazol, itraconazol e sulfametoxazol trimetoprim. Sugere-se
que à semelhança do que ocorre na tuberculose, os indivíduos submetidos à
gastrectomia apresentam maior risco para o desenvolvimento dessa infecção
(SILVA; OLIVEIRA; SEVERO, 2003).
Investigou-se por meio de um estudo caso-controle, a influência do
tabagismo e do alcoolismo no desenvolvimento da forma crônica da
paracoccidioidomicose. Dados sobre a ocupação, moradia e hábitos de vida foram
obtidos de 70 doentes e 180 controles. A chance de adoecer foi 14 vezes maior
entre os fumantes e 3,6 vezes maior entre os que bebiam acima de 50g/dia de
álcool. Na regressão logística, foram significativas as variáveis do consumo de
tabaco por mais de 20 anos. O estudo concluiu que o tabagismo constitui fator de
risco para o desenvolvimento da paracoccidioidomicose e, o alcoolismo atuaria
como um co-fator, associado ao tabagismo (SANTOS; SILVA; PASSOS et al.,
2003).
Relatam dois casos de paracoccidioidomicose da região ocular e, o
diagnóstico foi confirmado por exame microscópico da lesão palpebral que
evidenciou infiltrado inflamatório granulomatoso com a presença do fungo. Na
radiografia de tórax não foram encontradas alterações. No segundo caso, ao
exame dermatológico apresentava lesão ulcerada com fundo discretamente
vegetante, pontos hemorrágicos e bordas infiltradas, arredondadas e translúcidas,
nas pálpebras superior e inferior direita. O exame micológico direto mostrou
numerosas células arredondadas com brotamentos múltiplos. Nos dois casos foi
instituído tratamento com itraconazol 200mg/dia durante um mês, posteriormente
reduzindo-se a dose para 100mg/dia, sendo mantida durante seis meses e,
obtendo-se rápida regressão da lesão sem seqüelas (GERVINI; VETTORATO;
LECOMPTE et al., 2004).
Amostras foram obtidas a partir da Clínica do Hospital,
UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brasil.
Analisaram-se os anticorpos
específicos anti-P. brasiliensis e sua distribuição em subclasses para adquirir mais
conhecimento sobre a resposta imune humoral nesta micose. Os achados
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mostraram que a resposta de anticorpos naturais não é acentuada na PCM quando
comparada com outras infecções por parasitas sendo restrita a poucas
especificidades, sugerindo que o P. brasiliensis estimula moderadamente as
células B CD5+. O anticorpo antiactina foi a principal especificidade encontrada
na PCM e, os anticorpos específicos para P. brasiliensis, nos pacientes crônicos,
eram, principalmente, da subclasse IgG1 (UNTERKIRCHER; LEÃO;
BLOTTA et al., 2004).
Numa analise de 70 episódios de Paracoccidioidomicose em 63
crianças com menos de 15 anos de idade com uma variação de 2 a 15 anos, media
= 8 anos, no período de fevereiro de 1981 a maio de 2001. A droga de escolha
para o tratamento foi à associação sulfametoxazoltrimetoprina, sendo empregada
isoladamente em 50 episódios, revelando melhora significativa após o primeiro e
sexto mês de admissão (PEREIRA; BUCARETCHI; BARISON et al., 2004).
Num estudo retrospectivo, consistindo de 61 prontuários de
pacientes examinados e acompanhados no Serviço de Estomatologia e Prevenção
do Câncer, Buco Maxilo Facial do Hospital São Lucas da PUCRS, em Porto
Alegre, RS, no período entre junho de 1976 a junho de 2004, em todos os casos,
os pacientes apresentaram lesões mucosas de PCM, onde as manifestações
estomatológicas foram o motivo da primeira consulta. O diagnóstico dos casos
foi obtido a partir de exame clínico associado à biópsia incisional e, em alguns
casos, também ao esfregaço citológico da lesão. Todos os casos apresentavam
manifestações estomatológicas, sendo que as lesões bucais ocorreram
predominantemente com aspecto ulcerado e moriforme, observadas em vários
locais anatômicos. As evidências radiográficas de lesões pulmonares estavam
presentes em 32 (65,3%) das radiografias avaliadas (VERLI; MARINHO;
SOUZA et al., 2005).
A fim de realizar um inquérito epidemiológico sobre PCM na
região noroeste do Paraná através de intradermorreação, com gp43 que é uma
glicoproteína secretada pelo fungo P. brasiliensis durante sua fase patogênica,
podendo ser usada por meio de cultura para o reconhecimento de anticorpos
séricos em pacientes com PCM. A positividade foi de 43%, o que aliado às
condições ambientais favoráveis ao desenvolvimento do fungo vieram reforçar
que essa região seja endêmica para paracoccidioidomicose e, também área de
Paracoccidioides brasiliensis (FORNAJEIRO; MALUF; TAKAHACHI et al.,
2004).
Num relato da taxa de mortalidade por paracoccidioidomicose no
estado do Paraná, Brasil, no período de 1980/1995 verificou-se 551 mortes. A
taxa de mortalidade média anual foi 3,48 por milhão de habitantes, mostrando
uma tendência para estabilizar durante o período de análise.
A
Paracoccidioidomicose foi a quinta causa de mortalidade encontrada entre as
doenças infecciosas crônicas, sendo a mais elevada taxa de mortalidade entre as
micoses sistêmicas. A Paracoccidioidomicose foi observada em 184 municípios
no Estado do Paraná, Brasil e, a maioria das mortes foI registradas na região norte
e central (BITTENCOURT; OLIVEIRA; COUTINHO, 2005).
Elaborou-se um documento com o objetivo de estabelecer as
diretrizes para o consenso da abordagem clínica, diagnóstica e tratamento da
PCM. Afirmou-se que o padrão ouro para o diagnóstico de PCM é o encontro de
elementos fúngicos sugestivos de P. brasiliensis em exame a fresco de escarro ou
outro espécime clínico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos) e/ou fragmento
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APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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de biopsia de órgãos supostamente acometidos. Além do tratamento antifúngico
específico, o paciente recebeu assistência para as condições gerais como
desnutrição, tratamento odontológico, doença de Addison e co-morbidades
(tuberculose, AIDS, enteroparasitoses, infecções bacterianas pulmonares)
(YASUDA; TELLES; MENDES et al., 2006).
Numa pesquisa, apresentou-se 45 casos de portadores de
manifestações estomatológicas decorrentes de infecção fúngica causada por
Paracoccidioides brasiliensis, que investigados no período de 1992 a 1994, no
Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Foi realizada a biópsia
incisional para a pesquisa do fungo através do exame microscópico e micológico,
bem como a sorologia PCM, em todos os pacientes. Fizeram uso de
Sulfametoxasol - Trimetropin, 29 pacientes (64,45%) os 45 pacientes analisados
(MARZOLA; BISINELLI; FERREIRA, 2006).
Foi relatado um caso clínico sobre um homem de 36 anos com
passagem quatro anos antes pela selva amazônica. Admitido após seis meses do
aparecimento progressivo de tetraparesia, ataxia de marcha, disfagia, disartria,
dispnéia e soluço. O estudo anatomopatológico revelou paracoccidioidomicose e,
o tratamento proposto foi realizado com anfotericina B até 2100 mg, e
sulfametoxazol-trimetoprim por três meses, além de fisioterapia. O paciente
voltou às atividades após seis meses do término do tratamento (LEAL;
BORGES; SILVA et al., 2006).
No intuito de revisar e determinar a incidência dos achados
radiológicos mais importantes da paracoccidioidomicose foram revistos 173 casos
consecutivos de paracoccidioidomicose, atendidos no período de 1970 a 1980 no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo. Foram encontrados 94 casos de acometimento
pulmonar isolado e 38 de acometimento pulmonar associado a lesões
ganglionares, viscerais, ósseas e à tuberculose.
Os principais achados
radiológicos da forma pulmonar foram a opacidade intersticial reticular e nodular
bilateral, seguida por consolidação, também bilateral. (TRAD; TRAD; ELIAS et
al., 2006).
Num estudo de 38 crianças com paracoccidioidomicose até 14 anos
de idade no período de 1977 a 2000, realizou-se o tratamento das mesmas no
período de 24 a 30 meses, com um derivado sulfamídico ou cetoconazol, desde o
início do tratamento ou em seguida ao uso da anfotericina B. Dados laboratoriais
à admissão foram analisados e comparados com exames seqüenciais até 30 meses
de acompanhamento (NOGUEIRA; ANDRADE; TONELLI, 2006).
Caso incomum de paracoccidioidomicose diagnosticado em maio
de 2005 no setor de Pneumologia do Hospital Otávio Freitas (PE) Recife, Brasil,
num paciente de 47 anos de idade, do gênero masculino com ulcerações na cabeça
e nariz. Para o diagnóstico, foi realizado exame microscópico direto de secreção
da úlcera e amostras de pele e, o material coletado fora tratado com hidróxido de
potássio. O tratamento estipulado foi de cetoconazol (200mg/dia) e a terapêutica
foi mantida por mais cinco meses, até a remissão dos sinais e sintomas (NEVES;
MAGALHÃES; LACERDA, 2007).
RELATO DE
CASO CLÍNICO
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APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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Paciente C. B. de 43 anos de idade, leucoderma, gênero masculino,
deu entrada no ambulatório do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru, SP,
Brasil. O paciente apresentava múltiplas lesões ulcerativas de boca, em região de
lábios, mucosa jugal (Fig. 1), sulco gengivo-labial, gengiva inserida (Fig. 2) e
mucosa palatina (Fig. 3). As ulcerações tinham aspecto moriforme e pontilhados
hemorrágicos, o paciente queixava-se de dor e ardência; com evolução do quadro
clínico de mais ou menos três meses.
O paciente relatou ser lavrador (plasticultor) e relatou o hábito de
mascar folhas (hortelã crua entre outros). Realizado Raio-x de tórax, apresentou
velamento parcial em ambos os pulmões (Fig. 4). Em hemograma completo,
discreta eosinofilia. Foi efetuada biópsia incisional de duas lesões, obtendo-se o
diagnóstico microscópico de Paracoccidioidomicose (Blastomicose SulAmericana) (Fig. 5).
O tratamento proposto iniciou-se logo após a constatação do
diagnóstico com Fluconazol 150mg dois comprimidos a cada semana (300mg, 1x
por semana) e, aplicação tópica de Daktarin gel (miconazol) cinco vezes ao dia,
colutório a base de água oxigenada 10 vol, bochechos 5x ao dia, tratamento este
mantido e endossado pela clínica médica pela qual o paciente passou por
avaliação. O tratamento medicamentoso cursou por seis meses, quando já não
havia mais sintomatologia clínica e em imagens radiográficas em raios-x de tórax
que comprometessem os pulmões. Assim o paciente obteve alta do serviço da
CTBMF e clínica médica, sendo liberado para dentisteria e reabilitação oral
protética (Fig. 6).
Fig. 1 – Blastomicose na mucosa jugal e retromolar evidenciando úlceras pontilhado
moriforme característico.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
Fig. 2 – Blastomicose na gengiva inserida.
Fig. 3 – Blastomicose na mucosa palatina.
182
PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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Fig. 4 – Raio – X de tórax evidenciando comprometimento pulmonar pelo fungo
paracoccidioidomicose.
Fig. 5 – Diagnóstico microscópico da paracoccidioidomicose
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APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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Fig. 6 – Pós-operatório com 6 meses evidenciando completa cicatrização das lesões bucais.
DISCUSSÃO
Na grande maioria dos casos relatados assim como no caso clínico
descrito neste trabalho, os pacientes eram oriundos de regiões agrícolas
coincidentes com a literatura descrita. Nas lesões sistêmicas da forma crônica da
micose, os pulmões e os linfonodos, além da mucosa oral e orofaringe, são as
regiões mais envolvidas. A maior incidência das lesões, nos lábios, gengivas,
palato e língua estão em concordância com a literatura e com nosso caso clínico
(BISINELI; TELLES; JOSIAS et al., 2001; BITTENCOURT; OLIVEIRA;
COUTINHO, 2005 e FORNAJEIRO; MALUF; TAKAHACHI et al., 2005).
Os resultados apontam, como uma importante perspectiva em
Saúde Pública, o tratamento da paracoccidioidomicose, com cetoconazol,
tratamento proposto também no caso clínico relatado, muito embora outros
estudos controlados sejam pacientes, em longo prazo, visando maior segurança no
critério de cura (ALMEIDA; COUTO; SILVA et al., 1989).
Após a obtenção dos resultados, pode-se constatar que a freqüência
da patologia em relação à idade, na quarta e quinta décadas da vida, está de acordo
com os achados dos 45 pacientes estudados, 35 (77,80%) apresentaram lesões
sistêmicas clínicas, sendo observado que a seqüela mais comum foi o
comprometimento pulmonar. Nas lesões secundárias da boca, foi verificada uma
maior incidência de lesões no palato, com 15 pontos de lesões, sendo que apenas
03 pacientes não apresentaram lesões. Verificou-se que entre as drogas utilizadas
PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
185
no tratamento da Paracoccidioidomicose, o maior índice de utilização foi para o
sulfametoxasol-trimetropin (64,45%). Pela remissão das lesões estomatológicas
em 42 (93,33%) dos pacientes, portanto, observa-se que a doença poderia
facilmente ser controlada com drogas à base de sulfas. Em nosso caso clínico
observou-se também o comprometimento pulmonar, e a presença do fungo na
região de palato duro. Quanto à droga proposta houve discordância sendo que
utilizamos derivado imidazólico, fluconazol via sistêmica (MARZOLA;
BISINELLI; FERREIRA, 2006).
A correlação epidemiológica entre os indivíduos reatores à
paracoccidioidina com antecedente de participação em lavoura de café e com
aqueles indivíduos que referiam como atividade principal, aquela de apanhar o
grão, mostrou associação estatisticamente significativa. A inter-relação mostra
que o cultivo de café pode propiciar circunstancialmente a transmissão de
Paracoccidioides brasiliensis, especialmente entre os apanhadores do grão.
Relatórios orais sobre manifestação do PCM são essencialmente limitados ao adulto
(BISINELI; TELLES; JOSIAS et al., 2001).
Como foi descrito neste estudo, o envolvimento da mucosa oral é
muito freqüente, tendo muita importância para o diagnóstico clínico e, desde a sua
fase oral os sinais são muito característicos. Na maioria das vezes as
manifestações orais da doença se dão através de ulcerações cobertas por uma
pequena granularidade de tecido como é relatado, contendo hemorragias, sendo os
principais aspectos orais para esta doença. Parece não haver local específico da
mucosa para a sua manifestação, embora o periodonto e tecidos sejam
significativamente afetados, uma vez que o fungo é freqüentemente isolado neste
local, mesmo na ausência de lesões gengivais (BITTENCOURT; OLIVEIRA;
COUTINHO, 2005).
O conhecimento da paracoccidioidomicose apresenta grande
interesse estomatológico, uma vez que até recentemente acreditava-se ser a
orofaringe a porta de entrada do fungo, devido às inúmeras manifestações aí
encontradas. Por essa razão, na maioria dos casos, os primeiros sinais e sintomas
da doença irão conduzir o paciente ao dentista ou ao otorrinolaringologista. Por
não ser uma doença de notificação compulsória, torna-se difícil estabelecer a
correta prevalência da paracoccidioidomicose no Brasil. Os dados existentes
sobre sua distribuição geográfica e epidemiológica são fragmentários. Sua forma
clínica mais comum reside nas lesões crônicas com alteração progressiva do
estado geral, afetando com freqüência os pulmões e a cavidade oral. Daí, o
conhecimento adequado desta micose pela classe otorrinolaringológica e
odontológica ser relevante, sendo que o polimorfismo do seu quadro clínico
implica em dificuldades no diagnóstico. Nos resultados encontrados, o gênero, a
idade, a procedência e a profissão foram fatores determinantes na descrição do
perfil epidemiológico e demográfico da doença, vindo de encontro ao relato de
caso clínico do nosso estudo, sendo comparável com a literatura pertinente
(GERVINI; VETTORATO; LECOMPTE et al., 2004 e FORNAJEIRO;
MALUF; TAKAHACHI. et al., 2005).
A PCM ocorre na maioria dos casos, em indivíduos que, podendo
ser encontrado o hábito de mascar folhas e vegetais, usar talos e gravetos para
palitar os dentes e apresentar as mãos sujas de terra. Casos onde a toalete anal é
feita com agentes vegetais, onde as condições de higiene, nutricionais e sócioeconômicas são precárias, confirmando a análise comparativa com o caso clínico
PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
186
exposto (ALMEIDA; COUTO; SILVA et al., 1989; COLARES;
MARCANTÔNIO; ZAMBONATO et al., 1998; MIGLIARI; SUGAYA;
MIMURA et al., 1998; ARAÚJO, 1999; FONSECA; PARDAL; SEVERO,
1999; BISINELI; TELLES JOSIAS et al., 2001; MALUF; PEREIRA;
TAKAHACHI et al., 2003; MARQUES, 2003; PALHETA; MOREIRA;
MARTINS et al., 2003; GERVINI; VETTORATO; LECOMPTE et al., 2004;
BITTENCOURT; OLIVEIRA; COUTINHO, 2005; FORNAJEIRO;
MALUF; TAKAHACHI et al., 2005; LEAL; BORGES; SILVA et al., 2006 e
NEVES; MAGALHÃES; LACERDA,2007).
As biópsias de lesões orais de PCM extensas, ulcerativas e
dolorosas são pouco comuns na rotina da odontologia, o que leva muitos casos da
micose ser diagnosticados tardiamente; levando a sérios prejuízos para o doente.
Diferentemente do ocorrido em nosso caso clínico, onde fora realizada uma
biópsia incisional, alguns estudos indicam que a citologia esfoliativa oral é um
exame útil e válido na PCM, devido à simplicidade na sua execução, de baixo
custo operacional, que não apresenta efeitos indesejáveis, podendo ser utilizado
como exame de rotina ambulatorial no diagnóstico de lesões orais suspeitas
(VERGARA, 1997).
O tratamento da paracoccidioidomicose persiste como desafio não
totalmente resolvido. Diferentes serviços seguem regras e preferências próprias,
conseqüência da ausência de trabalhos que propiciem evidências científicas
irrefutáveis, alguns autores relataram o uso de o itraconazol (50-100mg/dia),
cetoconazol (200-400mg/dia), vindo de encontro ao tratamento proposto, e a
sulfadiazina (150mg/kg/dia fixos), restritos a casos clínicos moderados da
paracoccidioidomicose. A variabilidade de dose utilizada, a manutenção póstratamento com sulfamídicos de lenta eliminação e o curto tempo de
acompanhamneto, limitam a interpretação dos dados. Nenhum artigo revisto
nesta literatura relatou o uso de fluconazol e miconazol como o proposto no caso
clínico relatado, mas relataram o uso de cetoconazol que pertence à mesma classe
farmacológica (imidazólicos) (MARQUES, 2003; VERLI; MARINHO;
SOUZA et al., 2005 e YASUDA; TELLES; MENDES et al., 2006).
No caso relatado e na maioria das casuísticas de PCM, os
pacientes, em sua maioria, são homens adultos, tabagistas; e apresentam a forma
crônica da doença. Destaca-se a proporção de casos agudos/subagudos (15,4%)
que em nossa série foi maior do que a observada em outros países americanos.
Lesões oro-faringo-laringeanas ocorreram com maior freqüência nas formas
crônicas, tal como tem sido observado. O presente estudo demonstra bem esse
fato, pois as lesões pulmonares foram significativamente mais freqüentes nos
casos crônicos. No diagnóstico da micose, quando há lesão acessível (cutânea,
mucosa ou linfonodo superficial), o exame microscópico direto de material obtido
das lesões deve ser o preferido por sua simplicidade e acurácia. Na terapêutica, o
co-trimoxazol, por sua eficácia, tolerabilidade e fornecimento gratuito pela rede
pública de saúde, diferentemente do tratamento proposto pelo presente estudo
(PALHETA; MOREIRA; MARTINS et al., 2003).
As lesões orais estavam presentes em todos os pacientes da amostra
deste estudo, sendo a maioria observada em mais de um sítio anatômico. A
incidência de manifestações orais da PCM é consideravelmente alta e o tratamento
é multidisciplinar (SANTOS; SILVA; PASSOS et al., 2003).
PARACOCCIDIOIDOMICOSE –
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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O paciente deve permanecer em tratamento e acompanhamento até
a obtenção dos critérios de cura, com base nos parâmetros clínicos, radiológicos e
sorológicos. Além do tratamento antifúngico específico, o paciente deverá
receber assistência para as condições gerais como desnutrição, tratamento
odontológico, doença de Addison e co-morbidades (tuberculose, AIDS,
enteroparasitoses, infecções bacterianas pulmonares), corroborando todos os
achados deste trabalho (TRAD; TRAD; ELIAS et al., 2006).
A comprovação diagnóstica pode ser realizada mediante exame
micológico direto do exsudato das lesões ou fragmento de tecido, em que se
observa o fungo com seu aspecto característico em "roda de leme". O exame
microscópico também é bastante útil, especialmente quando há poucos
microorganismos. O tratamento é realizado com medicações sistêmicas, havendo
várias possibilidades, entre as quais os derivados sulfamídicos, a anfotericina B e
os derivados imidazólicos. Esses são os mais freqüentemente utilizados, sendo o
itraconazol considerado a droga de escolha por alguns autores, devido ao tempo
de tratamento mais breve em relação a outras drogas administradas por via oral
(de três a seis meses), menor ocorrência de efeitos colaterais e menor taxa de
recidiva (PANIAGO; AGULAR; CUNHA et al., 2003).
O tratamento com antifúngicos tem sido muito diversificado, aliado
a complementação com trimetoprim-sulfametoxazol. A anfotericina B, o
itraconazol e o trimetoprim-sulfametoxazol são opções terapêuticas, sendo a
anfotericina B uma das principais, mesmo sendo considerada a possibilidade da
nefrotoxidade, uma complicação possível, que aliado ao estado de
imunossupressão a que estão sujeitos estes pacientes possa vir a influir no
resultado final. A administração precoce de anfotericina B, associada ou não a
novos antifúngicos tem sido indicada para evitar a evolução desfavorável da
doença (UNTERKIRCHER; LEÃO; BLOTTA et al., 2004).
CONCLUSÕES
Com base na revista da literatura e considerando-a pertinente sobre
a Paracoccidioidomicose pode se constatar que:
1. O diagnóstico definitivo desta micose é obtido com a
demonstração do agente etiológico em fluidos biológicos ou tecidos,
principalmente por exame micológico direto e/ou histopatológico.
2. O manejo terapêutico da paracoccidioidomicose, deve
obrigatoriamente compreender além da utilização de drogas antifúngicas, o
emprego de medidas que melhorem as condições gerais do paciente, e
acompanhamento pós-terapêutico.
3. Os principais medicamentos utilizados são; associação
trimetropim/sulfametoxazol (co trimoxazol), itraconazol e cetoconazol (derivados
imidazólicos). Para tanto se sugere o tratamento relatado com êxito e o mesmo
mantido por no mínimo 6 meses: Fluconazol 150mg na dose semanal de 300mg;
Datares gel (miconazol), aplicação tópica 5 vezes ao dia; Bochechos com água
oxigenada 10 vol., 5 vezes ao dia.
4- É de suma importância à adequada anamnese e exame físico dos
pacientes, realizadas pelos diversos profissionais de saúde, sobretudo CirurgiõesDentistas e Médicos, visando obter informações quanto à procedência dos
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APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO COM O USO DE FLUCONAZOL E MICONAZOL
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doentes, por vezes oriundos de regiões endêmicas, bem como perceber a
existência de lesões localizadas e sistêmicas.
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