XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
VI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax
V Congresso Luso-brasileiro de Pneumologia
XVI Congresso Iberoamericano de Cirurgia Torácica
X Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória
Mesa redonda:
Tromboembolia pulmonar grave
Estratificação da gravidade da TEP
aguda e sua implicação terapêutica
Daniel Waetge – UFRJ
TEP agudo
Mortalidade
TEP ≅ 5 - 8%
TEP maciço ≅ 60 a 70%
• 11 - 15%
• 43 - 80%
• 85%
1ª h
2h
6h
• Kasper, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE:
results of a multicenter registry. JACC 1997;30:1165
• ICOPER Lancet 1999
Gravidade da Embolia Pulmonar
Conceitos
• Maciço, sub-maçico e não maciço
• Risco estimado de morte precoce
Gravidade da Embolia Pulmonar
100
PAP
mmHg
HAP
80
ICC
60
Normal
40
20
10
20
30
40
% do leito ocluido
50
ICOPER
(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)
• Objetivo:
– Identificar fatores associados à mortalidade na EP
• Discussão:
– Hipocinesia de VD no ECO dobra o risco de morte em 3 meses
– Planejar estudos com objetivo de avaliar pacientes com alto risco que
se beneficiem de ttto mais agressivo como trombólise e embolectomia
Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the ICOPER.
Lancet 1999;353:1386
Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Estabilidade
hemodinâmica
Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Estabilidade
hemodinâmica
Alterações ECO
e/ou
Sofrimento miocárdico
Estabilidade
hemodinâmica
Estratificação de Risco
Implicação Terapêutica
Marcadores de Risco
Risco
Terapêutica
Clínico
ECO
Laboratório
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
EHJ Sep 2008
Principais marcadores para a estratificação
de risco na embolia pulmonar aguda
Marcador Clínico
Choque
Hipotensão
Marcador de disfunção de VD
ECO – disfunção de VD, hipocinesia ou
sobrecarga de pressão
TC – dilatação de VD
Sangue – elevação de BNP
CATE direito – elevação da pressão AP
Marcador de injúria miocárdica
Troponina +
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
Eur Heart J 29, 2276 Sep 2008
Marcador Clínico
• Choque
• Hipotensão
Mortalidade em 90 dias (qualquer causa)
•
•
PA sist < 90 mmHg
PA sist > 90 mmHg
52,4%
14,7%
Kucher. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113(4):577
Mortalidade durante a internação (qualquer causa)
•
•
PA sist < 90 mmHg ou  40 mmHg
Choque
15,2%
24,5%
Hipotensão tem risco menor que choque
Kasper W. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry.
JACC 1997; 30:1165
Choque e hipotensão são os principais marcadores
de alto risco para morte precoce na EP aguda
Marcador de disfunção de VD - Ecocardiograma
• Até 25% dos pacientes tem disfunção de VD¹
• Mortalidade 2 vezes maior qdo há disfunção de VD²
• Mortalidade de 4-5% em pcts normotensos com disfunção de VD²
• Eco normal tem excelente evolução
1. Kreit. The impact of RV dysfunction on prognosis and therapy of normotensive patients with PE
Chest 2004;125:1539
2. Wolde. Prognostic value of echocardiographically assessed RV dysfunction in patients with PE
Arch Intern Med 2004;164:1685
Significado prognóstico da disfunção de VD pelo ECO na EP aguda
Autor
n
Clínica
Goldhaber
101
Normotenso
Ribeiro
126
Kasper
317
Ecocardiograma
VD com hipocinesia e dilatação
Mortalidade
c/Disf x s/Disf
4.3
x
0%
Normotenso e
VD com disfunção
hipotenso
12.8
x
0%
Normotenso e
VD > 30 mm ou VRT > 2.8 m/s
hipotenso
13.0
x
0.9%
4.6
x
0%
16.3
x
9.4%
Grifoni
162
PA  100 mmHg
Ao menos uma:
VD > 30 mm ou VD/VE > 1
movimento sistólico paradoxal SIV
AcT < 90 ms ou TIPG > 30 mmHg
Kucher
1035
PA  90 mmHg
VD com disfunção
 por EP durante a hospitalização, exceto Kucher = 30 dias em todas as causa de 
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE EHJ Sep 2008
Estratificação de Risco na EP aguda
Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:146
Angio-TC na estratificação de risco
Relevância prognóstica: ausência de dilatação do VD (VD/VE < 1)
Sem relevância: tamanho da artéria pulmonar, formato do SIV
Interval increase in RV/LV at CT as a predictor of 30-day mortality
after acute PE. Michael T. et al. Radiology 2008;246:281-287
Ghaye B. Radiographics 2006;26:23–39
Marcador de Risco – Laboratório
•
BNP: marcador adicional de disfunção de VD
Kosrubiec. Biomarker-based risk assessment model in acute PE. EHJ 2005;26:2166
•
NT pro-BNP ou troponina: baixos níveis significam bom prognóstico para
mortalidade precoce ou evolução complicada (VPN 94-100%)
Binder. NT pro-BNP or troponin followed by echo for risk stratification of acute PE. Circulation 2005;112
•
 Troponina está relacionada a  mortalidade em um subgrupo de
pacientes estáveis hemodinamicamente
Becattini. Prognostic value of troponins in acute PE: meta-analysis. Circulation 2007;116:427
•
H-FABP : mais precoce comparado à troponina.
Puls. Heart-type fatty acid-binding protein in risk stratification of PE. EHJ 2007; 28:224
Estratificação de Risco
Implicação Terapêutica
Marcadores de Risco
Risco
Clínico
Elevado > 15%
Não
elevado
Intermediário
3 a 15%
Baixo < 1%
Terapêutica
(choque /
hipotensão)
Disfunção
VD
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia

+
+

+

+
Hospitalização

Alta precoce
ou Ttto
domiciliar


Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
EHJ Sep 2008
Estratificação de Risco
Implicação Terapêutica
Marcadores de Risco
Clínico
Risco
Elevado > 15%
(choque /
hipotensão)
Disfunção
VD
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Terapêutica
Trombólise ou
embolectomia
Intermediário
3 a 15%
Não
elevado
Baixo < 1%
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
EHJ Sep 2008
Estratificação de Risco
Implicação Terapêutica
Marcadores de Risco
Clínico
Risco
Elevado > 15%
Intermediário
3 a 15%
Não
elevado
Terapêutica
(choque /
hipotensão)
Disfunção
VD
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia

+
+

+

+
Hospitalização
Baixo < 1%
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
EHJ Sep 2008
Estratificação de Risco
Implicação Terapêutica
Marcadores de Risco
Clínico
Risco
Elevado > 15%
Intermediário
3 a 15%
(choque /
hipotensão)
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia

+
+

+

+
Hospitalização

Alta precoce
ou ttto
domiciliar
Não
elevado
Baixo < 1%
Terapêutica
Disfunção
VD


Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
EHJ Sep 2008
Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Trombolítico
Normotenso
Disfunção VD e/ou
Sofrimento miocárdico
?
Estabilidade
hemodinâmica
s/disfunção VD
s/ sofrimento miocárdico
HNF / HBPM
Conclusões
Estratificar a gravidade
• Gravidade não está diretamente relacionada ao tamanho do trombo
• Gravidade está diretamente relacionada às consequências
hemodinâmicas e sofrimento de VD
• Essencial para a escolha terapêutica correta