ATUALIZAÇÃO
Fatores que Contribuem para o Aumento da
Taxa de Transmissão Vertical da Hepatite C
Factors that Contribute to Increase the Vertical Transmission
Rate of Hepatitis C
Teresa Maria Isaac Nishimoto*
Sergio Floriano de Toledo**
Gilberto Mendes Menderico Junior ***
Rodrigo Ferreira Buzzini***
*Disciplina de Pediatria do Curso de Ciências Médicas de Santos do Centro Universitário
Lusíada (UNILUS)
**Disciplina de Tocoginecologia do Curso de Ciências Médicas de Santos do Centro Universitário
Lusíada (UNILUS)
**Serviço de Ginecologia e Obstetrícia de Hospital Guilherme Álvaro, Santos
***Curso de Graduação Ciências Médicas do Centro Universitário Lusíada (UNILUS)
Resumo
Introdução
Este trabalho tem como objetivo revisar a literatura médica enfocando os fatores de risco
relacionados à transmissão vertical do vírus da
hepatite C. Dentre estes fatores estão a carga
viral do vírus da hepatite C (HCV) na gestante,
a co-infecção HIV/HCV, a via de parto adotada,
o uso de drogas intravenosas durante a gestação
e o aleitamento materno. Os estudos analisados
apresentaram uma taxa de transmissão vertical
que variou entre 2,3 e 13%, demonstrando que as
altas cargas virais de HCV no sangue materno
e a co-infecção HIV/HCV estão diretamente relacionadas ao aumento dessa taxa. Dados conflitantes foram obtidos quanto ao uso de drogas
intravenosas durante a gestação e a elevação da
taxa de transmissão vertical do HCV. No que diz
respeito à via de parto adotada e à prática do
aleitamento materno não houve dados que pudessem demonstrar relação com um maior risco
de transmissão vertical.
Durante o período compreendido entre as
décadas de 70 e 80, desconheciam-se as causas
etiológicas dos casos de hepatites pós-transfusão sanguínea. Na primeira metade da década
de 70, testes sorológicos de triagem direcionados à investigação dos vírus das hepatites A e
B revelaram que 25% dos casos das hepatites
associadas às transfusões sanguíneas estavam
relacionados ao vírus da hepatite B (HBV). Dentre os casos remanescentes, 75% foram considerados como hepatite não-A e não-B (HNANB)
(Foccacia, 2003).
No final da década de 80, pesquisadores
conseguiram identificar o agente causador da
HNANB através do seqüenciamento do seu genoma, correspondendo a um RNA-vírus inicialmente classificado como pertencente à família
dos Flavivirus, que foi denominado como vírus da
hepatite C (HCV). Atualmente, ele está classificado
como pertencente à família Flaviridae e gênero
Hepacivirus (Foccacia, 2003).
Dados referentes ao ano de 2002 permitiram
estimar uma prevalência mundial de portadores da
PALAVRAS-CHAVE: Hepatite C. Transmissão
vertical. Fatores de risco.
Femina - Novembro 2006 vol. 34 nº 11
767
Fatores que Contribuem para o Aumento da Taxa de Transmissão Vertical da Hepatite C
infecção, que ficou ao redor de 170 a 250 milhões
de indivíduos infectados. A incidência é maior
em comunidades de países subdesenvolvidos ou
em desenvolvimento, chegando a algo em torno
de 4 a 6% em alguns grupos populacionais da África
e Oriente Médio. Nos EUA, onde o sistema de vigilância epidemiológica é mais desenvolvido, estima-se
que ocorram atualmente cerca de 40.000 casos novos
por ano, responsáveis por aproximadamente 8.000 a
10.000 óbitos por ano. A prevalência atual nesse país,
estimada por estudos de base populacional, gira em
torno de 1,8%, representando cerca de 3,9 milhões de
pessoas infectadas, das quais, 2,7 milhões possuem
a forma crônica da infecção.
No Brasil, dados do Ministério da Saúde mostram que durante o ano de 2003 foram notificados
7.332 casos de hepatite C, e algumas outras estatísticas mostram prevalência da doença de 1,5% na
população brasileira (World Health Organization,
2005; Foccacia, 2003; Ministério da saúde, 2005).
São conhecidos pelo menos seis genótipos
virais e mais de 80 subtipos, que têm sua importância por alterarem a atividade da doença
e responderem diferentemente aos tratamentos
existentes. Todos os genótipos são detectados
pelos testes usualmente utilizados para o diagnóstico da doença. Os genótipos virais 1A, 1B, 2A e
2B têm distribuição universal, e nos EUA os mais
encontrados são 1A, 2B, 2A e 3A (Tang & Yu, 1990;
Foccacia R, 2003).
As crianças nascidas infectadas pelo HCV que
não negativarem o vírus no soro serão consideradas
cronicamente infectadas. A evolução dessa doença
crônica na criança é normalmente assintomática por
um período médio de 20 anos, o que pode ser comprovado por evidências histológicas de hepatite discreta.
Durante esse período de latência há progressão histológica da doença, podendo evoluir em alguns casos
para hepatite de moderada intensidade ou outras
formas mais avançadas da doença. Nestes casos as
taxas de evolução para hepatocarcinoma e cirrose são
equivalentes aquelas da população infectada durante
a vida adulta (Plunkett & Grobman, 2004).
Hoje em dia as principais formas de transmissão do vírus são decorrentes do uso de drogas
ilícitas, correspondente a 70% dos casos, seguido
pela via sexual (20%) e acidentes entre os trabalhadores de saúde (5%). Outras formas menos
freqüentes são decorrentes de procedimentos de
hemodiálise, utilização de tatuagens, piercings e
outros materiais de exposição percutânea, além
do período peri e pós-natal. Quanto à transmissão
por transfusão de sangue e hemoderivados, sua
prevalência antes de 1986 era de 13% nos EUA.
Nos anos de 1990, com a introdução de testes de
alta sensibilidade e técnicas de inativação viral, o
768
risco de contágio por transfusão de hemoderivados caiu para 0,001% após 1994 (Foccacia, 2003).
Quanto à transmissão durante a gestação,
pesquisas apontam que esta pode ocorrer por via
transplacentária em qualquer momento da gravidez, na hora do parto e do pós-parto, através do
aleitamento. Há na literatura dados que apontam
diversos fatores de risco para o aumento da transmissão vertical da hepatite C. Dentre estes fatores
destacam-se via de parto adotada, presença concomitante do vírus da imunodeficiência humana
(HIV), elevada carga viral do HCV na gestante, uso
de drogas ilícitas intravenosas durante a gestação
e aleitamento materno (Foccacia, 2003).
A incidência de hepatite C está aumentando rapidamente entre as pacientes com idade
entre 20 e 45 anos, sendo que há crescente interesse destes por informações sobre a transmissão
vertical do vírus. Diante dessas informações
cabe ao obstetra realizar um aconselhamento
pré-natal adequado, através de uma anamnese
completa que levante dados sobre fatores de
risco para doenças sexualmente transmissíveis, uso de drogas intravenosas, tatuagens e
piercings, transfusões sanguíneas e risco ocupacional. Diante do diagnóstico de hepatite C,
orientação adequada quanto ao risco de transmissão ao feto deve ser fornecida, bem como suas
possíveis conseqüências (Hunt et al., 1997).
Objetivo e Metodologia
O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura médica quanto a avaliação dos
fatores de risco que contribuem para o aumento da
taxa transmissão vertical do vírus da hepatite C.
A pesquisa teve como metodologia a revisão
de artigos da literatura médica através das bases de
dados Medline e Lilacs, no período compreendido
entre 1990 e 2005. Entre os artigos selecionados
estão revisões da literatura médica, estudos observacionais de coorte prospectivos. Excluíram-se os artigos que não mencionaram o tema proposto. Outras
fontes utilizadas referem-se a livros e tratados, além
de alguns sites da Internet, como o da Organização
Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde.
Resultados
Os resultados encontrados durante a pesquisa
estão apresentados nas Tabelas de 1 a 6, de acordo
com cada fator de risco, demonstradas a seguir.
Femina - Novembro 2006 vol. 34 nº 11
Fatores que Contribuem para o Aumento da Taxa de Transmissão Vertical da Hepatite C
Tabela 1 – Taxa de transmissão vertical da hepatite C
Autor
Desenho
Tamanho da amostra
Taxa de transmissão
Nº de crianças infectadas
do estudo
(n)
(%)
(HCV-RNA+)
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
29 RN
67 RN
78 RN
16 RN
78 RN
56 RN
188 RN
85 RN
33 RN
114 RN
5,0
11,9
13,0
6,25
6,7
3,6
2,7
2,3
6,8
11,1
1
8
10
1
5
2
5
2
2
12
Hillemanns et al.
Extremera et al.
Ceci et al.
Raptopoulou-Gigi et al.
Gibb et al.
Syriopoulou et al.
Ferrero et al.
Jabeen et al.
Caudai et al.
Tajiri et al.
cp – estudo de coorte prospectivo; RN – recém-nascidos.
Tabela 2 – Fator de risco: via de parto
Autor
Tamanho da amostra (n)
Gibb et al.
78 gestantes e recém-nascidos
Ferrero et al.
Syriopoulou et al.
Extremera et al.
Tajiri et al.
Via de parto
Taxa de transmissão
Nº de crianças infectadas
adotada
(%)
(HCV-RNA+)
(c) – 31
(c) – 5,9
2
(v) – 47
(v) – 7,7
3
(c) – 49
(c) – 4,08
2
(v) – 139
(v) – 2,16
3
182 mulheres / 188 recém-nascidos
56 gestantes e recém-nascidos
67 gestantes e recém-nascidos
114 recém-nascidos
(c) – 17
(c) – 0
0
(v) – 39
(v) – 5,12
2
(c) – 12
(c) – 8,3
1
(v) – 55
(v) – 12,7
7
(c) – 24
(c) – 4,2
1
(v) – 90
(v) – 8,8
8
vaginal – (v); cesárea – (c).
Tabela 3 – Fator de risco: co-infecção HCV/HIV
Autor
Tamanho da
amostra (n)
Ferrero et al.
182 mulheres e 188 recém-nascidos
Syriopoulou et al.
56 gestantes e recém-nascidos
Gibb et al.
Co-infecção
HCV/HIV
Taxa de transmissão
(%)
Nº de crianças infectadas
(HCV-RNA+)
S = 37
5,4
2
N = 145
2
3
S= 2
50
1
N= 54
1,8
1
S= 4
25
1
N = 74
5,4
4
78 gestantes e recém-nascidos
Tabela 4 – Fator de risco: uso de drogas intravenosas durante a gestação
Autor
Syriopoulou et al.
Ceci et al.
Extremera et al.
Tamanho da
amostra (n)
Uso de drogas
Taxa de transmissão
Nº de crianças infectadas
(%)
(HCV-RNA+)
56 gestantes e
S=8
25
2
recém-nascidos
N = 48
0
0
78 gestantes e
S = 20
10
2
recém-nascidos
N = 58
13,7
8
67 gestantes e
S = 17
11
2
recém-nascidos
N = 50
12
6
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Fatores que Contribuem para o Aumento da Taxa de Transmissão Vertical da Hepatite C
Tabela 5 – Fator de risco: carga viral das gestantes infectadas
Tamanho da
amostra (n)
CVMM em que houve TV
(mEq/ml)
CVMM em que
não houve TV
182 mulheres e 37 mulheres avaliadas
56 gestantes
78 gestantes
33 gestantes
114 gestantes
5,92 X 106
7,0 X 105
6,9 X 106
> 106
> 105
1,35 X 106
3,0 X 105
3,93 X 106
< 105
< 105
Autor
Ferrero et al.
Syriopoulou et al.
Ceci et al.
Caudai et al.
Tajiri et al.
CVMM – carga viral média da mãe; TV – transmissão vertical.
Tabela 6 – Fator de risco: tipo de alimentação
Autor
Tamanho da amostra (n)
Grayson et al.
22 mulheres HCV-RNA positivas
Syriopoulou et al.
56 binômios
Tipo de alimentação
Taxa de transmissão vertical
A = 22
A = 0%
B=0
B=-
A = 15
A = 0%
B = 41
B = 4%
A – aleitamento materno; B – mamadeira.
Discussão
Com o advento dos métodos de detecção do
vírus da hepatite C (HCV) em 1990, a transmissão
vertical foi identificada como a principal fonte da
infecção na população pediátrica. Nos EUA, 4,5%
de mulheres em idade fértil estão infectadas pelo
HCV, sendo a prevalência deste vírus de 0,2%
em crianças menores de 12 anos e de 0,4% em
adolescentes (Hupertz & Wyllie, 2003). Trabalhos
recentes demonstram que o desfecho favorável
da gravidez e a baixa transmissão vertical do
HCV podem ser parcialmente explicadas por uma
produção endógena de interferon pela placenta
(Jabeen et al., 2003).
A taxa de transmissão vertical encontrada
no presente estudo variou entre 2,3 e 13%. (Gibb
et al., 2000; Ferrero et al., 2003; Extremera et al.,
2000; Syriopoulou et al., 2005; Ceci et al., 2001;
Caudai et al., 2003; Tajiri et al., 2001; Hillemanns
et al., 2000; Jabeen et al., 2003; Raptopoulou-Gigi
et al., 2001). De acordo com estes estudos, a presença de uma ou mais reações de polimerase em
cadeia (PCR-RNA) para HCV positiva após um mês
de vida ou a presença de anticorpos anti-HCV após
18 meses identificam crianças com transmissão
vertical estabelecida (Hupertz & Wyllie, 2003).
A variação da taxa de transmissão encontrada nos diversos trabalhos aponta que há fatores que
influenciam no aumento desse índice. No que se
refere à via de parto adotada, verificamos pesquisas que chegaram a resultados sem significância
estatística no que diz respeito a um predomínio
770
da transmissão por uma via determinada de parto
(Gibb et al., 2000; Ferrero et al., 2003; Extremera
et al., 2000).
Um estudo realizado na Grécia encontrou
taxa de transmissão de 0% nas resoluções obstétricas por cesárea, e de 5,12% pela via vaginal.
Apesar de esses resultados parecerem ter significância, houve baixa taxa de transmissão vertical e uma amostra reduzida. Além disso, outros
fatores podem estar relacionados ao predomínio
da transmissão nos casos em que a via vaginal foi
adotada, sem que a via de parto por si só tenha
sido determinante (Syriopoulou et al., 2005). Em
pesquisa japonesa, foi apontada uma diferença na
taxa de transmissão entre cesariana e parto normal,
mas em virtude de a amostra de partos cesárea ser
pequena, não houve significância estatística para
chegar a uma conclusão de uma via preferencial
(Tajiri et al., 2001).
Outro fator de risco sugerido foi a co-infecção
HIV/HCV, ocasião em três pesquisas analisadas demonstraram que há relação direta entre o aumento
da taxa de transmissão vertical da hepatite C e a
concomitância da infecção pelo HIV. Este aumento
da taxa de transmissão pode estar relacionado à
maior carga viral de HCV associada à imunossupressão causada pelo HIV (Gibb et al., 2000; Ferrero
et al., 2003; Syriopoulou et al., 2005).
O uso de drogas intravenosas durante a gestação se relacionou ao aumento da taxa de transmissão vertical em apenas um trabalho avaliado
(Syriopoulou et al., 2005). Em contrapartida, outros
trabalhos apresentaram dados inconclusivos (Extremera et al., 2000; Ceci et al., 2001). Essa prática
Femina - Novembro 2006 vol. 34 nº 11
Fatores que Contribuem para o Aumento da Taxa de Transmissão Vertical da Hepatite C
poderia levar a repetidas superinfecções com diferentes variantes do HCV, o que aumentaria a carga
viral e, conseqüentemente, a taxa de transmissão.
(Ferrero et al., 2003).
A carga viral de HCV é relatada como outro
fator de risco relacionado à transmissão vertical da
doença. Todos os trabalhos avaliados foram concordantes, demonstrando que houve relação direta
entre viremia (carga viral alta de HCV) e a taxa de
transmissão vertical. Foi constatado que no grupo
em que houve crianças infectadas a carga viral
materna foi superior àquela encontrada nas mães
que não transmitiram a doença para seus filhos
(Syriopoulou et al., 2005; Ferrero et al., 2003; Ceci
et al., 2001; Caudai et al., 2003; Tajiri et al., 2001).
Os autores das pesquisas em que o aleitamento materno foi estudado como fator de risco
demonstraram que não há relação entre este e o
aumento da transmissão vertical (Grayson et al.,
1995; Syriopoulou et al., 2005). Uma pesquisa apontou uma correlação entre carga viral alta e maior
quantidade de vírus da hepatite C no leite materno.
Este fato poderia ser responsável por uma maior
transmissibilidade da doença, mas os autores não
conseguiram chegar a resultados significantes
devido à amostra reduzida. Eles ressaltam a importância de que novos estudos mais amplos sejam
realizados para que se possa, enfim, determinar
se há risco de transmissão através do aleitamento
materno (Extremera et al., 2000).
Considerações Finais
Conclui-se através deste levantamento bibliográfico que a transmissão vertical da hepatite
C ocorre em uma porcentagem que variou entre
2,3 e 13%, tendo como fatores que influenciam o
aumento desta taxa a carga viral alta de HCV e a
co-infecção HCV/HIV. Quanto ao uso de drogas intravenosas durante a gestação, os dados não permitiram chegar a uma conclusão. No que diz respeito
a outros fatores como via de parto e aleitamento,
as pesquisas encontraram dados que permitiram
concluir que não há interferência desses fatores na
taxa de transmissão vertical da hepatite C.
Abstract
The purpose of this study is to review the medical
literature making evidence of the risk factors associated with vertical transmission of hepatitis C
virus. Among these risks, there are the maternal vi-
Femina - Novembro 2006 vol. 34 nº 11
ral loads during pregnancy, HIV/HCV coinfection,
the delivery method, the use of intravenous drugs
during pregnancy and breastfeeding. The analyzed
reports have shown the vertical transmission rate
ranging from 2.3 to 13%, and have demonstrated
a high viral load and coinfection with HIV directly associated with the increase of this rate. The
available data concerning the use of intravenous
drugs and the increase of vertical transmission
rate of hepatitis C were inconclusive. Delivery and
breastfeeding methods don’t seem to show a role to
increase the vertical transmission of hepatitis C
virus in accordance with the studies.
KEYWORDS: Hepatitis C. Risk factors. Vertical
transmission.
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