Á
Unimed Seguradora S.A.
A/C. Unidade de Regulação de Sinistros Vida
Á
Unimed Seguradora S.A.
A/C. Unidade de Regulação de Sinistros Vida
DECLARAÇÃO
DECLARAÇÃO
Eu,_______________________________________________________,
Eu,_______________________________________________________,
residente à ________________________________________________,
RG ________________, CPF _______________________, responsável
pelo(a) menor ______________________________________________,
de CPF____________________, solicito que o valor correspondente ao
seguro de vida deixado por ___________________________________,
seja depositado na conta poupança identificada abaixo, de titularidade
exclusiva do(a) menor identificado(a) acima.
Declaro ainda que, por eu ser o(a) responsável legal do(a) menor, o
valor a ser depositado ocorrerá sob minha responsabilidade e será
utilizado em função da mesma, isentando a Unimed Seguradora S.A. de
quaisquer reclamações futuras.
residente à ________________________________________________,
RG ________________, CPF _______________________, responsável
pelo(a) menor ______________________________________________,
de CPF____________________, solicito que o valor correspondente ao
seguro de vida deixado por ___________________________________,
seja depositado na conta poupança identificada abaixo, de titularidade
exclusiva do(a) menor identificado(a) acima.
Declaro ainda que, por eu ser o(a) responsável legal do(a) menor, o
valor a ser depositado ocorrerá sob minha responsabilidade e será
utilizado em função da mesma, isentando a Unimed Seguradora S.A. de
quaisquer reclamações futuras.
Deposito em Conta Poupança:
Deposito em Conta Poupança:
Número do Banco: _______________________________________
Nome do Banco: _________________________________________
Número da Agencia: ______________________________________
Número da Conta Poupança: ___________________________
Número do Banco: __________________________________________
Nome do Banco: ____________________________________________
Número da Agencia: _________________________________________
Número da Conta Poupança: ______________________________
DDD/Celular
E-mail
DDD/Celular
Sim, autorizo a Seguros Unimed a encaminhar informativos sobre meu processo
de sinistro através de mensagens via celular.
E-mail
Sim, autorizo a Seguros Unimed a encaminhar informativos sobre meu processo
de sinistro através de mensagens via celular.
_________________, ____ de ______________ de ______.
_________________, ____ de ______________ de ______.
_____________________________________
_____________________________________
Assinatura com Firma Reconhecida
Assinatura com Firma Reconhecida
F007-SIN-08.12-Rev01
F007-SIN-08.12-Rev01