30/08/2015
Glauce Hiromi Yonamine
Nutricionista
Supervisora do ambulatório ICr-HCFMUSP
Nutricionista das Unidades de Alergia e Imunologia e Gastroenterologia ICr-HCFMUSP
Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP
Departamento Científico – Instituto Girassol
2015
TOLERÂNCIA
TRATAMENTO
ATIVO
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TOLERÂNCIA
TOLERÂNCIA
Avalia sob supervisão, a possibilidade de reintrodução do
alimento
 Diminui o medo da mãe e da criança
 Garante segurança para a introdução em casa
TPO aberto: primeira opção quando resultado negativo é
esperado e quando há história de sintomas objetivos
TPO cego: se história de sintomas subjetivos e possibilidade de
influência do paciente e observador
Importante considerar a quantidade ingerida
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Exemplos de porções – TPO aberto
Alimento
Tamanho da porção
Leite/derivados
180 a 240 ml de leite com baixa/zero lactose ou
fórmula infantil sem lactose
½ a 1 copo de iogurte
Soja
180 a 240ml de fórmula infantil à base de soja
½ a 1 copo de bebida à base de soja
Ovo
1 unidade de ovo cozido ou mexido
Grãos (arroz,
milho, trigo,
centeio, cevada,
aveia)
½ a 1 xícara de massa/arroz
Carnes
4 a 6 colheres de sopa
1 a 2 colheres de sopa de cereal
½ a 1 fatia de pão
Dividido em doses, a cada 15 – 30 minutos
Adaptado de Nowak-Wegrzyn A et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:S365-83.
Resultado do teste
 Reavaliação após 1 semana do teste de provocação oral
 Se resultado negativo, orientação de introdução gradativa do
alimento em casa
 Derivados
 Preparações
 Mistura de líquidos
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Acompanhamento
 Dificuldade de introdução dos alimentos
 Aversão a sabor
 Medo de consumo do alimento
 Melhora da qualidade de vida - hábitos de prevenção de
contaminação cruzada
 Avaliar necessidade de manter suplementação
 Hábitos alimentares pós provocação oral (alimentação inadequada)
TRATAMENTO
ATIVO
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TRATAMENTO ATIVO
Reintrodução parcial de acordo com o processamento do
alimento em quadros IgE mediados:
 Estabelece limiares de tolerância
 Melhora da qualidade de vida
 Indução de tolerância oral total ao alimento
Cautela – paciente ainda alérgico, com risco de reações
Avaliar grau de compreensão dos pais quanto ao conceito
“baked”
Principais alimentos:
 Leite
 Ovo
Reintrodução parcial de leite
“Milk Ladder”











Biscoito com leite
Mini muffin / cup cake
Panqueca
Torta/empada
Lasanha
Pizza
Chocolate ao leite
Iogurte
Queijo
Leite UHT
Leite pasteurizado
Venter et al. Clinical and Translational Allergy 2013, 3:23
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 “Migalha” pequena de biscoito
 “Migalha” grande de biscoito
 1/16 de biscoito
 1/8 de biscoito
 ¼ de biscoito
 Restante do biscoito
Recomenda-se que o biscoito contenha todas as proteína do leite de vaca
(<1g por biscoito)
Intervalo entre doses de 15 a 30 minutos
Luyt et al. Journal of Asthma and Allergy 2014; 7: 1-9.
Muffin de chocolate
Ingredientes
100g de farinha de trigo
85g de açúcar
45g de chocolate em pó
1 ovo
35g de óleo vegetal
100g de água
5 g de fermento em pó
6 porções de 8g de leite em pó desnatado
Dose para casa: 4g de leite em pó
Asse os bolinhos por 15 minutos, a 180°C.
Deixe esfriar, embale os bolinhos individualmente em papel filme. Reserve em
temperatura ambiente.
Instituto da Criança HCFMUSP
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Permitidos e proibidos – baked milk
Permitidos
Proibidos
Produtos assados comprados em estabelecimentos,
como pães, muffins, cupcake, cookies, biscoitos, com
leite ou proteína do leite como terceiro ingrediente ou
mais abaixo na lista de ingredientes
Produtos assados comprados em estabelecimentos
como pães, muffins, cupcake, cookies, biscoitos, com
leite ou proteína do leite listado como primeiro ou
segundo ingrediente
Produtos caseiros assados (como pães, muffins,
cupcakes ou cookies) que contenham 240ml de leite (1
xíc) por receita (com rendimento de 6 porções por
receita ou aproximadamente 40ml por porção)
Produtos caseiros assados que contenham mais de 40
ml de leite por porção
Produtos caseiros assados em que o centro está
completamente bem cozido (não úmido ou mole). Os
produtos devem ser assados em porções individuais:
por exemplo, cupcake ou muffin, não bolo; mini pães,
não pães inteiros (receita que rende uma única unidade
grande)
Produtos assados em porção única como bolos,
brownies e pães (pães comerciais são seguros) que
podem não estar completamente cozidos no centro
Produtos assados contendo leite com gotas de
chocolate sem leite
Produtos assados contendo leite com gotas de
chocolate com leite
Continue a excluir produtos que não estão
completamente assados como coberturas e glacês com
leite e aromatizantes à base de leite que são aplicados
após o produto ser assado
Groetch M, Nowak-Wegrzyn A. Practical approach to nutrition and dietary intervention in pediatric food allergy.
Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: 212–221.
Variações do muffin
Receita com farinha de trigo
Produto assado
Porções individuais
 Biscoito
 Torta
 Pão
 Bolos
Konstantinou e Kim. Immunol Allergy Clin N Am 2012; 32: 151-64.
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Reintrodução parcial de ovo
“Egg ladder”
 Ovo bem processado
 Ovo parcialmente processado
 Ovo cru
Clark AT, Skypala I, Leech SC, Ewan PW, Dugué P, Brathwaite N, Huber PA, Nasser SM; Clin
Exp Allergy. 2010 Aug;40(8):1116-29.
Ovo bem processado
Ovo bem “cozido” e em pequena quantidade
 Bolos, pão-de-ló, biscoitos, massas secas com ovos, pães, produtos de
panificação com “pincelada” de ovos
 Ovo em salsichas e também em processados de carnes (como
hambúrgueres) ou preparações com carnes cozidas
 Massa fresca com ovo bem cozida (> 10 minutos)
 Chocolate com torrone (nougat)
 Marzipã industrializado
Clark AT, Skypala I, Leech SC, Ewan PW, Dugué P, Brathwaite N, Huber PA, Nasser SM; Clin Exp Allergy. 2010
Aug;40(8):1116-29.
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Ovo parcialmente/pouco processado
ovo parcialmente/pouco cozido e em maior quantidade
 Ovo mexido, ovo cozido, ovo frito, omelete, ovo poché
 Maionese, panquecas, massas com ovos, quiche, suflê, torta, empanados,
“nuggets”
 Molhos/cremes cozidos com ovos
 Sobremesas com ovos (pudim, creme Brulée, flan, manjar, quindim),
suspiro, alguns “Marshmallows”
 Produtos japoneses (kani, kamaboko)
Clark AT, Skypala I, Leech SC, Ewan PW, Dugué P, Brathwaite N, Huber PA, Nasser SM; Clin Exp Allergy. 2010
Aug;40(8):1116-29.
Ovo cru
 Gemada, maionese caseira, mousse, merengue, marzipã caseiro
 Sorvete artesanal / caseiro, alguns sorbets
 Coberturas de bolo (Glacê real)
 Ovo cru em mistura de bolo ou outras preparações antes do
cozimento
 Preparações com ovos crus (tartar, “sukiyaki”)
 Molhos com ovos crus
 Alguns queijos que contenham clara de ovo, lisozima ou proteína do
ovo
Clark AT, Skypala I, Leech SC, Ewan PW, Dugué P, Brathwaite N, Huber PA, Nasser SM; Clin Exp Allergy. 2010
Aug;40(8):1116-29.
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Permitidos e proibidos – baked egg
Permitidos
Proibidos
Produtos assados comprados em
estabelecimentos, como pães, muffins,
cupcake, cookies, biscoitos, com ovo ou
proteína do ovo como terceiro ingrediente ou
mais abaixo na lista de ingredientes
Produtos assados comprados em
estabelecimentos como pães, muffins, cupcake,
cookies, biscoitos, com ovo ou proteína do ovo
listado como primeiro ou segundo ingrediente
Produtos caseiros assados (como pães, muffins, Produtos caseiros assados que contenham
cupcakes ou cookies) que não contenham mais mais de 2 ovos por receita
do que 2 ovos por receita (com rendimento de
6 porções por receita)
Produtos caseiros assados em que o centro
está completamente bem cozido (não úmido
ou mole). Os produtos devem ser assados em
porções individuais: por exemplo, cupcake ou
muffin, não bolo; mini pães, não pães inteiros
(receita que rende uma única unidade grande)
Produtos assados em porção única como bolos,
brownies e pães (pães comerciais são seguros)
que podem não estar completamente cozidos
no centro
Groetch M, Nowak-Wegrzyn A. Practical approach to nutrition and dietary intervention in pediatric food allergy.
Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: 212–221.
Conclusões
Dois cenários de aplicação do teste de provocação oral
Melhora na qualidade de vida
Segurança
Diferentes esquemas e protocolos
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Obrigada!!
[email protected]
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