REGISTO DE ENTRADA Requerimento n.º________ de ____/____/____ Processo n.º _________/______ Pago por Guia n.º________, _______.___ € Ao Serviço ___________________________ O Funcionário, _________________________ Exmº. Senhor Presidente da Câmara Municipal de Lagos 1. REQUERENTE Nome/Firma: .................................................................................................................................................................... ....................................................................., NIF / NIPC: ................................................................................................ B.I. / Cartão de Cidadão n.º ......................................, de ........../........../.........., válido até ........../........../.........., Estado Civil: ................................................, Profissão: ................................................................................................... Residência/Sede: ............................................................................................................................................................. PEDIDO DE EXECUÇÃO E PAGAMENTO DE RAMAL DE ÁGUA/ESGOTOS Localidade: ................................................., Código Postal: _________-_______ ......................................................... Telefone/Telemóvel: ..................................., Fax: ..................................., Email: ........................................................... Preencha de forma legível e sem abreviaturas 2. EXPOSIÇÃO DO PEDIDO Pretende para as instalações de (1) ......................................................,sita na(o) ...................................................... ....................................................................., nº ............., ......... º andar, na localidade de .............................................. ......................................................... das quais é (2) ........................................................ a que respeita a licença de obras nº .........................................., requer a V.Exª., lhe seja estabelecido um ramal de (3) ................................... com o comprimento de (4) .................................... metros e diâmetro de .................................................mm. O requerente compromete-se , desde já, a pagar a diferença, no prazo de 10 dias úteis, após notificação, caso o ramal exceda o comprimento indicado. (1) Habitação; Comércio; Indústria ou outro. (2) Proprietário; Inquilino. (3) Água, Esgotos ou Águas Pluviais (4) Vidé Tabela no verso. 3. DOCUMENTOS DE INSTRUÇÃO Juntando para o efeito os seguinte documentos assinalados com ☒ : - Planta de Localização; - ...................................................................................................................................................................................................... 4. PEDE DEFERIMENTO Lagos, ..........de ................................. de ............. O Requerente Mod.007.4.10 Página 1 de 2 ............................................................................................................. Caso seja procurador do requerente, deverá exibir a respectiva procuração. OBSERVAÇÕES Taxa em vigor conforme Edital nº. 387/2011 Ramal de Água Valor Até 5 m 765,04 € 5 a 10 m 1147,47 € Ramal de Esgoto ou Águas Pluviais Valor Mod.007.4.10 Até 5 m 977,19 € 5 a 10 m 1441,08 € Página 2 de 2
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