Nome:
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Data Nasc.:
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Equipe:
Professor:
MARQUE NO QUADRO AO LADO COM UM "X"
MASCULINO
GRADUAÇÃO
BRANCA
CINZA
AMARELA
LARANJA
VERDE
AZUL
ROXA
MARROM
PRETA
Idade:
CATEGORIA E FAIXA ETÁRIA
PRÉ-MIRIM
MIRIM
INFANTIL
INFANTO-JUVENIL
JUVENIL
ADULTO (BRANCA)
ADULTO (AZUL A PRETA)
MASTER / SENIOR
4/5/6 anos
7/8/9 anos
10/11/12 anos
13/14/15 anos
16/17 anos
18 a 29 anos
18 a 29 anos
30 anos acima
FEMENINO
CATEGORIA DE PESO
GALO
PLUMA
PENA
LEVE
MÉDIO
MEIO PESADO
PESADO
SUPER PESADO
PESADÍSSIMO
ABSOLUTO
REQUERIMENTO (Maior de 18 anos)
_____________________________________________________(nome do atleta) Venho REQUERER minha inscrição para o evento
COPA MISPA DE JIU JITSU 2015, declarando estar apto físico e mentalmente para competir nas disputas acima escolhidas, ficando
responsável por minha participação. Aceito, quando da ocasião das disputas, o atendimento médico prestado pela organização da
competição, isentando o evento e seus organizadores por quaisquer acidentes/danos que por acaso venha ocorrer nas disputas.
Caso haja necessidade de encaminhamento a hospital, solicito ser levado ao hostipal ______________________________________
atendido pelo convênio/plano ______________________________ número da da carteirinha _______________________________
Declaro ainda que tenho conhecimento de que a organização do evento não é uma entidade esportiva, atuando apenas como mera
realizadora deste evento, do qual eu participo por livre e espontânea vontade, assumindo todos os riscos inerentes.
Fortaleza, _______ de __________________ de 2015.
ASSINATURA
REQUERIMENTO (Menor de 18 anos)
_____________________________________________________(nome do pai/responsável pelo atleta) na qualidade de (pai/mãe)
__________ do atleta _______________________________________________, Venho REQUERER minha inscrição para o evento
COPA MISPA DE JIU JITSU 2015, declarando que o menor está apto físico e mentalmente para competir nas disputas acima,
ficando responsável por sua participação. Aceito, quando da ocasião das competições, que ele receba atendimento médico
pela organização da competição, isentando o evento e seus organizadores por quaisquer acidentes/danos que por acaso
venha acorrer nas disputas. Caso haja necessidade de encaminhamento a hospital, solicito que ele seja levado ao hostipal
________________________________________, atendido pelo convênio/plano ______________________________ número da
da carteirinha ______________________________________. Declaro ainda que tenho conhecimento de que a organização do
evento não é uma entidade esportiva, atuando apenas como mera realizadora deste evento, do qual o menor participará
com minha autorização, de livre e espontânea vontade , assumindo todos os riscos inerentes.
Autorizo o uso de sua imagem pela organização do evento em qulquer veículo de comunicação que a divulgue.
Para o caso de qualquer intercorrência com o menor, contactar (___)____________________, falar com ____________________.
Fortaleza, _______ de __________________ de 2015.
ASSINATURA do responsável pelo menor