O manejo do
balanço hídrico em
prematuros extremos
Management of fluid balance in the very immature neonate
N Modi
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F108–F111
Renata Vitorino Frossard – R2 de Pediatria
Orientadora: Dra. Márcia Pimentel DE cASTRO
UTINeo/ HRAS/HMIB
Brasília, 30 de agosto de 2012
Introdução:
• No útero o feto é imerso em fluido, os pulmões
estão cheios de líquido, a pele é porosa e sem
camada de queratina;
• Prematuros requerem uma adaptação abrupta as
condições do ar atmosférico e da baixa umidade;
• RNPT< 26 semanas de idade gestacional é
composto de 80-90% de água;
• O débito urinário é alto, e a capacidade de
concentração renal é limitada;
Fatores que são determinantes no
balanço hídrico:
• Evacuações - 5ml/kg/dia;
• Débito urinário;
• Trato respiratório;
• A extensão da superfície corpórea.
Perda de água transepidérmica
(PAT):
• Depende tanto da imaturidade
da pele quanto da extensão da
superfície corporal em relação ao
peso;
• Pesquisas recentes sugerem que
o
desenvolvimento
de
aquaporinas reguladoras na pele
de RN prematuros contribuem
para o aumento da perda de
água transepidérmica (PAT).
Perda de água transepidérmica
(PAT):
• A estratificação da camada córnea da pele consiste
na sobreposição de células epidérmicas mortas
cheias de queratina, que se comportam como
barreira de defesa contra a perda de água;
• Embora a queratinização comece por volta de 18
semanas de gestação, a pele do feto é ainda muito
fina em torno de 26 semanas, e a camada córnea
quase não é visualizada;
• Com 34 semanas que a camada córnea se torna bem
desenvolvida, mas só no fim do último trimestre que
a queratinização é mais pronunciada.
Perda de água transepidérmica
(PAT):
• A maturação da pele do prematuro se desenvolve ao
nascimento;
• A PAT cai exponencialmente com o aumento da idade
gestacional e após o nascimento;
• RNPT 1000g / 24-25s -> a PAT 140ml/kg/dia (60g/m2/h)
nos primeiros dois dias após o nascimento, decaindo no
terceiro dia por volta de 45g/m2/h e 24g/m2/h com 28
dias;
• Em RN >32s com 2-3 semanas de idade, a maturidade da
pele é similar a de um RN à termo (PAT = 6-8g/m2/h ou
12ml/kg/dia).
Perda de água transepidérmica
(PAT):
• A maior perda através da superfície corporal ocorre nos
primeiros dias de vida. Bebês abaixo de 28 semanas de
gestação, colocados sem roupa sob calor radiante, são
mais vulneráveis e a perda de água através da pele
pode exceder o volume urinário;
• Cada mililitro de água evaporado através da superfície
corporal é acompanhada pela perda de 560 calorias de
calor, e isso é suficiente para o bebê ficar com uma
elevada PAT;
• Para reduzir a PAT o ideal é manter um um balanço
hídrico eficaz e a regulação da temperatura corpórea
adequada.
Perda de água transepidérmica
(PAT):
• Em RNPT < 1000g as perdas
insensíveis são reduzida para menos
de 40ml/kg/dia em um ambiente com
umidade acima de 90% (Takahashi e
col.);
• Um estudo comparou a fonte de
calor radiante com a incubadora
aquecida acrescida de umidade nos
dois grupos, e mostrou uma
temperatura mais estável no
primeiro grupo.
Perda de água transepidérmica
(PAT):
• Cuidados a serem tomados:
- Bolsa plástica ao nascimento;
- Materiais não abrasivos (para
maceração da pele, ex: Tegaderm);
evitar
a
- Fototerapia são fontes adicionais de calor
radiante e podem aumentar a PAT além de
30%.
Adaptações no pós-natal:
• Há uma contração aguda do compartimento extracelular
imediatamente após o nascimento que é retardada em
RNs com desconforto respiratório;
• Antes dos surfactantes serem utilizados, isso era
evidenciado clinicamente através da diurese que ocorria
durante o tempo da melhora da função respiratória;
• Em RN saudáveis ou naqueles que receberam esteróides e
surfactante, a diurese ocorria de forma insignificante. Em
ambos aproximadamente 10% do total de água corporal é
perdida na primeira semana após o nascimento e isso é
marcado pela perda do peso.
Adaptações no pós- natal:
• A perda de água do meio extracelular é determinada pela adaptação
cardiopulmonar, principalmente através da diminuição da pressão
vascular pulmonar e não devido a maturação renal;
• O extracelular é principalmente sódio e água;
• O equilíbrio de sódio e água é negativo durante esta fase de
adaptação;
• A principal implicação clínica desta observação é evitar a
administração rotineira de sódio antes da perda de peso ser
confirmada (6% do peso de nascimento);
• O consumo de água deve ser adaptado para a extensão da perda de
água insensível com uma tolerância adicional para a produção de urina
limitada a 30ml/kg/dia antes do início da perda de peso pós-parto,
aumentando para 60ml/kg/dia, uma vez que a perda de peso estará
em curso.
Manejo renal:
• A capacidade de concentrar a urina desenvolve
progressivamente durante a vida pós-natal;
• Em recém-nascidos, a osmolalidade urinária
máxima é cerca de metade das crianças mais
velhas;
• Esta diferença é devida a alça de Henle mais curta,
redução da tonicidade do interstício medular,
baixas concentrações de uréia devido ao estado
altamente anabólico da criança, e redução da
expressão de aquaporina-2.
Manejo renal:
• Condições de estresse
• Desidratação grave 
• Corticóide pré-natal
Concentrações urinárias
elevadas
• Coulthard e Hey mostraram que RNPT saudáveis são
capazes de ajustar a excreção de água, quando o seu
consumo diário estiver entre 95 - 200 ml/kg, mantendo o
sódio constante;
• RN prematuros extremos, em que a osmolalidade mínima
da urina é 90 mOsm/kg, será capaz de atingir um fluxo
urinário de cerca de 7 ml/kg/h.
O uso do Sódio:
• A capacidade renal tanto para reter e excretar uma carga de
sódio é reduzida no bebê prematuro. O sódio não é perdido
através da pele, porque os bebês nascidos abaixo de 36 semanas
de gestação não transpiram;
• O uso de esteróides antes do parto acelera a maturação tubular
renal;
• O RN prematuro é mais vulnerável aos efeitos adversos da
administração de sódio inadequadamente nos primeiros dias
após o nascimento.
• Ensaios clínicos randomizados têm demonstrado que a
administração precoce de sódio aumenta os riscos de
hipernatremia, principalmente se a perda de água
transepidérmica for elevada e o consumo de água limitado, além
de aumentar os riscos de doenças respiratórias impedindo a
perda fisiológica do líquido extracelular;
Prescrevendo a Hidratação:
"Writing up fluids"
• Considerar:
-
Idade gestacional;
-
Umidade do ambiente;
-
Perdas insensíveis;
-
Fontes de calor radiante;
-
Condições clínicas;
• Alimentação enteral é aumentada gradativamente conforme tolerado,
porém não há evidências que a hidratação endovenosa seja também
aumentada de igual forma;
• Lembrar sempre de monitorar: peso, creatinina, sódio, potássio séricos, e o
débito urinário.
Prescrevendo a Hidratação:
"Writing up fluids"
 Satisfatória quando:
- perda de peso inicial, seguido de aumento de peso;
- produção de urina superior a 1 ml/kg/h;
- concentrações normais de eletrólitos.
Antecipação e prevenção:
Perda de água transepidérmica alta

Adotar medidas ativas para reduzir as perdas
transepidérmicas.
Taxa de infusão de glicose variável

Use um volume capaz de possibilitar ajustes
finos na TIG.
Infusão parenteral de sódio é desnecessária
até que a perda de peso pós-natal fisiológica
esteja em andamento

Adiar a administração de sódio de
manutenção até que haja perda de peso em
torno de 6% após o nascimento.
A prescrição de fluidos é uma questão que
deve ser avaliada juntamente com a clínica do
paciente e suas possíveis alterações

Monitorar continuamente.
Os objetivos da hidratação e nutrição estão
Distinguir estes objetivos claramente.
interligadas, porém são distintas

Fazer e não fazer:
Transfusão de concentrado de hemácias
Não use furosemida rotineiramente após a
3ml/kg/h não leva à sobrecarga de volume em
transfusão de concentrado de hemácias. 
prematuros extremos.
Não usar doses repetidas de furosemida no
bebê oligúrico; nos RN não oligúricos as doses
administradas não devem ultrapassar um
intervalo
superior
à
24
horas.

O clearence de furosemida é baixo e a meiavida plasmática excede 24 horas em RN < de
31 semanas pós-natal. Doses repetidas levará
a acumulação rápida e aumentam os riscos de
ototoxicidade e nefrite intersticial.
Não restringir a ingestão de líquidos
Restringir apenas quando há evidência de
regularmente, a não ser que os sinais de
sobrecarga de volume; restrição de líquidos
persistência do canal arterial estejam
de rotina pode comprometer a nutrição
presentes.

Se a hidratação é satisfatória, incrementos
Perguntar a si mesmo se o objetivo é a graduais na ingestão de líquidos após o
hidratação ou nutrição, sempre considerando nascimento são desnecessários, a menos que
uma mudança na ingestão de líquidos.
 não haja um aumento clinicamente relevante
na nutrição.
Monitoramento do balanço hídrico no pósnatal imediato:
Sem perda de peso ou aumento de
peso pós-natal imediato é indicativo
Alteração diária do peso corporal 
de excesso de fluido, o problema é
devido a diminuição do sódio e/ou
excreção de água.
Sódio sérico
Hiponatremia sugere excesso de
 água; hipernatremia sugere déficit
de água.
Débito urinário
<1 ml/kg/h: requer investigação;
2-4ml/kg/h: hidratação normal;
 >6-7 ml/kg/h: prejuízo na capacidade
de concentração urinária ou
administração excessiva de líquidos.
Conclusão:
Indicadores da qualidade geral da assistência
prestada pela equipe de enfermagem e médica:
- Redução da perda de água transepidérmica
gradativamente;
- Eletrólitos normais;
- Ganho de peso adequado;
- Estabilidade da temperatura.
CONSULTEM TAMBÉM
(Dr. Paulo R. Margotto)
Hidratação venosa no recém-nascido: distúrbio hidreletrolítico
Autor(es): Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula
Homeostase de Na+
Os RN de peso menor 1500g podem necessitar de maior oferta de Na+, principalmente a
partir da 2ª semana de vida, devido à maior perda urinária deste eletrólito pelos seguintes
motivos:
-superfície tubular inadequada para a reabsorção (preponderância da função glomerular
no RN com idade gestacional menor que 32 semanas): desproporcional balanço glomérulotubular.
-deficiente reabsorção tubular distal de Na: deficiente resposta a aldosterona (adequada
resposta a aldosterona ocorre a partir da 3ª semana de vida.).
-contração do compartimento extracelular: na 1ª semana de vida, há uma redução de
100ml/kg de líquido extracelular, contribuindo com uma carga de aproximadamente 15mEq de
Na+ ao rim.
-produção limitada de H+ para a troca tubular com o Na+
-heterogenicidade anatômica e funcional do néfron (néfrons corticais imaturos/néfrons
justamedulares maturos: 14ª-20ª semana de vida, o padrão é mais homogêneo.
Portanto, monitorizar a oferta de sódio neste RN, principalmente a partir da 1ª semana de
vida, devido ao risco de hiponatremia. Usar sempre o leite materno compatível com a idade
gestacional (o teor de Na+ do leite materno da mãe do prematuro se iguala ao teor de Na+
do leite materno da mãe do RN a termo somente no 2º mês de vida).
Incluir no diagnóstico diferencial da hiponatremia do RN a Secreção inapropriada do hormônio
antidiurético que se caracteriza por:
-hiponatremia com hiposmolaridade sérica
-perda renal contínua de Na+
-ausência de evidência clínica de depleção de volume
-maior osmolaridade urinária em relação à do plasma
-função renal, adrenal e tireoidiana normal.
A secreção inapropriada do hormônio antidiurético tem sido associada com:
Ligação do ductus arteriosus patente, síndrome, hipóxico-isquêmica e hemorragia
intracraniana, doença da membrana hialina, pneumotórax, meningite, ventilação por máscara,
deterioração da doença respiratória (a hipercapnia aumenta a secreção do hormônio
antidiurético).
Homeostase do K+
A hipercalemia (>6,5mEq%) ocorre em 30% nos RN extremamente prematuros.
A hipercalemia tendo sido atribuída à imaturidade tubular, deficiente resposta
tubular a aldosterona, deficiência enzimática (Na-K-ATPase) tubular, eritrocitária
e transferência do K+ do espaço intracelular para o extracelular
O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para descrever RN que
apresentam hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos primeiros 2-3 dias de
vida. Entretanto, estudo realizado pelo grupo do Kluckow, na Austrália, verificou
que o débito urinário diminui apenas nas primeiras 24 horas e depois ocorre a
diurese nos 2-3 dias de vida. Se você analisar o débito urinário médio nos 2-3
primeiros dias, talvez você não detecte esta fase oligúrica inicial seguida pela fase
diurética. Esta é uma falha dos estudos, que descreveram a hipercalemia não
oligúrica porque não quantificaram o débito urinário dia a dia. Outro
mecanismo potencial para a hipercalemia seria a redução do débito cardíaco que
prejudicaria o fluxo renal, resultando em hipercalemia, seguido de recuperação
nas 24 horas. Redução do fluxo sangüíneo sistêmico pode ser um fator
importante na filtração e excreção do K+ nos RN pré-termos.
Associação entre HIPERCALEMIA e
hemorragia peri/intraventricular
Outro achado importante foi a associação observada entre
hipercalemia e hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV); os RN com maior
nível de K+ foram os que mais tiveram significante HP/HIV grau 2 ou mais.
A HP/HIV ocorreu após o pico de K+ ter sido alcançado em muitos RN.
Assim, a HP/HIV e a hipercalemia são ambos consequência de um estado
precedente de baixo fluxo.
O aumento do fluxo urinário espelha o aumento espontâneo no fluxo
sanguíneo sistêmico, com a melhora da função cardíaca e renal e a
hipercalemia começa a se resolver.
A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a lesões cerebrais. O
Corticosteróide pré - natal, previne a hipercalemia não oligúrica pela
estabilização da membrana celular que resulta na diminuição da saída de
K+ do intracelular para o extracelular. Portanto, monitorizar o K+ sérico
nas primeiras 72 horas de vida nos RN com idade gestacional abaixo de 32
semanas pelo risco de arritmia cardíaca e colapso cardiocirculatório.
“Um dia sem
sorrisos é um
dia perdido.”
Obrigada!