original
doi: 10.4181/RNC.2015.23.01.986.7p
Relação entre a força de preensão manual e
capacidade funcional após Acidente Vascular
Cerebral
Relationship between hand grip strength and functional capacity after stroke
Soraia Micaela Silva1, João Carlos Ferrari Corrêa2, Camila Da Silva
Braga3, Paula Fernanda Costa da Silva1, Fernanda Ishida Corrêa2
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo. Analisar a relação entre a força de preensão manual (FPM)
e a capacidade funcional após as sequelas oriundas do Acidente Vascular Cerebral (AVC). Método. Avaliou-se a FPM de 35 hemiparéticos crônicos, e em seguida foram aplicadas a escala de Fugl-Meyer,
que avalia a recuperação sensório-motora, a Medida de Independência
Funcional, que avalia o grau de independência funcional nas atividades motoras, e o Timed Up and Go, indicativo de mobilidade funcional. Para análise estatística foi utilizado o coeficiente de correlação
de Spearman. Resultados. Houve correlação positiva de forte magnitude entre a FPM e a recuperação sensório-motora (r=0,7; p=0,001),
e correlação negativa moderada entre a FPM e mobilidade funcional
(r=-0,4; p=0,02). Contudo, não houve correlação entre a FPM e a
independência (r=0,3; p=0,11). Conclusão. Após análise, encontrou-se nesta população indícios de que a FPM tem forte relação com a
recuperação sensório-motora após AVC, e é um indicativo moderado
da mobilidade funcional.
Objective. The aim of the present study was to analyze the relationship between the Grip Strength (GS) and functional capacity after the
sequels post-stroke. Method. A cross-sectional study was conducted
involving 35 individuals with chronic hemiparesis following a stroke.
The handgrip strength was evaluation, the sensorimotor recovery with
Fugl-Meyer scale, the degree of functional independence in motor activities with the Functional Independence Measure, and the functional mobility with the Timed Up and Go. For statistical analysis we used
the Spearman correlation coefficient. Results. There was a positive
and strong correlation between the GS and motor sensory-recovery
(r=0.7; p=0.001), and correlation negative and moderate between the
GS and functional mobility (r =-0.4; p=0.02). However, there was no
significant correlation between the GS and functional independence
(r =0.3; p=0.11). Conclusion. After analyses, can be inferred that in
this population, the GS is a strong indicative of sensory-motor recovery after stroke, and a moderate indicative of functional mobility.
Unitermos. Acidente Vascular Cerebral, Hemiplegia, Força Muscular
Keywords. Stroke, Hemiplegia, Muscle Strength
Citação. Silva SM, Corrêa JCF, Braga CS, Silva PFC, Corrêa FI. Relação entre a força de preensão manual e capacidade funcional após
Acidente Vascular Cerebral.
Citation. Silva SM, Corrêa JCF, Braga CS, Silva PFC, Corrêa FI.
Relationship between hand grip strength and functional capacity after
stroke.
Trabalho realizado na Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo-SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Fernanda I Corrêa
Rua Vergueiro, 235/249, Liberdade
CEP 01504-001, São Paulo-SP, Brasil
e-mail: [email protected]
1.Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove
de Julho (UNINOVE), São Paulo-SP, Brasil.
2.Fisioterapeuta, Doutor, Docente do Programa de Mestrado e Doutorado em
Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São
Paulo-SP, Brasil.
3.Fisioterapeuta, Especialista, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São
Paulo-SP, Brasil.
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Rev Neurocienc 2014;23(1):74-80
Original
Recebido em: 29/07/14
Aceito em: 20/02/15
Conflito de interesses: não
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Sendo assim, são necessárias evidencias científicas que deem credibilidade ao processo de avaliação após
AVC de forma a proporcionar dados relevantes para o
planejamento de intervenções para essa população. Diante do exposto, o objetivo desse estudo foi analisar a relação entre a FPM e capacidade funcional após AVC, com
intuito de contribuir para avaliação funcional desses indivíduos.
original
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o Acidente Vascular Cerebral (AVC) como uma disfunção neurológica aguda de origem vascular com início
rápido dos sintomas, os quais variam segundo a região
afetada do cérebro1. O AVC é apontado como uma das
doenças mais incidentes e prevalentes no mundo2, sendo
uma das principais causas de morte e de sequelas em países desenvolvidos e em desenvolvimento2-5.
As sequelas oriundas do AVC são frequentemente motoras, em razão da lesão dos neurônios motores superiores que controlam os músculos distais e proximais.
Porém, é frequente a presença de problemas de deglutição e linguagem6 e de déficits sensitivo, visual, comportamental e cognitivo, que incorporados às sequelas
motoras, podem impactar em desvantagens sociais a esses
indivíduos7-9.
Essa variedade de sequelas gera graves limitações
funcionais e, portanto, um grande impacto na autonomia
para a realização das atividades de vida diária e tarefas
extradomiciliares10. O comprometimento do membro
superior exerce um papel relevante no grau de incapacidade, e para uma significativa proporção de indivíduos
com sequelas físicas decorrentes do AVC, o retorno da
função manual permanece como problemático ou insatisfatório11.
Nesse sentido, a avaliação da força de preensão
manual (FPM) tem se mostrado uma medida importante
e útil no processo de avaliação e planejamento no processo de reabilitação, pois, além de avaliar a força da extremidade superior, a FPM vem sendo considerada como
preditora de força muscular global e de capacidade funcional12.
Diante disso, pesquisadores avaliaram se a FPM
é indicativo da função global ao correlacioná-la com a
mobilidade funcional de idosos com aptidão funcional
reduzida e concluíram que a FPM pode ser uma boa preditora do desempenho em tarefas motoras, sendo uma
ferramenta importante para a avaliação da funcionalidade. Sugere-se, portanto, haver uma relação entre a FPM e
a capacidade funcional em idosos neurologicamente saudáveis, no entanto, observa-se uma escassez de estudos no
que diz respeito a indivíduos com sequelas oriundas do
AVC13.
MÉTODO
Amostra
Este trabalho tratou-se de um estudo observacional de corte transversal. Foram recrutados indivíduos com hemiparesia decorrente do AVC, atendidos pelo
serviço de Fisioterapia Ambulatorial da Universidade
Nove de Julho, com duas sessões semanais de fisioterapia
motora. Foram estabelecidos como critérios de inclusão:
ter diagnóstico médico de AVC, apresentar fraqueza e/
ou espasticidade no hemicorpo afetado, ter capacidade
de deambular, mesmo com auxílio de dispositivo auxiliar,
excetuando-se andador e ter idade igual ou superior a 20
anos, podendo ser de qualquer sexo. Foram excluídos do
estudo indivíduos que ti¬vessem outra condição clínica
associada à hemiparesia decorrente do AVC, que tivessem
afasia motora ou de compreensão e que apresentassem
comprometimento cognitivo rastreado por meio do Mini
Exame do Estado Mental, sendo os pontos de corte considerados conforme a escolaridade do indivíduo14.
Cálculo amostral
Para determinar o número de indivíduos a serem
avaliados, foi realizado um cálculo amostral a partir dos
resultados de correlação entre a FPM e o escore da total
da escala Fugl-Meyer obtidos no estudo piloto com os 10
primeiros indivíduos avaliados. Considerando α= 0,05 e
β= 0,2 (poder de 80%) e assumindo r = 0,70, resultante
do estudo piloto. Sendo assim, foi obtido valor de n=15
sujeitos, e acrescentando-se 30% de possíveis perdas durante o estudo, obteve-se o n final de no mínimo 19 indivíduos.
Aspectos éticos
Este estudo obedeceu aos princípios da Declaração de Helsinque e às Diretrizes e Normas Regulamen-
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tadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, formulados pelo Conselho Nacional de Saúde e Ministério da
Saúde, reformulada em dezembro de 2012, no Brasil.
Todos participantes assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido e foram informados da possibilidade
de se retirarem da pesquisa em qualquer fase, sem penalização. Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho
(CoEP-UNINOVE), São Paulo, Brasil (protocolo nº
313.776/13).
tor, considera-se um escore total de 100 pontos para a
função motora normal, em que a pontuação máxima para
o membro superior (MS) é 66 e para o membro inferior
(MI) 34 pontos. A avaliação motora inclui mensuração
do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo.
A pontuação é determinada de acordo com o nível de
comprometimento motor, em que menos que 50 pontos indicam um comprometimento motor severo; 50-84
marcante; 85-95 moderado; e 96-99 leve19.
Procedimento
Força de preensão Manual (FPM)
A FPM foi mensurada, em ambos os membros
superiores (MMSS), utilizando-se o dinamômetro Jamar®
(Enterprises Inc., Irvington, New York, USA), com a empunhadura do aparelho no segundo espaço. Para realização do teste, o participante manteve-se sentado em uma
cadeira sem apoio de braço, com o ombro em adução,
rotação neutra, cotovelo fletido a 90º, antebraço em posição neutra e punho em ligeira extensão (entre 0 a 30º)15.
Para os indivíduos que apresentassem espasticidade no
membro superior, era permitido o auxílio do terapeuta
para manter o antebraço na posição adequada para realização do teste. Foram registradas três medidas de cada
lado para cálculo da média aritmética, respeitando-se um
período de vinte segundos de repouso entre duas medidas
do mesmo lado. É relatada adequada confiabilidade desta
medida em hemiparéticos crônicos16.
Medida de Independência Funcional (MIF)
Para análise da independência funcional foi utilizada a MIF, que é uma escala de mensuração quantitativa
de incapacidade em indivíduos com restrições funcionais.
São avaliadas 18 tarefas referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferência, locomoção, comunicação e cognição social. Cada atividade recebe uma pontuação que varia de 1 (dependência total) a 7
(independência completa), sendo que a pontuação total
varia de 18 a 126 pontos. Neste estudo foi utilizado o
escore da MIF motora, que varia de 13 a 91 pontos. Uma
maior pontuação representa maior independência funcional. As propriedades psicométricas da MIF são adequadas20, mostrando-se um instrumento clinicamente
válido.
Escala de Fugl-Meyer
A mensuração da recuperação sensório-motora
foi realizada por meio da aplicação da versão brasileira
da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM)17,18. A EFM
foi adaptada para população brasileira e apresenta adequada confiabilidade17. As medidas propostas pela EFM
baseiam-se no exame neurológico e na atividade sensório-motora dos membros superiores e inferiores utilizando
um sistema de pontuação numérica acumulativa que
avalia uma escala ordinal de três pontos para cada item:
0- não pode ser realizado, 1- realizado parcialmente e 2 –
realizado completamente.
Embora o escore total da escala seja de 226 pontos, para avaliação específica, do comprometimento mo76
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Timed Up and Go (TUG)
O TUG foi utilizado como indicativo de mobilidade funcional, este apresenta adequadas propriedades psicométricas em indivíduos com história de AVC e
abrange importantes atividades do dia-a-dia que são consideradas de grande risco de quedas21. O teste consiste em
levantar-se de uma cadeira, andar 3m, girar 180° e retornar à cadeira21. Foi medido o tempo médio de três repetições com cronômetro digital22, considerando repouso de
3 minutos entre as repetições.
Coleta de dados
Após todos os voluntários terem sido convidados
a participarem do estudo, foi realizada uma entrevista individual e uma avaliação física para assegurar o controle
dos critérios de inclusão e exclusão e somente depois disso, os voluntários foram submetidos à avaliação.
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Análise estatística
Para caracterização da amostra utilizou-se a estatística descritiva, por meio de média e desvio-padrão para
as variáveis quantitativas e frequência para as variáveis categóricas, que caracterizou a amostra em relação ao gênero e hemicorpo acometido. As variáveis não paramétricas
foram sumarizadas em ou mediana e intervalo interquartílico. A comparação da FPM entre o lado parético e não
parético foi analisada por meio do teste t de Student para
variáveis pareadas.
O grau de associação entre os instrumentos foi
analisado por meio do coeficiente de correlação de Spearman (r). A força ou magnitude do relacionamento entre
as variáveis foi classificada como fraca (coeficiente de correlação entre 0,1 a 0,3), moderada (entre 0,4 a 0,6) e forte
(entre 0,7 a 0,9)23. Em todas as análises inferenciais foi
considerado um nível de significância α=0,05.
RESULTADOS
Foram recrutados 56 indivíduos hemiparéticos
crônicos, destes, nove foram excluídos por terem afasia, oito por apresentarem ponto de corte positivo para
rastreio de déficit cognitivo e quatro por apresentarem
outra doença associada ao AVC. Sendo assim, a amostra
final foi composta por 35 indivíduos cujas características
clínico-demográficas estão elucidadas na Tabela 1.
A Tabela 2 demonstra as medidas de tendência
central e dispersão das variáveis funcionais analisadas neste estudo. Pode-se observar que houve diferença entre a
FPM do hemicorpo parético e não parético (p=0,001).
A correlação referente à FPM e a recuperação
sensório-motora e da função motora do MS e MI foi positiva e de forte magnitude. A correlação entre a FPM e a
mobilidade funcional foi negativa e de moderada magnitude. Quanto à relação entre a FPM e a MIF observou-se
que não houve correlação. Os valores do coeficiente de
correlação entre as variáveis estudadas estão elucidadas na
Tabela 3.
original
A avaliação foi realizada por um único examinador devidamente treinado com uma abordagem teórica e prática
dos instrumentos de avaliação. Durante a entrevista, os
voluntários responderam a um questionário constando
as variáveis sócio-demográficas e clínicas para caracterização da amostra quanto ao sexo, idade, tempo da lesão
cerebral, tipo e quantos episódios de AVC e hemicorpo
acometido. Posteriormente, os indivíduos foram avaliados com os instrumentos citados anteriormente.
DISCUSSÃO
Devido à alta incidência e prevalência do AVC2,
é fundamental que os fisioterapeutas tenham conhecimento adequado de instrumentos de avaliação funcional
para esta população. Assim, o objetivo deste estudo foi
analisar a relação entre a FPM e a capacidade funcional,
avaliada por meio da recuperação sensório-motora, da
mobilidade e da independência funcional. Após análise
dos resultados, pode-se observar neste estudo, que houve
correlação significante e de forte magnitude entre a FPM
e a recuperação sensório-motora, e correlação moderada
entre a FPM e a mobilidade funcional. Contudo, não
houve correlação entre a FPM e a independência funcional.
Ao comparar a FPM do membro parético e não
parético dos voluntários deste estudo observou-se diminuição da força muscular no hemicorpo afetado pelas sequelas do AVC. Tal achado relaciona-se com os déficits
motores encontrados após a lesão cerebral, que decorrem
da lesão dos neurônios motores superiores que controlam os músculos distais e proximais, gerando diminuição da ativação de alguns grupos musculares. Por este
motivo, a diminuição de força muscular após o AVC, é
provavelmente, a sequela mais comum8. Ressalta-se que
os indivíduos com sequelas motoras do lado dominante,
apresentam mais dificuldades para realizar as atividades
cotidianas24.
Tabela 1. Características clínico-demográficas dos voluntários do
estudo.
Variável
(n=35)
Homens
19 (54%)
Mulheres
16 (46%)
Idade (anos)
58,2±12,9
Tempo após AVC (anos)
4,7±2,5
Hemicorpo direito acometido
13 (37%)
Hemicorpo esquerdo acometido
22 (63%)
Dados expressos como frequência (porcentagem), média±desvio padrão
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Tabela 2. Valores de tendência central e dispersão das variáveis analisadas no estudo.
Medida/Escores
n=(35)
FPMp (Kg)
11,8±8,8*
FPMnp (Kg)
30,2±10,0*
TUG (s)
16,4±7,4
MIF
80 (78/84)
Fugl-Meyer motor
(total)
80 (55/94)
Fugl-Meyer MS
53 (26/64)
Fugl-Meyer MI
29 (21/33)
FPMp = Força de Preensão Manual do membro parético; FPMnp = Força de
Preensão Manual do membro não parético; TUG = Timed Up and Go; MIF =
Medida de Independência Funcional; MS = Membro Superior; MI = Membro
Inferior; * valor de p=0,001.
Em relação à correlação entre a FPM e a recuperação sensório-motora, observou-se correlação positiva e
de forte magnitude. Estes resultados reforçam os achados
de autores25 que estudaram a correlação da dinamometria
de preensão manual com a motricidade manual, destreza,
tônus muscular e independência funcional em indivíduos
com hemiparesia decorrente de AVC, e observaram que a
FPM apresentou correlação com a motricidade manual.
Quanto à relação entre a FPM e a mobilidade
funcional, pode-se observar que houve correlação negativa e de magnitude moderada, ou seja, quanto maior a
FPM, menor o tempo de realização do teste, e, portanto,
maior mobilidade funcional. Este resultado assemelha-se
à conclusão de outros autores13, que estudaram a relação
entre a FPM e o desempenho em tarefas motoras, e observaram que a FPM pode ser boa preditora de desempenho funcional de idosos hígidos.
Acerca da relação entre a FPM e a independência
funcional durante execução das atividades de vida diária,
observou-se que não houve correlação entre a FPM e a
MIF. Apesar de haver evidências de que as dimensões do
processo de incapacidade contribuem para dificultar as
atividades da vida diária26, observou-se que os voluntários
deste estudo mantiveram a mediana de 80 pontos na subescala motora da MIF, sendo a pontuação máxima para
esta avaliação de 91 pontos. Entretanto, deve ser levado
em consideração, que a MIF não analisa os aspectos qualitativos das tarefas, desconsiderando o uso de estratégias
compensatórias, normalmente utilizadas por indivíduos
na fase crônica após AVC.
O fato dos voluntários deste estudo serem parcialmente independentes, avaliados pelo escore da subescala da MIF motora, pode estar relacionado ao fato da
amostra ser composta por indivíduos na fase crônica do
AVC, e a partir deste período, a recuperação das funções
físicas e cognitivas tende a atingir uma estabilização27.
Além disso, um tempo mais prolongado após o AVC permite que o indivíduo aprenda a lidar com suas limitações,
e este fato parece ter efeito positivo sobre a sua QVRS e
independência funcional28.
A capacidade funcional é, portanto, um novo paradigma de saúde, e de profundo significado especialmente para indivíduos com sequelas após AVC28. Assim, no
processo de reabilitação deve-se considerar não somente as consequências da doença, mas também a interação
multidimensional entre saúde física e mental, independência econômica e saúde na vida diária, bem como integração social e suporte familiar, com o intuito de prevenir
as sequelas limitantes do desempenho funcional.
Portanto, identificar que uma medida de avalia-
Tabela 3. Correlação entre Força de Preensão Manual, Escala de Fugl-Meyer, MIF e TUG em indivíduos após AVC.
Variável
Fugl-Meyer
motor
(total)
Fugl-Meyer
MS
Fugl-Meyer
MI
MIF
(motor)
TUG
FPM
r=0,7*
r=0,8*
r=0,7*
r=0,3
r=-0,4*
p=0,001*
p=0,001*
p=0,001*
p=0,11
p=0,02*
FPM = Força de Preensão Manual; MS = Membro Superior; MI = Membro Inferior; MIF =
Medida de independência funcional; TUG = Timed Up and Go; * valor de p<0,05.
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CONCLUSÃO
Em síntese, observou-se forte correlação entre a
FPM e a recuperação sensório-motora, e associação moderada com a mobilidade funcional. Portanto, pode-se
inferir que, na população avaliada, encontraram-se evidências de que a FPM é um forte indicativo de recuperação sensório-motora após AVC, e um indicativo moderado de mobilidade funcional. A não associação da FPM
com a independência pode ser indicativo de que a força
muscular não influencia a independência do indivíduo.
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ção confiável16 e de fácil aplicabilidade clínica, como é a
medida de FPM, está fortemente associado à recuperação
sensório-motora, pode auxiliar o processo de avaliação do
diagnóstico funcional e da resposta ao tratamento. Nesse
sentido, os resultados do presente estudo podem auxiliar
condutas de reabilitação favorecendo o direcionamento
de estratégias de tratamento mais apropriadas.
Contudo, salienta-se a limitação deste estudo,
que se refere ao fato de que a amostra estudada foi composta apenas por indivíduos com hemiparesia em fase
crônica, e isto pode ter influenciado os resultados em relação a não associação da FPM com a independência, visto que na fase crônica mesmo quando apresentam déficits
motores marcantes, os pacientes aprendem a lidar com
suas limitações, facilitando sua independência funcional.
Apesar da limitação apontada, os resultados aqui
obtidos são de extrema relevância para a área da reabilitação neurológica, pois contribuem para o desenvolvimento de avaliações efetivas, proporcionando assim, dados relevantes para elaboração de planos de tratamento
adequados, aumentando as chances de um prognóstico
favorável e levando a melhoria da qualidade de vida da
população.
79
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80
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