MANIPULAÇÃO E CÁLCULO
DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Dirce Akamine
Curso de Especialização de
Nutrição em Pediatria.
ICR, 05.07.2010
OBJETIVOS •
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•
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Definições
Manipulação de NP
Processo asséptico
Cálculos
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Solução ou emulsão, composta
basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios,
vitaminas e minerais, estéril e
apirogênica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico,
destinada à administração
intravenosa em pacientes
desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese
ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.
Solução = sem lipídio Emulsão = com lipídio (formação de micelas) Estéril = sem microrganismos
Apirogênica = sem pirogênios
(endotoxinas: substâncias produzidas pelos
microganismos que provocam febre)
Portaria n° 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998
PRODUTOS ESTÉREIS
• Produto estéril: aquele utilizado para
aplicação parenteral ou ocular, contido
em recipiente apropriado.
• Injetável: preparação para uso
parenteral, estéril e apirogênica,
destinada a ser injetada no corpo
humano.
RDC nº.214, de 12 de dezembro de 2006
ESTERILIZAÇÃO TERMINAL
Matéria prima + Emba lagens Processo de esterilização PRODUTO FINAL ESTÉRIL + Exci‐ pientes Tom Burkett, Ph.D. [email protected] Processo de Esterilização deve ser compatível com todos os componentes PROCESSO ASSÉPTICO
MATÉRIA PRIMA Processo de Esterilização EMBALAGENS Processo de Esterilização Materias primas estéreis Embalagens estéreis Processo Asséptico CARPULE Processo de Esterilização Carpules estéreis EXCIPIENTES Processo de Esterilização Excipientes estéreis Tom Burkett, Ph.D. [email protected] PRODUTO FINAL ESTÉRIL NUTRIÇÃO PARENTERAL
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Aminoácidos Glicose Emulsão lipídica Eletrólitos Oligoelementos Vitaminas Processo
Asséptico
NUTRIÇÃO PARENTERAL QUATRO PILARES DE PROCESSO
ASSÉPTICO ROBUSTO
• Treinamento de pessoas e monitoramento
• Monitoramento ambiental
• Projeto adequado e HVAC (Heating,
Ventilating and Air Conditioning) validado
• Simulação do processo
TREINAMENTO DE PESSOAS E
MONITORAMENTO • Conhecer as fontes potenciaias de contaminação – Pessoas – Instalações – Equipamentos – Fluidos – Produtos PESSOAS HIGIENE PESSOAL ELIMINAR AS FONTES DE
CONTAMINAÇÃO
SALA LIMPA
Sala na qual a concentração de partículas
em suspensão no ar, é controlada; é
construída e utilizada de maneira a
minimizar a introdução, geração e
retenção de partículas dentro da sala, na
qual outros parâmetros relevantes,
como, por exemplo, temperatura,
umidade e pressão, são controlados
conforme necessário
ABNT NBR ISO 14644-1:2005
Filtro primário - G
Filtro secundário - F
Filtro HEPA - A
REDUZIR O RISCO DE
CONTAMINAÇÃO
• Barreira
• Técnica asséptica
• Monitoramento ambiental
CONTROLE DA ÁREA LIMPA CONFORMIDADE DO AR • ENSAIOS REALIZADOS: • Velocidade e uniformidade do fluxo de ar • Integridade dos filtros absolutos • Estanqueidade dos filtros absolutos • Contagem eletrônica de partículas • Contagem de microrganismos viáveis SBCC‐ RN‐005/97 NBR ISO 14 644‐1 ENSAIO DE VELOCIDADE DO AR ENSAIO DE VAZÃO Instrumento que mede a media volumétrica de vazão. UNIFORMIDADE ESTANQUEIDADE E INTEGRIDADE DOS FILTROS HEPA CONTAGEM ELETRÔNICA DE PARTÍCULAS CONFORMIDADE DO AR • Monitoramento eletrônico de partículas de ar de 0,5 e 5 m SBCC‐ RN‐005/97 NBR ISO 14 644‐1 CONFORMIDADE DO AR • Monitoramento contínuo de diferencial de pressão entre salas, de temperatura e umidade relativa • Visual e com alarme CONTAGEM DE MICRORGANISMOS VIÁVEIS ANÁLISE MICROBIOLÓGICA Esterilidade das soluções é comprovada por testes laboratoriais que garantem a validade do processo asséptico. Realizada em isolador. Detecção da contaminação: difícil – baixa sensibilidade dos métodos disponíveis Safe Practice for Parenteral Nutrition, ASPEN Board od Directors, 2004.JPEN,2004, v.28(6). U.S. Pharmacopeia National Formulary (USP 30 NF 25) , The Official Compendia of Standards; (volume 1), 2007; Chapters <797> Pharmaceutical Compounding. PORQUE CONTROLAR A CONTAMINAÇÃO
DURANTE A PREPARAÇÃO?
• O produto pode se contaminar por:
• Procedimento ineficaz de limpeza
• Conduta pessoal
• Minimizar o risco:
• Definir a zona do produto
• Limitar interferência pessoal
• Controle do parâmetro ambiental
(pressão diferencial da sala, alterações
do ar)
•ABNT NBR ISO 14644-4; Moia, E. Revista da SBCC, 2001
CONTROLE MICROBIOLÓGICO
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•
•
•
Controle de áreas limpas
Controle na preparação
Controle do produto acabado
Controle durante a administração NUTRIÇÃO
PARENTERAL
PADRONIZAÇÃO DO PROCESSO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL DECLARAÇÃO DA ASPEN NUTRIÇÃO PARENTERAL ‐ 2007 Padronização do Processo de Manipulação de Nutrição Parenteral Redução de Riscos PADRONIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Termo mal interpretado... PADRONIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Termo mal interpretado... Padronização do Processo ≠ Etapas definidas Gerenciamento de riscos Controle Monitoração NP Padronizada PACIENTES NOS QUAIS A NP PADRONIZADA É DE DIFÍCIL USO • Indivíduos com risco de síndrome de realimentação, • Pacientes com comprometimento renal, hepático ou de outros órgãos, • Pacientes com intolerância à glicose, • Pacientes pediátricos e de neonatologia, • Adultos com composição corpórea anormal, • Pacientes com grandes perdas de fluido gastrointestinal, • Paciente Crítico, •Pacientes em NP domiciliar com perdas de fluido e eletrólitos. PADRONIZAÇÃO DO PROCESSO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL Personalização da Terapia Nutricional FARMACOGENÉTICA TESTES GÊNICOS + MEDICAMENTOS NUTRIGENÔMICA FARMACONUTRIÇÃO: O PARADIGMA EMERGENTE Imunonutrição Juntos Glutamina Arginina AG 3 Antioxidantes Sem efeito Farmaconutrição Novas abordagens (Dose ótima) Antioxidante Arginina AG 3 Glutamina Heyland & Dhaliwal, Intensive Care Med (2005) 31: 501‐503; ESPEN 2006. (Canadá); Naomi Jones & Daren Heyland, 2008 PADRONIZAÇÃO DO PROCESSO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL PRESCRICAO AVALIACAO ADMINISTRACAO Declaração da ASPEN – Nutrição Parenteral ‐ 2007 MANIPULACAO ROTULAGEM JOINT COMMISSION Segundo a Joint Commission, deve‐se limitar o número e as concentrações de fármacos utilizados por uma instituição. Essa recomendação pode ser aplicada para a NP, mas a necessidade do uso de vários componentes torna esta conduta mais complicada no contexto da NP comparada a soluções contendo um único fármaco. FÁRMACOS Poucos Fármacos Único Fármaco Única Concentração Pronto‐para‐uso (A.S.P.E.N.) NP Multicomponentes Complexa Avaliação de uso para cada tratamento PADRONIZAÇÃO DO PROCESSO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL • Unidades de medidas: • g, mg, mcg, mmol, mEq,UI etc. • Formulários específicos de prescrição • Prescrição por sistema eletrônico • Controles em cada etapa do processo SISTEMAS DA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
Sistemas 2-em-1:
compostos por aminoácidos,
glicose e micronutrientes
Sistemas 3-em-1:
compostos por aminoácidos,
glicose, lipídios e
micronutrientes
Sistemas com vitaminas:
a NP pode ter aparência
amarelada
VIAS DE ACESSO Determinante da escolha: Osmolaridade
Tolerância das veias periféricas a infusão
Se osmolaridade excessiva: flebite ou ressecamento
da veia
Via Central <= > 900mOsm/L
Via Periférica < 900mOsm/L
A escolha da via de acesso
depende, principalmente:
• Osmolaridade
da
NP
-
número
de
partículas
osmoticamente ativas de soluto contidas em 1,0L de
solução (mOsm/L).
• Concentração de nutrientes – NP como única fonte de
nutrição.
• Tempo de uso de NP – Curta ou longa duração
Soluções hiper-osmolares (mais de 900 mOsm/L)
devem ser infundidas via de acesso central
Safe Practices for Parenteral Nutrition. JPEN 28(6) Suppl. Nov-Dec, S39-S70, 2004
CÁLCULO DA OSMOLARIDADE
• Qual a osmolaridade de uma solução de glicose a 5%? Peso molecular da glicose = 180 C6H12O6 CÁLCULO Glicose 5% ‐ 5g/100mL Em 1L = 50g 50g= 50 000mg 50.000/180= 278 • Resposta 278 mOsm •
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•
•
Glicose Monoidrata e Anidra
Glicose anidra
Glicose + H2O Glicose 1 molécula Peso Molecular Glicose monoidratada
180
198
1g de “Glicose” 1g =glicose + água 1g só de Glicose Densidade calórica Conc. a 50% 3,85 kcal/g 100mL=50g de glicose 3,4 kcal/g 100mL=45,5g de glicose 50g de glicose= 109,89mL LIPÍDEOS
LIPÍDEOS
Composição da EL Ácidos graxos livres Água Triacilgliceróis e Glicerol Fosfolipídios Representação esquemática Cabeça polar Cadeia carbônica apolar Formação de partículas Fase
Aquosa
Fase
Oleosa
ESTRUTURA DE ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS Dupla ligação Susceptível a ataque eletrofílico Quebra da linearidade da molécula Ácido Oléico cis 18:1  9 H H C C   Primeira dupla a partir da metila terminal () 9 carbonos =  9 1  Carboxila (Polar) ESTABILIDADE FÍSICO-QUÍMICA DA NPT
FASES DE SEPARAÇÃO DAS EMULSÕES
LIPÍDICAS
Coalescência
Creaming
Neutralização de cargas
Floculação
Irreversível
Dispersão
ESTABILIDADE FÍSICO-QUÍMICA DA NPT
CAUSAS DA SEPARAÇÃO DE FASES DAS EMULSÕES LIPÍDICAS
Neutralização de cargas
por diminuição do pH
Diluição do agente
emulsificante
H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ EMULSÃO LIPÍDICA
INSTÁVEL
Neutralização de cargas por cátions divalentes (Ca2+ e Mg2+) EL x Ca2+ x Heparina
Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ HEPARINA
Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ EMULSÃO LIPÍDICA USO DE HEPARINA “Há controvérsias na segurança de sua adição à NPT, mesmo em baixas concentrações, como 0,2 UI/mL” Heparina não melhora a utilização intravenosa de lipídios e não deve ser administrada com a emulsão lipídica de forma rotineira, a menos que haja outra indicação. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR) Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 41:S1–S4 _ November 2005 ESPGHAN.. ESTABILIDADE FÍSICO-QUÍMICA DA NPT
CÁLCIO E FOSFATO - INSTABILIDADE
Precipitação
Interação entre o cálcio e fosfato da solução
formação de fosfatos de cálcio (insolúvel)
Ca3(PO4)2
fosfato cálcico
Imediato
e
CaHPO4
fosfato cálcico dibásico
Mediado pelo tempo
embolia pulmonar em RN
Fontes de fósforo
Fosfatos de Potássio
Alto risco de formação de precipitados
x
Fósforo Orgânico
Glicerofosfato de sódio
Compatibilidade com Ca +2
Oferta adequada de Ca+2 e PO4-3 (RN)
Diminui risco de embolia pulmonar
Pereira‐da‐Silva L et al. Compatibility of calcium and phosphate in four parenteral nutrition solutions for preterm neonates. Am J Health‐Syst Pharm. 2003; 60:1041‐4. • Instabilidade: A soma da concentração de cálcio (mEq/L) e magnésio (mEq/L) é maior que o usual (16mEq/L). • Concentração final da emulsão lipídica menor do que 2% pode desestabilizar a emulsão lipídica pela diluição do fosfolipídio emulsificante. pH
concentração
luz
material da embalagem
tempo de armazenamento
LIPOPEROXIDAÇÃO • Os ácidos graxos essenciais polinsaturados na presença de O2 podem ser peroxidados e degradados formando radicais livres, que pode resultar em estresse oxidativo e toxicidade. • Os oligoelementos, a exposição à luz e as altas temperaturas, aumentam significativamente o processo de lipoperoxidação COMO EVITAR? •
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Utilizar protetores de bolsa Utilizar equipo fotoresistentes Utilizar bolsas impermeáveis a O2 Adicionando antioxidantes a bolsa como: •
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α ‐ tocoferol ácido ascórbico β ‐caroteno acetilcisteína • Administração de sequestradores de O2 (alopurinol) • Armazenamento da bolsa protegida e sob refrigeração. CÁLCULOS
• Calcule a concentração em mEq/mL de uma solução de NaCl a 20%. • PM sal = 58,4 PM sal = 58,4 • Cloreto de sódio a 20% • 20% = 20g em 100mL = 200g em 1000mL • mEq = (g/L) x valência x 1000/ PM • mEq = 200 x 1 x 1000/ 58,4 • mEq = 3424,66 (em 1L) • 1Eq=1000mEq • Acetato de sódio 2 mEq/mL correspondem a quantas g? • PM sal = 82,03. CH
COONa
3
• mEq/L= (g/L) x valência x 1000 / PM • 2000= (g/L) x 1 x 1000 / 82,03 • g/L = 164,06 • PM em gramas (82,03g) ‐‐‐‐‐1 mol • 164,06 g ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐X=2 mol (em 1 L) = 2mmol/ mL • OU: • mEq = mmol x valência (mmol = 2 (mEq/mL) / 1 = 2 mmol/ mL) Fosfatos de Potássio 2mEq/L O insumo de origem é composto por dois sais de fosfato: • Gluconato de Cálcio 0,5mEq/mL (raciocínio: conversão de mEq para g e depois, para mol ou “direto”) • = 500mEq/L C12H22CaO14(CH2OH(CHOH)4COO)2Ca
• PM sal = 430,38 • mEq/L= (g/L) x valência x 1000 / PM • 500= (g/L) x 2 x 1000 / 430,38 • g/L = 107,595 • PM em gramas (430,38g) ‐‐‐‐‐1 mol • 107,595 g ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐X= 0,25 mol (em 1 L) = 0,25 mmol/ mL • OU: • mEq = mmol x valência (mmol = 0,5 (mEq/mL) / 2 = 0,25 mmol/ mL) INCOMPATIBILIDADE • Relação Cálcio + Fósforo • Valor do Cálcio em mMol/L + Fósforo “Fonte: Fosfatos de Potássio” em mMol/L = Soma(Ca+P) • Caso o “Soma (Ca+P)” for > que 50, • ”A soma das concentrações molares de Ca e P em “Resultado da soma (Ca+P)” (maior que 50) pode provocar precipitação de fosfatos de cálcio”. Calcular a concentração de glicose aminoácidos 6,5g glicose 20g lipídios 5g cálcio 4mEq sódio 5mEq potássio 3mEq fósforo 3mEq magnésio 1,25mEq acetato 5mEq Trezevit A+B=10mL volume final=250mL 20g ‐‐‐ 250mL X ‐‐‐‐‐‐ 100mL X= 8% CONCLUSÃO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR Médico Farmacêutico Paciente Enfermeiro Nutricionista AJUSTAR A NPT AO PACIENTE E NÃO O PACIENTE A NPT. [email protected]