Quando Suspender o
Tratamento Antibiótico
XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
Octavio Messeder FCCP
Coord Serviço de Pneumologia e UTI do Hospital Português Sal. Ba.
Prof. Adjunto da FAMED UFBa
O dilema da duração do tratamento
e da Suspensão do tratamento
• PAC PN/PAVM PACS
Resolução
CLINICA
Melhora aparente nas primeiras 48 a 72 h
Regime empirico inicial não deverá ser
modificado exceto na vigência de
deterioração.
MICROBIOLOGICA.Culturas seriadas.Falha
de erradicar, recorrência, superinfecção.
RADIOLOGICA. Valor limitado
Monitorando o Tratamento
• Após inicio da antibioticoterapia empírica,o
esquema antibiótico poderá sofrer alterações a
depender da resposta clinica e resultado das
culturas.
• As manifestações sistêmicas de infecção devem
diminuir em 24 a 48h após tratamento adequado.
• Persistência de sinais de resposta inflamatória após
72h de tratamento pode-se suspeitar de
inadequação de tratamento.
Critérios de melhora. O que
monitorar
•
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•
Febre
Leucometria
Purulência de escarro
Oxigenação
Resolução radiológica
Hiato de 72 h para apreciação de
resultados.
Duração do Tratamento
• O tempo de tratamento deve ser o mais curto
possível para evitar uso desnecessário de
antimicrobianos para:
• Prevenir pressão sobre a resistência da microbiota
• Prevenir superinfecções
• Reduzir colonização com bactérias resistentes
• Toxicidade
• Reduzir custos
Duração do tratamento
SBPT
• A duração do tratamento de PH/PAVM pode ser
reduzida para 8 dias desde tenha sido iniciada
corretamente e que o paciente tenha apresentado
melhora clinica evidente.
• Caso a infecção seja causada por P. aeruginosa ou
por outro germe resistente como S. maltophila,
Acinetobacter, o tratamento deve ser prolongado por
pelo menos 15 dias. (Grau A)
J Bras Pneumol. Vol 33 suplemento 1, p.S 1 a S 80 abril 2007
Duração do Tratamento
IDSA/ATS
• Recebendo o esquema empírico
adequado e revelando resposta, o
tratamento deve ser de 7 dias.
• Exceção se a bactéria isolada for P.
aeruginosa. (nível 1)
Duração do Tratamento
IDSA/ATS
• A redução da duração do tratamento de
PAVM leva a bons resultados com menos
uso de antibióticos.
• Necessário garantir a eficiência do esquema
empírico inicial e a monitoração da resposta
ao tratamento.
Duração do Tratamento
ALAT 2005
Media de 14 dias na literatura
Concorda com a segurança de 8 dias de
tratamento com as mesmas exceções do
ATS.
Pseudomonas aeruginosa
Capacidade de desenvolver resistência a todas as classes de
antibióticos
Resistência pode ocorrer em 30-50% de pacientes recebendo
monoterapia.(Hilf, 1 estudo)
Sem dados que corroborem a necessidade de terapia
combinada. (2 estudos e uma meta analise)
Carbapenemico+aminoglicosideo.
Beta lactamico+aminoglicosideo.
Am J Resp Crit Care Med vol 171.338-416 2005
Comparison of 8 vs 15 Days of
Antibiotic Therapy for Ventilator
Associated Pneumonia in Adults.
A Randomized Trial
Chastre J et al
JAMA Novembro 19,2003 vol 290 nº19
DESFECHOS
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Mortalidade
Recorrência da infecção
Dias em VM
Dias sem antibióticos
SOFA ODIN
Sintomas
Escore radiológico
Permanência na UTI
Resultados
• Não houve diferença entre os dois grupos
no que concerne os desfechos
investigados
• Em infecções causadas por Pseudomonas
o estudo houve mais recorrencia no grupo
tratado por 8 dias.
• Microorganismos multiresistentes
ocorreram com mais frequencia, em
pacientes com recorrencia, no grupo
tratado por 15 dias.
Tratamento de curto período
Seleção de pacientes
• Pacientes não bacteremicos
• Não neutropenicos
• Afebril no curso do tratamento
Escores
• CPIS. Escore clinico de infecção pulmonar.
• Superior a 6 associou-se a alta probabilidade de PAVM
• Útil também em pacientes de baixa suspeita clinica na
reavaliação no 3° dia de tratamento
• Identificar pacientes com baixo risco, candidatos a tratamento
de curta duração.(Singh et al AJRCCM 2000)
• Medida seriada identificando inicio da resposta terapeutica.
(Luna et al Crit Care Med 2003))
Marcadores
• São os marcadores úteis na decisão de
manter, modificar ou suspender o
tratamento empirico inicial?
• Dosagem de elementos da resposta
inflamatória poderiam informar sobre a
eficácia do tratamento antes dos
resultados microbiologicos.
Monitorando o tratamento:
Testes Laboratoriais
• PCR: (1930)PFA. Expressão e indução no
hepatócito regulada por transcripção por
IL-6. Marcador de resposta inflamatória.
Meia vida plasmática 19h, sem aumento
de clearance ou catabolismo nas
infecções. Aumento de síntese.
Padrões de resposta para PCR
Clin Pulm Med; 14 (3) May 2007
PCR
Marcador de resolução clinica
47 Pacientes de UTI com PAVM
Medidas D4:
Sobreviventes
0,62 do nível inicial
Não sobreviventes 0.98 do nível inicial
Eur Resp J. 2005;25: 804-812
Procalcitonina
• 1984 Peptídeo 116 AA
• Em estudos de resolução de sepsis
mostrou uma redução de 25% em relação
ao dia de inicio do tratamento.
Procalcitonina: Concentração seriada em soro e BAL em sobreviventes
e não sobreviventes em pacientes com PAVM
Anesthesiology, V 96 n° 1 Jan 2002
Procalcitonina
• Cinética da Procalcitonina como marcador
prognostico em PAVM
• Medidas dia 1,3,7 n=63
• Desfecho: Curso favorável ou
desfavorável.(morte,infecção persistente,
recorrência)
• Análise multivariada manteve os níveis
sericos de PCT como fortes preditores de
desfecho desfavorável.
AM J Resp Crit Care Med vol 17 48-53 2005
CITOCINAS
IL6 IL8
• Dx e Gravidade da doença
• Tipos de PAV
Não Complicada
Complicada: Sepse severa
Choque septico
Niveis de IL6
Niveis de IL8
Citocinas
• IL-6 IL-8
PAVM associada a trauma de cabeça e
pescoço.
Aumento da resposta inflamatória
associado com falta de resposta
terapeutica
Falta de resposta correlacionada com maior
mortalidade.
sTREM-1
• Soluble Triggering Receptor Expressed on
Myeloid Cells.
• Superfamilia das imunoglobilinas.
Expressão em fagócitos e regulado
especificamente por produtos
microbianos.
• Em pac em VM pode ser util no DX ou
exclusão de pneumonia.
NEJM 2004;350 451-8
Interrupção do Tratamento
• Aspirado traqueal confiável negativo (ausência
de bactérias e células inflamatórias) em
paciente sem troca de ATBC nas ultimas 72h
tem forte valor preditivo negativo (94%) para
PAV e deverá levar a procura de uma origem
alternativa para a febre. (nível II)
• CPIS de 6 ou menor em pacientes com baixo
nível de suspeita clinica é um critério objetivo
para interrupção de tratamento empírico.(nível I)
Am Respir Crit Care Med vol 171.388-416 2005
Conclusão
• A frequencia e gravidade da PN/PAVM requer meios
de tratamento e monitoração da resposta eficientes
e que possam ao tempo que asseguram segurança
ao paciente também possam impedir ou minimizar
os tratamento desnecessários e inadequados.
• No futuro esperamos ser capazes de identificar, o
mais cedo possível, se a resposta ao tratamento
está adequada, afim de intervir no paciente com
falha terapeutica ou encurtar a duração do
tratamento naqueles responsivos,