Campinas, São Paulo, Brasil
ECOCAMP
ULTRASSONOGRAFIA CRÍTICA PEDIÁTRICA
Pediatric & Neonatal Critical Ultrasound
PNCU Program BL1P
Campinas (SP), Brasil / 2013
Course Director:
STEPHANIE DONIGER, MD RDMS
Director of Emergency Ultrasound
Children’s Hospital Oakland Hospital & Research Center
[email protected]
Lecturers, Hands-On Instructors:
LAURA HURTADO
ELMO PEREIRA JR.
UMBERTO MORELLI
PAULA NOCERA
ANDERSON RODRIGUES
MANUAL CONTRIBUTORS:
LALEH GHARAHBAGHIAN, MD
STEPHANIE DONIGER, MD RDMS
BRITA ZAIA, MD
STEVE CRANDALL, MD
TRADUÇÃO DO MANUAL PARA O PORTUGUÊS:
Revisor Geral
ELMO PEREIRA JR.
Tradutores
ALEXANDRE DA SILVA DALL’ACQUA
FABIO JOLY CAMPOS
HELOISA GASPAR
LUCIO WALFRIDO ALEIXO DA SILVEIRA
ROBERTA VACARI DE ALCANTARA
Additional Resources:
www.sonoguide.com
www.slredultrasound.com
2
PEDIATRIC & NEONATAL CRITICAL
ULTRASOUND COURSE
Course Syllabus:
1. PRINCÍPIOS GERAIS DO ULTRASSOM E INSTRUMENTAÇÃO
5
2. E-FAST: AVALIAÇÃO NO TRAUMA
9
3. ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR
14
4. ECOCARDIOGRAMA BÁSICO
19
5. ECOCARDIOGRAMA AVANÇADO
25
6. VEIA CAVA INFERIOR
29
7. ULTRASSONOGRAFIA CRANIANA NEONATAL
32
8. ULTRASSONOGRAFIA RENAL
36
9. IMAGENS ABDOMINAIS PEDIÁTRICAS: APENDICITE
& INTUSSUSCEPÇÃO
41
10. PROCEDIMENTOS GUIADOS POR ULTRASSONOGRAFIA
46
11. ACESSO VASCULAR
48
12. TECIDOS MOLES: CELULITE, ABSCESSO, CORPO ESTRANHO
52
3
1.
PRINCÍPIOS GERAIS DO
ULTRASSOM E
INSTRUMENTAÇÃO
4
PRINCÍPIOS GERAIS E FUNCIONAMENTO DO
EQUIPAMENTO DE ULTRASSOM
Teoria do som e da onda: O som é uma energia mecânica transmitida através de um meio: ar,
líquido ou sólido, o que leva à vibração/oscilação das moléculas. Essa oscilação repetida é chamada
ciclo e a frequência reflete ciclos por segundo, ou Hertz (Hz). O ultrassom é definido como um som
com frequência maior que 20.000 Hz. A ultrassonografia diagnóstica utiliza-se de frequências entre
2,5 e 10 MHz. A velocidade do som é constante e resulta do produto entre a frequência e o
comprimento de onda. Portanto, quando a frequência aumenta, o comprimento de onda diminui. Na
prática, a ondas sonoras “interrogam” os tecidos para que a imagem seja criada.
Efeito piezoelétrico: É o fenômeno através do qual um material cristalino com um momento dipolo
gera uma corrente elétrica quando submetido a determinada vibração. O inverso também pode
ocorrer, e este chamamos efeito piezoelétrico reverso. A vibração é a contração e a expansão do
material. O cristal age tanto como “microfone” quanto como “alto-falante”. Na ultrassonografia
diagnóstica, os cristais são colocados em um transdutor (também chamado sonda ou probe), que
entra em contato com o paciente para a aquisição da imagem.
Modo contínuo: quando uma corrente contínua passa através dos cristais. Ex.:
ultrassonografia com Doppler para detectar e medir o fluxo sanguíneo.
Modo pulsado: utilizado para todas as demais aplicações da ultrassonografia. O cristal gera
um sinal por um determinado período de tempo e, então, funciona como um receptor do
sinal.
Transmissão do ultrassom: O sinal de ultrassom precisa atravessar algum meio para que a
imagem seja criada. Muitos componentes do som, do transdutor, do meio e dos artefatos resultantes
interferem na qualidade da imagem. Impedância é a resistência à propagação do som. À medida
que as ondas sonoras atravessam um meio com determinada impedância para outro de impedância
diferente, ocorre mudança de interface. A reflexão do som ocorre nessa interface e a quantidade é
dependente da diferença entre as impedâncias acústicas dos meios. O osso é muito denso, tem
impedância acústica alta e reflete todo o som, produzindo uma imagem hiperecogênica)( na tela do
monitor. O fígado, tecido de densidade menor, reflete parte do som e transmite o restante,
produzindo uma imagem ecoica (cinza). A habilidade em se discernir a imagem depende da
variação da impedância acústica dos vários tecidos. O ar não reflete nada, motivo porque a imagem
não pode ser vista. Apenas o som que retorna/reflete para o transdutor se traduz em uma imagem.
Se todos os tecidos tivessem a mesma impedância acústica, não haveria a produção da imagem.
Vísceras, fáscia, osso, água e ar têm impedância acústica diferentes, o que permite a aquisição da
imagem. O transdutor recebe a maior proporção do som refletido quando perpendicular à interface.
Refração: flexão do som à medida que atravessa a interface dos dois meios a um ângulo
oblíquo.
Atenuação: diminuição da intensidade do sinal à medida que atravessa um meio.
Dispersão: reflexão do som a partir de objetos que são irregulares ou menores do que o
feixe do ultrassom (ex.: gás).
Minimizar todos os acima para um determinado meio gerará melhor qualidade de imagem.
Resolução: Dois objetos próximos precisam ser diferenciados entre si. A resolução é a separação
mínima necessária para a produção de reflexões independentes no modo eco pulsado (resolução
axial x lateral). Quanto maior a frequência de transmissão, melhor a resolução para objetos próximos
devido à menor capacidade de penetração através dos tecidos. Quanto menor a frequência de
transmissão, melhor a resolução de objetos localizados longe do transdutor.
Diferentes transdutores permitem variar a frequência e a penetração:
5
Transdutores (sondas, probes): Contêm os elementos piezoelétricos para a transmissão do
ultrassom. O tipo de transdutor a ser utilizado depende da aplicação desejada. Para estruturas
superficiais são usados os transdutores de alta frequência; e para estruturas profundas, os de
frequência baixa.
Transdutor de sequência linear: os elementos piezoelétricos são agrupados de forma linear e
sequencialmente ativados para produzir a imagem.
Transdutor linear: uma imagem plana ou retangular é produzida.
Transdutor convexo: uma imagem curvilínea é visualizada.
Transdutor setorial: os elementos piezoelétricos são agrupados em uma superfície menor e são
ativados com diferença de tempo, o que permite que o sinal ultrassonográfico seja conduzido. Isto
faz com que sejam conseguidas imagens de difícil acesso, como nos espaços intercostais. Esses
são os utilizados para ecocardiografia.
Produção da imagem/posicionamento do transdutor:
É necessário conhecimento geral de anatomia quando há interesse particular em uma
estrutura/parte do corpo. Cada transdutor tem um marcador/indicador de referência em uma das
extremidades da matriz, que coincide com o marcador observado na tela. Isso ajuda a orientar o
ultrassonografista. Por convenção, o marcador do transdutor é posicionado cefálico e para a direita.
Dependendo da posição do transdutor no corpo, podem ser conseguidas vistas longitudinal,
transversal e coronal.
Objetos próximos ao transdutor e localizados no ápice da tela são chamados near-field. Os objetos
mais distantes, de far-field. O corre atenuação, dispersão e reflexão à medida que o sinal atravessa
um meio, o que torna mais difícil a visualização de estruturas mais profundas (far-field) devido à
perda da energia do sinal. Vários controles permitem a modificação e otimização do sinal:
Poder acústico (Power): modifica a quantidade de energia gerada pelo Transdutor. Esse ajuste
não é conseguido em todas as máquinas.
Ganho (Gain): regula o sinal recebido. Aumentar o ganho tornará a imagem mais clara
(hiperecóica), mas também aumentará a dispersão do sinal.
Compensação de ganho por tempo (Time Gain Compensation - TGC): controla a amplificação
do sinal em diferentes profundidades.
Modo B (B-Mode ou B-scan): imagem seccional em escala de cinza em tempo real.
Modo M (M-Mode): exibição bidimensional de movimento a partir de uma imagem em modo B. O
marcador é posicionado sobre a imagem em modo B e há a exibição da imagem unidirecional
(linear) ao longo de um período de tempo.
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Artefatos: ocorrem devido à distorção acústica ou à deturpação do sinal. Alguns artefatos são úteis
para auxiliar na ultrassonografia diagnóstica.
Sombra acústica posterior (Shadowing): é um artefato de atenuação que ocorre quando uma
estrutura de densidade aumentada (ex.: cálcio, osso) bloqueia a transmissão do sinal. A área
situada abaixo/atrás dessa estrutura aparece menos ecóica ou anecóica.
Reforço (Enhancement): à medida que o sinal entra em contato com uma estrutura cística, uma
parte do sinal atravessa a estrutura, enquanto outra passa ao redor dessa estrutura (essa última
sujeita à maior atenuação do sinal). O sinal que passa através da estrutura cística atravessará,
então, um tecido de maior densidade; essa área aparecerá hiperecóica.
Artefato de borda (Edge artifact): tipo de refração resultante da flexão do sinal à medida que este
entra em contato com uma estrutura arredondada.
Reverberação (Reverberation): artefato que resulta de múltiplas reflexões em uma interface.
Ocorre quando o ganho é aumentado.
Cauda de cometa (Comet Tails): ocorre quando múltiplas reflexões ressoam em uma pequena
superfície altamente reflexiva.
Reference: Rose JS: Ultrasound Physics and Knobology: In Simon B, Snoey E ed: Ultrasound in
Emergency and Ambulatory care; CV Mosby, St Louis, 1996.
7
2.
E-FAST:
AVALIAÇÃO NO TRAUMA
8
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA FOCALIZADA NO TRAUMA
(FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY IN TRAUMA - FAST)
O FAST estendido (E-FAST) inclui também pesquisa de pneumotórax e hemotórax – veja também
as seções de ultrassonografia pulmonar.
Background
Altas sensibilidade e especificidade para a detecção de liquido livre abdominal e pélvico
Em pacientes traumatizados, qualquer liquido livre é considerado sangue
O sangue se apresenta preto (anecóico) na tela do ultrassom
O FAST é utilizado apenas como ferramenta de triagem
O FAST não identifica a área ferida
A realização do FAST de modo seriado aumenta a acurácia do exame
Melhor para pacientes instáveis e TC indisponível para a detecção de liquido livre logo antes
do paciente ser submetido à cirurgia
Indicações clínicas
Trauma fechado pélvico-abdominal
Dor abdominal
Paciente hipotenso
Paciente inconsciente
Técnica
Probe – Transdutor curvilíneo de 2-5 MHz
Posição do paciente – supina, a 10° em
Trendelenburg
Sequência da avaliação
Quatro regiões são avaliadas no FAST:
1-Espaço de Morrison (espaço hepatorrenal)
2-Espaço esplenorrenal
3-Suprapúbico (transverso e longitudinal)
4-Subxifóide (Cardíaco)
Em todas as regiões: a profundidade e o ganho podem ser ajustados para a aquisição de uma
imagem melhor
Espaço hepatorrenal
Espaço esplenorrenal
Suprapúbica
Subxifóide
Espaço de Morrison:
impossibilidade de se visualizar completamente o rim devido à sombra de costelas
Recesso esplenorrenal: o conteúdo gástrico pode simular falso-positivos; e o mesmo acima
Subxifóide: a gordura epicárdica pode ser interpretada como sangue livre na cavidade pericárdica
9
Bexiga: rotura vesical dificulta a visualização desta
Vista do Espaço de Morrison:
O marcador/indicador do transdutor é posicionado em direção à cabeça do paciente (cefálico)
O transdutor é posicionado na linha axilar média da caixa torácica inferior
O transdutor é movimentado em leque anterior e posteriormente para a complete
visualização do rim (polos superior e inferior)
FAST negativo: não há visualização de líquido livre entre o fígado e o rim ou atrás do
diafragma, na cavidade torácica
FAST positivo: imagem anecóica (preta) linear ou em cunha de liquido livre é visualizada
entre o fígado e o rim; imagem anecóica de líquido livre é vista atrás do diafragma, na
cavidade torácica (hemotórax)
Recesso hepatorrenal normal
Líquido livre no espaço de Morrison
Vista Subxifóide:
O indicador é posicionado em direção ao lado direito do paciente
O transdutor é colocado na região subxifóide na parede torácica anterior e movimentado
posteriormente de forma a se obter uma vista do coração na tela
O transdutor é movimentado em leque anterior e posteriormente para que todo o coração
possa ser visualizado
FAST negativo: não se visualiza líquido livre na cavidade pericárdica
FAST positivo: líquido livre anecóico (preto) é visualizado na cavidade pericárdica
Vista subxifóide normal
Efusão pericárdica: vista subxifóide
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Recesso esplenorrenal:
O indicador é posicionado em direção à cabeça do paciente
O transdutor é posicionado entre as linhas claviculares média e posterior da caixa torácica
inferior
O transdutor é movimentado em leque anterior e posteriormente para que todo o rim seja
visualizado (polos superior e inferior)
FAST negativo: não se visualiza líquido livre entre o baço e o rim; não se visualiza líquido
livre atrás do diafragma na cavidade torácica
FAST positivo: líquido livre anecóico (preto) linear ou em cunha pode ser visualizado entre o
baço e o rim; líquido livre anecóico é visualizado na cavidade torácica, atrás do diafragma
(hemotórax)
Recesso esplenorrenal normal
Líquido livre em espaço esplenorrenal
Vista perivesical:
O indicador inicialmente é posicionado em direção ao lado direito do paciente
O transdutor é posicionado na parede abdominal anterior, perpendicular ao corpo
O transdutor é movimentado em leque em direção cefálica e caudal de tal forma que toda a
bexiga é visualizada
O indicador é então posicionado em direção à cabeça do paciente (cefálica)
O transdutor é posicionado na parede abdominal anterior, perpendicular ao corpo
O transdutor é movimentado em leque da direita para a esquerda para que toda a bexiga
seja visualizada.
FAST negativo: líquido livre não é visualizado adjacente à bexiga, entre o útero e a bexiga
ou entre o reto e a bexiga.
FAST positivo: líquido livre anecóico (preto) linear ou em cunha é visualizado adjacente à
bexiga, entre o útero e a bexiga ou entre o reto e a bexiga.
11
Bexiga (sagital) normal
Bexiga (transversal) normal
Líquido livre: bexiga (sagital)
Líquido livre: bexiga (transversal)
12
3.
ULTRASSONOGRAFIA
PULMONAR
13
ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR - PNEUMOTÓRAX
Introdução
A ultrassonografia identifica sinais sonográficos específicos em pacientes com espaço
pleural normal
Normalmente, as pleuras visceral e parietal deslizam uma sobre a outra com a respiração
O deslizamento pulmonar (lung sliding) pode ser visualizado com o ultrassom
A presença de ar (pneumotórax) ou líquido (efusão pleural) entre as camadas visceral e
parietal impedem a visualização desses sinais
Pode ser utilizada para o diagnóstico de pneumotórax, derrame pleural e hemotórax
Pesquisa de pneumotórax
O pneumotórax é uma emergência médica e pode ser de difícil diagnóstico, tanto clínico
quanto através da radiografia de tórax
A ultrassonografia é capaz de identificar pneumotórax pequenos
Mais sensível para o diagnóstico quando comparado à radiografia
Alta sensibilidade para excluir a presença de pneumotórax
Sensibilidade=95%, especificidade=90-99%, valor preditivo negativo=100%
Mais sensível método para a exclusão de pneumotórax do que a radiografia, principalmente
em pacientes na posição supina
A especificidade diminui quando há doença pulmonar concomitante
Técnica
Probe: transdutor linear de 10-15 MHz
Posição do paciente: em pé ou supina
Preparação do paciente: deve permanecer na mesma posição por 5 minutos para permitir a
consolidação do pneumotórax
Sequência da pesquisa
Explore o hemitórax anterior começando pela linha clavicular media logo abaixo da clavícula
a partir do plano sagital (longitudinal)
Localize costelas e espaços intercostais – explores vários espaços intercostais à procura da
presença ou não do deslizamento pulmonar (lung sliding). Duas costelas + a interface pleural
são conhecidos como sinal do morcego (bat sign)
Explore ambos os lados para comparação entre eles
Deve-se explorar em modos B e M
No modo M, procure o sinal da praia (sandy beach) e o sinal da estratosfera (stratosphere
sign) ou código de barras (bar code sign)
Sandy beach – interface pleural normal
Stratosphere ou bar code – interface pleural anormal (pneumotórax)
Pesquisa de pneumotórax – Pulmão direito
Pesquisa de pneumotórax – Pulmão esq.
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Acima: sinal da estratosfera ou código de barras - positivo para pneumotórax utilizando-se modo M,
probe linear Abaixo: sinal da praia - negativo para pneumotórax utilizando-se modo M, probe linear
Ponto pulmonar (Lung point)
Região em que termina o pneumotórax – intersecção entre as interfaces pleurais normal e
anormal
Bastante específica para pneumotórax
Cauda de cometa (comet tail)
Artefato de reverberação – origina-se na interface pleural e penetra verticalmente na tela
Se presente, exclui pneumotórax
Mais comum em pacientes com doença pulmonar intersticial.
Interface pleural (seta) e sombra da costela
(centro)
Artefato comet tail (origina-se da interface
pulmonar)
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Armadilhas
Falso-positivos podem ocorrer por restrição ao deslizamento pulmonar causado por
aderências pleurais
Não explorar múltiplas regiões à procura de pequenos pneumotórax
Não explorar o outro pulmão
Determinar a profundidade da imagem a ser conseguida muito abaixo do nível que permita a
exploração dos sinais lung sliding e sandy beach
Mudar a posição do paciente imediatamente antes do exame pode impedir a visualização de
um pequeno pneumotórax
Confundir o movimento da caixa torácica com o lung sliding
ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR – EFUSÕES PLEURAIS
Introdução
A ultrassonografia pode ser utilizada para a detecção de derrames pleurais ou hemotórax
É mais sensível do que a radiografia de tórax
Pode detectar apenas 30ml de líquido
Não é capaz de distinguir entre derrame pleural e hemotórax agudo
Técnica
Probe: transdutor curvilíneo ou setorial de 2-5 MHz
Posição do paciente: supina, em pé
Preparação do paciente: nenhuma
Sequência da pesquisa
Posicione o probe na margem costal lateral, em plano coronal
Localize o diafragma e explore acima e abaixo dele
Pesquise a presença de líquido acima do diafragma
Vista do quadrante superior direito
Derrame pleural à direita
16
Vista do quadrante lateral esquerdo inferior
Derrame pleural à direita
17
4.
ECOCARDIOGRAMA
BÁSICO
18
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BÁSICO A BEIRA LEITO
(ETT BÁSICO)
Introdução
Ecocardiografia a beira leito realizada por médicos emergencistas tem sido executada desde
1990
É capaz de avaliar rapidamente condições clínicas importantes que colocam em risco a vida
do paciente
Indicações Clínicas
Parada Cardíaca
Instabilidade Hemodinâmica
Dispneia/Hipóxia
Pré-cordialgia
Diagnósticos
Parada cardíaca
Dissociação Eletromecânica (AESP) vs pseudoAESP na parada cardíaca
Derrame Pericárdico
Tamponamento Cardíaco
Sobrecarga de VD
Função de VE (Fração de Ejeção)
Anormalidades de contratilidade segmentar (ex: infarto agudo do miocárdio)
Anormalidades Valvares
Avaliação da volemia
Técnica
Probe – 2-5 MHz transdutor setorial
Preparo do paciente – nenhum
Posição do paciente – Supina e decúbito lateral E
Sequência de avaliação
Janelas ecocardiográficas
Existem 4 imagens sequenciais que são obtidas no ETT.
Subxifóide/subcostal
Paraesternal eixo longo
Paraesternal eixo curto
Apical quarto câmaras
Subcostal
Paraesternal eixo longo
Paraesternal eixo
curto
Apical 4 câmaras
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Subcostal / Subxifóide
O transdutor é colocado abaixo do processo xifóide e direcionado ao coração de forma
longitudinal
O fígado é usado como janela acústica
Possibilita a avaliação de todas as quatro câmaras cardíacas e presença de derrame
pericárdico.
Imagem subcostal
Imagem subcostal
Paraesternal Eixo Longo
O probe é colocado no 3-4° espaço intercostal, a esquerda do esterno.
O probe é direcionado no sentido do eixo longo do coração com a marca de indicação
voltada para o quadril esquerdo (4:00h)
Possibilita acessar a função de VE, válvulas aórtica/mitral e septo
Possibilita avaliar efusão pericárdica
Identifica derrame pleural (abaixo da aorta torácica descendente)
Paraesternal Eixo Longo
Paraesternal Eixo Longo
Paraesternal Eixo curto
O probe é colocado no 3-4° espaço intercostal, a esquerda do esterno
O probe é orientado através do eixo curto do coração (transversal), com indicador voltado
para o quadril direito (7:00h)
Existem 3 níveis para análise no paraesternal eixo curto: músculo papilar, valva mitral e valva
aórtica
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Presença da imagem da “boca de peixe” ao nível da valva mitral
Direcionando o
probe em direção cefálica é possível visualizar a valva aórtica.
Direcionando o probe na direção caudal visualiza-se o músculo papilar.
Permite avaliar função ventricular esquerda, derrame pericárdico, valvas mitral/aórtica.
Paraesternal eixo curto- Visão músculo
papilar
Paraesternal eixo curto, visão valva
aórtica
Paraesternal eixo curto-Visão músculo
papilar
Paraesternal eixo curto- visão valva aórtica
Apical 4 câmaras
Melhor visualizada com o paciente em decúbito esquerdo (virando o paciente 30-60 grau
para o lado esquerdo)
Posicionar o probe no ápice cardíaco, abaixo do mamilo, com feixe direcionado ao ombro D.
– a marca de indicação do probe é posicionada para o lado direito do paciente.
Permite visualizar as 4 câmaras cardíacas, derrame pericárdico, valvas mitral, tricúspide e
aórtica.
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Apical 4 câmaras
Apical 4 câmaras
Derrame pericárdico
Normalmente visualizada através do pericárdio posterior
Presença de conteúdo anecóico na parede anterior pode representar gordura epicárdica se
não for identificado derrame na parede posterior.
Graduado como leve (<5mm), moderado (5-10mm e circunferencial) ou grande (>10mm)
Pode levar a tamponamento cardíaco
ETT pode orientar pericardiocentese, reduzindo as complicações.
Derrame pericárdico
Derrame pericárdico grande
Tamponamento cardíaco
Achados de exame físico são geralmente tardios e pouco confiáveis
Melhor visualizado com o ultrassom
Achados ultrassonográficos:
1) Colapso diastólico do VD
2) Dilatação de VCI e perda da variação respiratória
3) Colapso de VE – achado tardio
Sobrecarga de ventrículo direito
Melhor avaliado na janela apical 4 câmaras
Definida pela dilatação de VD com “formato de D” do VE na diástole
hipertensão pulmonar ou embolia pulmonar
Secundária a
Função de ventrículo esquerdo
Estimativa visual da fração de ejeção (FE) é tão boa quanto a medida quantitativa
Anormalidades focais na contratilidade dificultam a avaliação e exigem treinamento mais
avançado
Fração de Ejeção pode ser graduada como normal, discretamente comprometida,
moderadamente comprometida e severamente comprometida
22
Dilatação de ventrículo esquerdo – Redução da FE
23
5.
ECOCARDIOGRAMA
AVANÇADO
24
ECOCARDIOGRAMA AVANÇADO A BEIRA LEITO (ETT AVANÇADO)
Introdução
US a beira leito pode ser útil em pacientes de UTI que necessitem de suporte hemodinâmico,
auxiliando na terapêutica.
Pré-carga pode ser estimada calculando-se a área diastólica final (EDA).
Ecocardiografia funcional pode detectar rapidamente modificações no estado hemodinâmico
Avaliação hemodinâmica inclui análise de função cardíaca e do estado volêmico.
Medidas mais objetivas da função de VE podem ser realizadas: fração de encurtamento e
fração de ejeção
Indicações clínicas
Pacientes necessitando de suporte hemodinâmico e/ou em ventilação mecânica.
Choque: obstrutivo, cardiogênico, séptico ou hipovolêmico.
Pacientes de UTI que por outros motivos necessitem de monitorização hemodinâmica.
Técnica
Probe – 2-5 MHz transdutores
Posição do paciente – Supina ou oblíqua lateral esquerda.
Sequência de avaliação
Visões da avaliação cardíaca: subxifóide, paraesternal eixo longo, paraesternal eixo curto,
apical 4 câmaras e cava inferior.
Neonatos: avaliação adicional da janela supraesternal para avaliação de PCA
1. Grosseiramente descartar doença cardíaca pré-existente: dilatação importante de VD/VE.
2. Acessar a VCI para avaliação de volemia
Hipovolemia = colapso inspiratório >50% em respiração espontânea e > 20% em
ventilação mecânica
3. Avaliação de VD: pequeno/hipercinético ou dilatado/hipocinético; presença de
tamponamento?
4. Avaliação da função de VE: hipercinético vs hipocinético
Medidas
Pré-carga cardíaca: paraesternal eixo longo ou curto; usando “calipers”, traçado na borda
endocárdica para medir a área de VE no final da diástole; uma área diastólica final (EDA)
aumentada indica aumento de pré-carga.
Pré-carga: EDA
= [volume diastólico final VE x raio VE fim da diástole
2h

Ventrículo espessura
2
2
EDA < 5.5 cm /m = hipovolemia
2
2
EDA > 20 cm /m = sobrecarga de volume
25
Débito do VE (LVO): media da velocidade do fluxo através da aorta ascendente
Janela apical 5-câmaras
Usar Doppler pulsado contínuo  obter onda em 3-4 ciclos respiratórios, congelar imagem.
Identificar maior e menor onda durante um ciclo respiratório
LVO =
(ml/kg/min)
[CSA x VTI x FC]
peso
Volume cilindro = Área trans-seccional(CSA) x Altura
(Volume sistólico)
 

πr2 = π(D/2)2 Integral velocidade tempo (VTI)
(D= Diâmetro Aorta)
medido na via de saída VE
Débito do VD (RVO): retorno de sangue da circulação sistêmica
Paraesternal eixo longo oblíquo, subcostal ou supraesternal alto: medida do diâmetro da
artéria pulmonar
Fração de ejeção (FE): normal 56-78%
Medida mais comum para estimar a função de VE, avaliar a contratilidade. Paraesternal eixo
curto ao nível do musculo papilar. Bidimensional e modo M
FE% = [Volume diastólico final VE – volume sistólico final VE]
x
100
Volume diastólico final VE
Boa função de VE
Função ruim de VE
Fração de encurtamento (DeltaD):
normal 28-44%, neonatal 28-40%.
Paraesternal eixo curto ao nível do musculo papilar. Bidimensional e modo M
26
Medida da fração de encurtamento:
Delta D% = [Diâmetro diastólico final de VE – diâmetro sistólico final de VE] x 100
Diâmetro diastólico final de VE
Desafios
Medida de pré-carga, FE, DeltaD envolvem fórmulas complicadas e cálculo.
O US a beira leito não deve substituir o exame formal e não deve descartar totalmente a
presença de cardiopatias congênitas.
O cálculo da fração de ejeção pode ser imprecisa em neonatos nos primeiros dias de vida.
27
6.
VEIA CAVA INFERIOR
28
AVALIAÇÃO DA VEIA CAVA INFERIOR (VCI)
Introdução
Avaliar o estado volêmico
Não-invasivo, realizado a beira leito
O diâmetro da VCI varia de acordo com a respiração devido a mudanças na pressão
intratorácica.
A medida de VCI varia conforme idade, tamanho e em crianças a relação VCI/Aorta pode ser
mais acurada.
Indicações clínicas
Avaliar o estado volêmico
Estimar a pressão venosa central (PVC)
Diagnóstico
Desidratação
Sobrecarga volêmica, pletora
Técnica
Probe: 2-5 MHz transdutor- convexo ou setorial
Posição Paciente: supina
Preparo paciente: nenhum
Análise sequencial
Janela subcostal
Visão transversal: marca voltada para a direita do paciente
VCI: Subcostal, transversal
Visão longitudinal: marca voltada para a região cefálica.
A orientação correta é crucial, é importante distinguir aorta da VCI.
VCI: corte transversal
VCI: corte transversal
Medidas
Método Gestalt: VCI Colapsa com inspiração (S/N)
Expiração = expande; Inspiração = contrai
29
Medida VCI modo-M
Adquire imagem paralela (longitudinal ao vaso) e realize-se medida 1cm antes das veias
hepáticas.
Relação VCI/Ao:
reduzida em crianças desidratadas, aumenta com expansão volêmica
VCI/Ao <0.8 correlaciona-se com desidratação, S 86%, E 56%.
Desafios
Confundir aorta com VCI
Curvas de crescimento são necessárias para medida de VCI em crianças, uma vez que estas
medidas variam com tamanho e idade do paciente. Medidas absolutas são difíceis de serem
realizadas.
É incerto qual o melhor método para avaliação de VCI, o método de Gestald pode ser
suficiente.
30
7.
ULTRASSONOGRAFIA
CRANIANA NEONATAL
31
ULTRASSONOGRAFIA CRANIANA NEONATAL
Introdução
Crianças prematuras, particularmente as de muito baixo peso (RNMBP), têm risco
aumentado para complicações relacionadas à prematuridade.
Hemorragia intraventricular (HIV) está inversamente relacionada à idade gestacional.
Após a HIV, 1/3 dos recém-nascidos podem desenvolver hidrocefalia.
A hidrocefalia gera aumento dos ventrículos e eventualmente evolui com aumento da
pressão intracraniana, o que pode levar a danos no tecido cerebral a atraso no
desenvolvimento.
Sinais clínicos de hidrocefalia incluem fontanela tensa e o “sinal do sol poente”.
A ultrassonografia é o método de escolha para a detecção de HIV e hidrocefalia em
neonatos.
Indicações clínicas
Suspeita clínica de hidrocefalia
Prematuros, especialmente os de muito baixo peso ao nascer com risco de HIV
Deterioração clínica repentina: acidose metabólica, hipotensão, apneia e/ou bradicardia.
Técnica
Probe: transdutor de 5-10 MHz, de sequência linear ou um transdutor neonatal que seja
compatível com a fontanela anterior.
Posição do paciente: supina.
Preparação do paciente: nenhuma.
Sequência do exame
Para uma melhor avaliação, a ultrassonografia cerebral deve incluir os planos coronal (6
níveis), sagital e parassagital.
Configure a profundidade de tal forma que a base do crânio seja visualizada na parte inferior
da tela de ultrassonografia (normalmente 7cm).
O transdutor é colocado na fontanela anterior.
A angulação do transdutor permite a visualização de vários níveis dos planos.
Coronal: O marcador é posicionado para o lado direito do paciente.
Sagital : O indicador do probe e direcionado para frente do paciente ou região frontal
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Medidas
Largura do corno anterior (LCA): anormal se maior que 4mm.
Distância tálamo-occipital (DTO): anormal se maior que 26mm
Índice ventricular de Levene (IVL): medida mais confiável e comumente utilizada que
corresponde à distância entre a foice cerebral e o limite lateral mais externo do ventrículo
lateral (vista coronal, no plano do terceiro ventrículo).
Hemorragia intraventricular (HIV)
O sangue aparece hiperecóico.
A hemorragia da matriz germinativa aparece como uma área ecorreflexiva no sulco
caudotalâmico
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Hidrocefalia
Armadilhas
Configuração inadequada da profundidade da imagem. A profundidade deve ser configurada
de tal forma que a base do crânio possa ser visualizada na parte inferior da imagem.
Fontanelas pequenas ou que já tenham fechado impedem a visualização cerebral.
Configuração incorreta do ganho ou do tempo compensatório do ganho pode fazer com que
os detalhes da imagem sejam perdidos.
A ultrassonografia é limitada na detecção de lesões menores que 0,5cm.
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8.
ULTRASSONOGRAFIA RENAL
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ULTRASSONOGRAFIA RENAL
Introdução
Pode ser utilizado para avaliar uropatias obstrutivas agudas secundária a nefrolitíase,
obstrução vesical ou outras etiologias.
Obstruções podem levar a hidronefrose que pode ser visualizada pelo US
O foco do exame é a detecção de hidronefrose
A tomografia helicoidal permanece como o exame de escolha para avaliar a causa de
obstrução , já que os ureteres não são geralmente visualizados ao US
Técnica
Probe: transdutor de 2-5 MHz , convexo ou setorial
Posição do paciente: supina , decúbito lateral direito ou esquerdo
Preparo do paciente: nenhum
Sequência do exame
Probe deve ser posicionado longitudinalmente ao arco costal na linha axilar até que se possa
visualizar o rim em visão coronal
Avaliar o rim de anterior para posterior para procurar hidronefrose
Avaliar o rim na visão transversa, e escanear de superior para inferior
Avaliar ambos os rins no plano longitudinal e transverso
A bexiga deve ser avaliada na visão transversa para procurar distensão
Rim normal: Longitudinal
Imagem de bexiga normal
Rim normal: transverso
Jato ureteral
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Hidronefrose
Irá aparecer como uma área anecóica na pelve renal
Graduada de leve a grave
Hidronefrose unilateral é mais consistente com obstrução ureteral
Hidronefrose bilateral pode ser causada por obstrução de colo vesical que causa distensão
da bexiga
Hidronefrose moderada
Cistos renais: anecóicos, paredes finas, redondo, com sombra acústica posterior
Cisto renal localizado na periferia
Armadilhas
Subestimar ou superestimar a hidronefrose
Confundir cistos peripélvicos com hidronefrose
Não avaliar ambos os rins para procurar hidronefrose
Não avaliar hiperdistensão vesical que pode criar falso positivo para hidronefrose
Confundir pirâmides medulares proeminentes com hidronefrose
Confundir pirâmides renais normalmente hipoecóicas com ectasia calicial
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Pirâmide medular proeminente
MEDIDA DO VOLUME VESICAL
Indicações clínicas
Avaliação vesical em pacientes com sinais e sintomas que sugiram retenção urinária
Previamente a cateterização vesical para determinar a presença ou ausência de urina na
bexiga
Anatomia
A bexiga é um órgão retroperitoneal localizado na linha média , na pelve baixa, usualmente
abaixo da sínfise púbica.
Ao US a bexiga aparece como uma estrutura preenchida por um fluido anecóico ou
hipoecóico
Técnica
Probe: transdutor de 3,5 MHz , abdominal
Posição do paciente: supina
Preparo do paciente: o mesmo do exame FAST
Sequência do exame
Ver seção FAST
Medida do volume vesical
Iniciar com o transdutor no nível da sínfise púbica, na linha média
Escanear a bexiga na visão transversa (indicador direcionado para a direita do paciente)
Medir largura(W) e profundidade(D) em cm
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Visão transversa da bexiga: medida da
largura e profundidade
Visão longitudinal da bexiga: medida do
comprimento
- Escanear a bexiga na visão longitudinal (indicador direcionado para cabeça do paciente)
- Medir o comprimento(L) da bexiga
Calcular o volume vesical (Software do US ou manualmente)
Volume(cubo): L*W*D
Volume (esfera): 4/3 ₤ R3 aproximadamente 0,525*(L*W*D)
Como a bexiga não é uma esfera nem um cubo, estimamos:
Volume: 0,7 * (L*W*D)
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9.
IMAGENS ABDOMINAIS
PEDIÁTRICAS: APENDICITE &
INTUSSUCEPÇÃO
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ULTRASONOGRAFIA NA SALA DE EMERGÊNCIA PARA APENDICITE
& INTUSSUCEPÇÃO
Introdução
Aplicações pediátricas específicas do US
Evolução do US para apendicite; sensibilidade de 80-92%, especificidade 86-98%
Precisa-se avaliar o apêndice para garantir um escaneamento abdominal negativo para
alterações
A sensibilidade e especificidade de escaneamento para intussuscepção estão próximas de
100%
Princípios Básicos
Escaneamento intestinal usa-se probe linear de alta frequência
Intestino normal tem aparência em camadas, facilmente compressível, peristaltismo
intermitente
Técnica: Apendicite
Probe – transdutor linear 7.5-10 MHz
Posição do paciente – Inicialmente supina, posteriormente rotacionar a posição do paciente
obliquamente ( Quadril direito para cima)
Preparo do paciente – Analgesia adequada, bexiga repleta incrementa visualização
Comprima gradualmente para empurrar as partes moles & o gás intestinal fora do campo de
visualização
Procurar por estruturas tubulares e não compressíveis >6mm (0.6 cm) de diâmetro
Até 2 cm, mas se > 1cm pode ser confundido com intestino delgado
Outros sinais secundários: fecalitos no apêndice, fluido periapendicular, liquido livre em
cavidade, edema, formação de abscesso, “sinal sonográfico de McBurney”
Apendicite perfurada: Perda de visualização do anel submucoso, frequentemente
impossibilitando de visualizá-lo, deixando-o “não-compressível”
Gás Intestinal
Apêndice
Vasos Ilíacos
Músculo Psoas
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Sequência de escaneamento
Uma vez identificado o apêndice, certifique-se de acompanhar o seu comprimento para
visualizar ponta
Inicie pelo local de máxima sensibilidade ( solicite ao paciente apontar com o dedo)
Direcione-se aos pontos chaves: músculos psoas adjacente aos vasos ilíacos, apêndices
normais frequentemente são encontrados superior a esse ponto.
Mova-se medialmente e lateralmente para visualizar regiões adjacentes
Solicite leve rotação do paciente e visibilize-o na posição oblíqua
Doppler: vascularização aumentada denomina-se“ anel de fogo”
Procure no quadrante superior direito ( Espaço de Morrison) por líquido livre no abdome
Apendicite
Apendicite longitudinal
Corte transversal do apêndice: sinal do alvo
Dificuldades: Apendicite
Não basear-se no ultrassom para descartar apendicite; use elevada suspeita clinica para
realizar US
Não desperdice tempo para aquecer o gel, analgesie o paciente antes da realização do
procedimento
Particularidades anatômicas, gás intestinal dificultam a realização do US
Falsos positivos: Dilatação da trompa de Falópio, fezes simulando fecalitos no apêndice,
fibras do músculo Psoas, inflamações periapendicular ( p.ex.: pancreatite, Doença de Crohn)
Linfonodos podem simular falsa anatomia de apêndice normal
O não escaneamento complete, pode não ser suficiente para visualização da ponta do
apêndice
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Perfuração de apêndice
Linfonodomegalia quadrante inferior direito
Técnica: Intussuscepção
Probe – Transdutor de 7.5-10 MHz - Linear
Posição do paciente: Supina
Preparação do paciente: Gel aquecido, criança no colo da mãe ( Calma e confortável) se
necessário
Sequência de escaneamento: Intussuscepção
Começar pela região epigástrica seguindo
avaliação pelo quadrante superior direito
Seguindo pela borda hepática (transverso e
cólon ascendente)
Corte transversal: sinal do alvo
Corte longitudinal: pseudo-rim
Doppler: Vascularização regional aumentada
Intussuscepção
Massa: Alça intestinal aspecto telescópico
Ocasionalmente observa-se fluido livre regional ( Sinal de maior dificuldade pela redução
com enema)
Corte sagital: Rosquinha ou sinal do alvo
Corte Longitudinal: Imagem de Pseudo-rim
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Dicas: Intussuscepção
Procurar pelo “sinal do alvo”
Posição do paciente: Conforto e adequada analgesia são cruciais para o um bom
escaneamento
Armadilhas: Intussuscepção
Redução espontânea e intermitente: Incapacidade de visualização ( Raros casos)
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10.
PROCEDIMENTOS GUIADOS
POR ULTRASONOGRAFIA
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ULTRASONOGRAFIA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Introdução
O ultrassom pode ser usado para garantir a segurança e eficácia da realização de muitos
procedimentos
O ultrassom pode ser usado para guiar os procedimentos, em tempo real ou mesmo pré e
pós-procedimento afim de avaliar a área de interesse e, assim, identificar a melhor posição
de realização do procedimento.
Aplicações Clínicas
Acesso Vascular*
Drenagem de abscesso*
Localização e remoção de corpo estranho
Paracentese
Toracocentese
Observar Volume vesical
Pericardiocentese
Artrocentese
Punção lombar
Punção supra-púbica
Bloqueio regional de plexo nervoso
Princípios Básicos (veja sessão de acesso vascular direcionado com ultrassom)
Técnica de 1 versus 2 assistentes
Orientação do probe em eixo-curto versus eixo-longo
Técnica
Probe – A maioria dos procedimentos utiliza o transdutor linear de 7.5 -10 MHz
Posição do paciente – Otimize a técnica convencional para melhor posição do transdutor na
área de interesse
Preparo do paciente – Para procedimentos estéreis, invólucro plástico estéril com máxima
assepsia sobre os campos na área de interesse
Sequência de escaneamento
Controle de manuseio: Manobras lentas, curtas e controladas dos instrumentos, na
intenção de melhor focalizar e manter a área de interesse no centro da tela do Ultrassom,
durante procedimento
Visualização dos instrumentos: Quando não conseguir ajustar os instrumentos cirúrgicos com
a imagem da tela
(1) Pare imediatamente e não avance os instrumentos cirúrgicos em qualquer direção, regresse,
lentamente, os instrumentos cirúrgicos sem alterar bruscamente o eixo de acesso prévio.
(2) Reposicione a relação entre o instrumento cirúrgico e a imagem, previamente ajustada e
adequada com o melhor movimentação do probe ( Isso, normalmente, resolverá o problema) e,
(3) Se ainda não visualizou com clareza, gentilmente movimente ou saque o instrumento da área de
interesse.
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11.
ACESSO VASCULAR
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ACESSO VASCULAR GUIADO POR ULTRASSOM
Introdução
Aumentar segurança, diminuir tempo e diminuir complicações dos procedimentos
Os mesmos princípios são aplicados para acessos venosos centrais ou periféricos
Pacientes adultos e pediátricos
Indicação Clínica
Pacientes com dificuldade de acesso venoso (p. ex. obesos)
Veias não visíveis e não palpáveis
Como um adjunto para qualquer punção central
Técnica
Probe – transdutor linear de 7.5-10 MHz
Cateter, gaze, solução salina
Posição do paciente – supina, braço em posição de abdução para expor região antecubital,
posição adequada para técnicas de punção central
Acesso a veias profundas (p. ex. pescoço, virilha)
Preparação do paciente - preparação da pele, torniquete, material estéril para acesso central
Sequência de visualização
LAMP
L- Localizar o vaso. Escolha a veia baseado no tamanho e acessibilidade.
A- Alinhar o probe no eixo longo ou eixo curto e centrar o vaso na tela.
M- Marcar o ponto na pele onde você deverá introduzir a agulha
P- Punção da veia e visualização da agulha durante todo o procedimento, introdução do
cateter guiada pelo ultrassom.
Estático vs. Dinâmico
Estático: “quick look”: identifica o vaso e marca a pele
Dinâmico: guiado em tempo real: visualiza o vaso durante a introdução do cateter
Um vs. Dois Operadores:
Um Operador: Um profissional segura o probe com a mão não dominante e realiza a punção
com a mão dominante, ou
Dois Operadores: um profissional apenas para o probe ???
Um Operador
Dois Operadores
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Orientação do transdutor
Eixo curto: Visualização de corte transversal do vaso, a indicação de direita e esquerda
deverá ser feita baseada na pessoal que fará a punção
Eixo longo: Visualização de corte longitudinal com o indicador de direção do probe orientado
para os pés ou para a cabeça. Mostra toda a extensão da agulha durante o procedimento
Probe posicionado no eixo curto
Orientação da agulha/probe no eixo longo
Corte transversal do vaso no eixo curto
Visualização no eixo longo da agulha
Artéria vs. Veia
Você estará apto a distinguir a veia da artéria usando
(1) a maior capacidade de compressão da veia quando comparada a artéria, e
(2) pela ausência de onda de pulso com padrão de artéria usando o Doppler.
Esquerda: veia jugular interna parcialmente comprimida durante compressão externa.
Direita: Veia aparece maior quando não comprimida. A artéria não muda seu tamanho.
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Doppler da artéria carótida
Doppler da veia jugular interna jugular
Posicionando IV
1) Localizar a veia, distinguir a veia da artéria através da compressão externa
2) Determinar profundidade da veia através de marcadores a direita na tela
3) Profundidade = distancia do centro do vaso ao probe
4) Agulha entra em 45 graus (a2+ b2 = c2)
Dicas
Veias superficiais (e às vezes profundas em pacientes desidratados) colabam facilmente com
leves pressões do transdutor na pele. Para evitar isso, use pressão externa mínima
Colocando torniquete no membro maximizará a dilatação das veias.
Sucesso na punção: flash no cateter.
Após colocação de acesso venoso central ou periférico use o ultrassom para confirmar a
localização
Mantenha o angulo de entrada após a colocação do cateter com gazes
Use cateteres longos quando estiverem disponíveis
Cuidados
Falha em identificar a agulha no tecido. Identifique a ponta da agulha antes de avançá-la
Falha em distinguir veia de artéria. Use a compressão externa ou o Doppler para identificar
as veias
Falha em acompanhar a ponta da agulha no interior do vaso.
Falha ao notar o flash de sangue no cateter.
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12.
TECIDOS MOLES: CELULITE,
ABSCESSO, CORPO
ESTRANHO
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ULTRASSONOGRAFIA DE TECIDOS MOLES
Indicações Clinicas
Celulite vs. Abscesso
Abscesso vs. linfadenopatia
Identificação de corpo estranho
Remoção de corpo estranho
1) CELULITE
Indicações Clínicas
A celulite é um diagnostico clínico e geralmente não
necessita US a não ser quando há dúvida sobre presença
de abscesso
A situação mais útil é quando apenas com exame clinico somos incapazes de descartar
presença de abscesso.
Sequência para visualização
Começar em uma área não afetada e mover para a área
afetada.
Comparar com o outro lado (p.ex. se o lado direito é o
afetado comparar com o lado esquerdo)
Visualizar em dois planos
2) ABSCESSO & DRENAGEM
Indicações Clínicas
Localizar o abscesso e identificar a melhor área para drenagem
Confirmar a presença de fluido/pus após a drenagem.
Sequência para identificação
1. Colocar transdutor linear na área afetada, procurar áreas anormais e coleção de líquidos
representando abscessos (hipo ou anecóico –preto).
Pele Normal
Grande abscesso
Linfonodo aumentado
2. Ver o abscesso em 2 planos para definir forma e tamanho.
3. Estimar a profundidade do abscesso usando os marcadores na tela, isso ajuda a
identificar quão profunda será a incisão ou posicionamento da agulha para a drenagem.
4. Marcar na pele o local com maior quantidade de líquido.
5. Efetuar incisão e drenagem.
6. Após o procedimento avaliar liquido residual
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3) CORPO ESTRANHO: LOCALIZAÇÃO E REMOÇÃO
Indicações Clinicas
Detecção de corpo estranho (muitos corpos estranhos não são facilmente detectáveis ao
exame físico ou raio X)
Localizar corpo estranho radio opaco (vidro ou metal) e radiolucentes (Madeira, plástico,
espinhos)
Localização precisa do corpo estranho para remoção.
Confirmação da retirada do corpo estranho após o procedimento.
Apresentação ultrassonográfica dos corpos estranhos
Madeira, vidro, metal e plástico aparecem como objetos brilhantes, hiperecóicos.
Objetos de metal produzem brilho esbranquiçado, hiperecóicos- artefato do tipo cauda do
cometa.
Corpos estranhos não retirados podem ter halo hiperecóico
Corpo estranho no pé em imagem com
membro imerso
BB na perna; hiperecóica e com sombra
Sequencia para visualização
1. Locar transdutor linear sobre a área afetada e localizar o corpo estranho.
2. Visualizar o objeto em dois diferentes planos para definir forma, tamanho e profundidade.
3. Use “stand-off pads” ou imersão em água para melhor visualização do corpo estranho
4. Marcar na pele o local e retirar o corpo estranho quando utilizar abordagem estática ou usar
a abordagem dinâmica e acompanhar em tempo real a retirada do corpo estranho
Stand off Pad
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Dicas
Standoff pads são usados para manter o transdutor a 1-2 cm da pele do paciente.
Use bolsa ou luva com solução salina ou gel na área afetada, posicione o transdutor e realize
o US
Imersão em água são uteis para avaliação de mãos e pés com suspeita de corpo estranho
Cuidados:
Não visualizar em dois planos, não utilizar técnicas para melhor visualização
Não olhar estruturas adjacentes, inclusive vasos
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