ARTRITE
Apresentação:Larissa Del Bianco,
Mariana de Oliveira Amui
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde- Internato
Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 05 de outubro de 2011
9
anos e 4 meses
 Sexo masculino
 pardo
 natural e procedente de Brasília-D
 estudante
 QP: “Dor
no joelho D há uma semana”
 HDA: Criança deu entrada com quadro de
dor em articulação do joelho direito há uma
semana, de leve a moderada intensidade,
intermitente, pior à movimentação e à
deambulação, progressiva, apresentando
piora importante 3 dias antes da internação.
Na véspera, iniciou dor leve em articulação
coxo-femoral e um pico febril de 38,5°C,
com dificuldade para deambular, quando
procurou atendimento na Candangolândia,
sendo encaminhado ao HRAS.(16/09/11)
- Nascido de parto cesáreo, a termo, com
desconforto respiratório importante, sendo
colocado em CPAP, alta com sete dias de vida.
-Investigada possível assimetria de MMII aos
dois anos de idade no Hospital Sarah Kubitschek,
sem resultado conclusivo (SIC).
- Relato de dois episódios de desmaio na
vigência de febre alta, seguidos de liberação de
esfíncteres, aos 8 anos, em ambos sendo
internado por 24 horas. Resultado de EEG
normal.
 Informa
vários episódios de infecção
urinária, sendo realizada investigação
com USG de rins e vias urinárias, sem
anormalidades.
 Refere “bacteremia e choque séptico” há
um ano.
BEG, ativo, verbalizando, corado, hidratado, afebril, eupneico,
sem toxemia.
AC: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 96bpm.
AR: MV +, sem RA. FR: 25ipm.
Abd: Plano, RH+, normotenso, sem visceromegalias ou
hiperestesias.
Otoscopia e Oroscopia: Sem alterações patológicas.
Pele: Sem sufusões hemorrágicas.
Membros inferiores:. Dor à mobilização e palpação de joelho,
coxa e quadril direito, sem sinais flogísticos. Possui crepitação ao
movimento de flexão de ambos os joelhos, marcha claudicante.
Perfusão periférica : Menor do que 2 segundos.
Neurológico: ativo, vigil, tônus e força globalmente preservados,
sem sinais de irritação meníngea.
Hemograma Completo:
Hemácias: 5,14 x106/uL
Hemoglobina: 13,2 g/dL
Hematócrito: 40,4 %
Leucograma :
Leucócitos: 17000
Neutrófilos Totais: 84,0 %
Bastonetes: 1,0 %
Segmentados: 83,0 %
Eosinófilos: 0,0 %
Basófilos: 0,0 %
Monócitos: 10,0 %
Linfócitos: 6,0 %
Plaquetas: 355 x103/uL
VCM: 78,6 fl
HCM: 25,7 pg
CHCM: 32,7 g/dL
RDW: 14,7 %
CKMB: 27U/L
Cr: 1,5 mg/dL
CPK: 67 U/L
DHL: 557 U/L
Glicemia: 99mg;dL
TGO: 20 U/L
TGP: 8U/L
uréia: 16 mg/dL
VHS: 23 mm/hora
EAS Normal
 Internação
Hospitalar
 Coleta de Hemocultura
 HV 58 % do Holliday
 Cefazolina 100 mg/kg/dia
 Ibuprofeno e Dipirona SOS
 Parecer à UTO do HBDF.
 Avaliação
da UTO (17/09/11):
Realizados radiografia de quadril e
joelho D sem alterações aparentes.
TC de joelho sem laudo, sem alterações.
Indicações terapêuticas: Manter ATB,
observação, reavaliação pela UTO em
72h ou se piora.
19/09/11:
Criança persistia com dor intensa em joelho D, e
iniciou com dor leve em joelho E, sem limitação
à movimentação.
Apresentava picos febris diários, apesar do uso
de dipirona.
Ao exame: Joelho direito com discreto edema e
calor local, doloroso à palpação e à extensão.
Joelho E sem sinais flogísticos. Não conseguia
deambular.
Cd: - Reavaliação da UTO conforme solicitado, que
orientou manter ATB e solicitar RNM de joelho D.
-Solicitado parecer da Reumatologia
 21/09/11: Passou
a apresentar dor
moderada em joelho E, com piora à
movimentação e discreto edema, sem calor
local. Persistia com dor intensa em Joelho D,
com limitação à extensão, e febre diária.
26/09/11: Criança com melhora da dor em
joelho E, porém iniciou dor em ombro D
com presença de calor local, sem edema.
Ao exame: Dor, edema e calor em joelho D;
calor em ombro D, indolor à palpação e à
movimentação; discreto edema em Joelho E.

29/09/11 : Avaliado pela Reumatologia- HBDF,
que orientou afastar:
1) Febre Reumática - forma atípica. Solicitar:
ASLO, ecocardiograma, PCR, alfa-1-glicoproteína
ácida.
2) Artrite idiopática juvenil- forma oligopoliarticular?: aguardar laudo da RNM e CT.
3) Artrite reacional: solicitar sorologias virais e
toxoplasmose
Manter Ibuprofeno 30 mg/kg/dia
Repetir HC com provas inflamatórias
Repouso no leito
Retorno em 04/10/11 para reavaliação
Hemocultura (26/09):
negativa
 ASLO: 356
 PCR: 5.98
 Alfa 1-glicoproteína
ácida: 499
Hemograma (23/09):
 Hemoglobina: 11,2 ↓
 Hematócrito: 33,3;
 VCM: 77,3
 HCM: 26

RNM Joelho D( laudo verbal):
Inflamação/infecção
Leucograma:
 Leucócitos: 13600 ↓
 Segmentados: 73%
 bastonetes: 1 %
 eosinófilos: 1%
 Basófilos: 0%
 monócitos: 7%
 linfócitos: 18%
Plaquetas : 437000
VHS: 55 ↑
DHL: 326 ↓
 Dor, edema
e calor
em joelho D
 Edema e dor em
Joelho E
 Calor em ombro D
 Febre diária
 Crepitação em joelho
D e E.
 Marcha Claudicante
 Anemia
microcítica e
hipocrômica.
 ↑VHS
 ↑ DHL
 ↑ PCR
 ↑ Alfa 1-glicoproteína
ácida
 ↑ CKMB
 Leucocitose com
neutrofilia
Artrites na infância
• ARTRITE
- Derrame articular
- Dor à movimentação e/ou à palpação,
calor e
limitação
• ARTRALGIA
- Dor articular
•
•
•
•
Duração do comprometimento articular
Caracterização do quadro articular
Manifestações associadas
Diferenciação com acometimento
periarticular
•
Artrite/ Artralgia/ Comprometimento
periarticular
•
Duração
- Aguda: < 6 sem
- Crônica: ≥ 6 sem
•
Nº articulações envolvidas :
- Pauciarticular: 1 – 4
- Poliarticular: ≥ 5
•
Tipo de articulações envolvidas :
- Periféricas: grandes e pequenas
- Axiais
•
Padrão de envolvimento :
- Simétrico e assimétrico
- Migratório e aditivo
•
Fatores de melhora e piora :
- Calor, frio, repouso, ativ. física,
medicamentos
•
Ritmo da dor : mecânica, inflamatória
•
História de traumatismos, imunizações ou
processos infecciosos recentes
•
Discrasias sanguíneas
•
História familiar
•
Comprometimento do estado geral, de
outros órgãos / sistemas
•
Evolução benigna
•
Curta duração
•
Resposta terapêutica com
antiinflamatórios
•
•
•
•
•
•
•
•
Traumatismos
Infecções: virais, bacterianas, parasitárias
Doenças do tecido conjuntivo
Hematológicas
Neoplasias
Mecânicas
Artrite episódica juvenil
Sinovite transitória do quadril
•
Monoartralgia ou monoartrite
•
Atividades físicas com caráter competitivo
•
Artrite séptica
•
Agentes infecciosos :
- Invasão articular direta
- Liberação de toxinas
- Depósito de imunocomplexos
•
•
•
•
•
•
Epidemiologia: história de infecção recente
Início: 1ª semana após infecção
Comprometimento articular :
- variável
- joelhos, peq. articulações das mãos
Manifestações extra-articulares
Laboratório
- HC: normal, discreta leucocitose
- Líq. sinovial: leucocitose ( < 4000/mm³ )
Autolimitado, sem sequelas, sem recorrências
RUBÉOLA
•
•
•
•
•
Infecção viral que mais associada a envolvimento articular
50% das adolescentes
5-10% após imunização
Ínicio: - 01 sem após o exantema
- 3-4 sem após a imunização
Pequenas articulações das mãos, joelhos e punhos
ERITEMA INFECCIOSO
•
•
•
Artrite transitória
3-12% infecção aguda pelo Parvovírus B19
Diagnóstico diferencial: ARJ
HEPATITE B
•
•
•
•
3-5%
Período prodrômico da doença
Febre, exantema urticariforme, enxaqueca
Laboratório: ↑ transaminases, HBsAg, imunocomplexos,
hipocomplementemia, FR e FAN +
HEPATITE C
•
•
•
Artrites crônicas
Quadros articulares agudos associados a crioglobulinemia
mista
Diag. diferencial: ARJ
HIV
•
•
•
Fase inicial e evolutiva da doença
Pauciarticular, articulações dos MMII,
evolução intermitente, duração semanasmeses
Artrite séptica, artrites crônicas, Sínd. de
Reiter, artrite psoriásica, necrose asséptica
Mononucleose, CMV e Adenovírus
•
•
•
Pouco frequentes (0,2- 2%)
Precedidas: faringoamigdalite, febre,
adenomegalia, hepatoesplenomegalia
Monoartrite fugaz, poliartrite simétrica e
prolongada
•
•
Repouso e calor local
AINES
* Em quadro articulares não característicos
e em fase inicial, recomenda-se um curto
período de observação
ARTRITE SÉPTICA
•
•
•
Febre, toxemia
Sepse, osteomielite
Monoarticular, dor intensa, derrame, calor e
limitação à movimentação, joelho e quadril
•
Agentes etiológicos:
- RN: S. aureus, estreptococo dos grupos A e
B, enterobactérias
- Lactente: H. influenzae
- Criança maior : S. aureus, gonococo
•
Punção articular
•
Laboratório:
- HC: leucocitose com neutrofilia
- VHS e PCR ↑
- Hemocultura + (20-30%)
- Exame do líquido sinovial : leucocitose ( 10 000100 000 /mm³ ), PMN, ↑ proteínas, ↓ glicose,
bacterioscopia + , cultura +
•
Imagem:
- USG: derrame articular
- Rx: ↑espaço articular, destruição da
cartilagem
articular, erosões do osso subcondral
- Cintilografia óssea, TC, RNM
•
Tratamento :
- Antibioticoterapia EV
- Drenagem cirúrgica
ARTRITE MENINGOCÓCICA
•
•
•
1ª semana após o início da infecção aguda
Pauciarticular, monoartrite em joelho
Líq. sinovial inflamatório,raro isolamento do meningococo
ARTRITE GONOCÓCICA
•
Adolescentes , ♀
Mono ou pauciarticular, poliarticular, migratório,
joelhos, tornozelos, punhos,tarsos e metatarsos
Febre, calafrios, lesões cutâneas
Diagnóstico: cultura

Artite séptica, comprometimentos articulares estéreis
•
•
•
ARTRITES REATIVAS
Infecções intestinais e urinárias
• Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter
Chlamydia, Ureaplasma
• Início: dias-semanas após a infecção
• Pauciarticular, assimétrico, aditivo, grandes articulações
(MMII), entesite, dor lombar
• Febre, alterações cardíacas, oculares, uretrite
→ Síndrome de Reiter
• Laboratório: HLA-B27, FR –
•
•
Prognóstico favorável, regressão média em 03 meses
•
Tratamento:
- sintomáticos
- ATB não altera o curso da doença
PARASITÁRIAS
•
•
•
Toxoplasmose, toxocaríase
Parasitose intestinal, quadros articulares,
eosinofilia, má respota aos AINES
Tratamento da parasitose
FEBRE REUMÁTICA
•
Consequente a infecção da orofaringe pelo estreptococo
β-hemolítico do grupo A
•
Poliartrite, grandes articulações, migratório, agudo,
autolimitado, excelente resposta aos AINES, sem sequelas
•
Artrite: sinal maior dos critérios de Jones modificados
PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN
•
•
•
Comprometimento cutâneo
Envolvimento articular assimétrico, grandes
articulações ( joelhos, tornozelos ),
migratório, doloroso
Tratamento: AINES
HEMOFILIAS A e B
•
•
•
•
Hemartrose: início 2-3 anos,precedida por traumatismos
Joelho, cotovelo, tornozelo, coxofemoral
Hemartrose aguda: articulação tensa, quente, dolorosa, em
flexão, limitação à movimentação
Diagnóstico:
- História familiar positiva
- Ativ. deficiente dos fatores VIII ou IX
HEMOGLOBOPATIAS
ANEMIA FALCIFORME
•
•
•



Crise hemolítica
Pauciarticular, joelhos, tornozelos, punhos, peq.
articulações das mãos e pés
Derrames articulares discretos, dolorosos,duração de
dias-semanas
Dactilite
Necrose asséptica da cabeça do fêmur
Osteomielite
•
Talassemia major, Hemoglonopatia SC
•
Diagnóstico :
- História familiar
- Hemograma
- Eletroforese de Hb
•
Tratamento: AINES, medidas gerais
NEOPLASIAS
•
Pode ser a manifestação inicial da LLA
Comprometimento articular variável, joelhos, tornozelos e
coxofemorais
Diagnóstico:
- Rx, cintilografia óssea, TC, RNM
- Mielograma, biópsia
AINES

Não usar corticóide em artrite de etiologia desconhecida
•
•
•
CAUSAS
•
•
•
•
•
•
•
•
Infecções
Doenças do tecido conjuntivo
Neoplasias
Sinovite vilonodular
Alterações genética / metabólicas
Alterações imunológicas
Causas mecânicas
Outras: Hepatopatias , Osteoartropatia hipertrófica,
sarcoidose
TUBERCULOSE
•
•
•
•
•
Monoartrite crônica, insidiosa, quadril, joelho
Comprometimento do estado geral, febre baixa
Lesão pulmonar concomitante ( 50% )
PPD +
Diagnóstico: isolamento do M. tuberculosis no líquido ou
membrana sinovial
ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
•
•
Diagnóstico clínico e de exclusão
Artrite com duração mínima de 06 semanas
•
Forma poliarticular
- aditivo, simétrico, grandes e peq. articulações e coluna
cervical
Forma pauciarticular
- monartrite , joelhos e tornozelos
•
•
•
Derrame articular acentuado, doloroso
Rigidez matinal
HEMANGIOMAS SINOVIAIS
- Hemartroses intermitentes
- Joelhos
OSTEOMA OSTEÓIDE
- tumor ósseo benigno na cápsula articular
- fêmur e tíbia
- dor intensa, piora à noite
- Rx, TC, RNM
- AINES
SINOVITE VINONODULAR
•
Raro, adolescência
• Processo Neoplásico intra-articular: proliferação
sinovial exuberante
•
•
Quadro articular: dor, edema ,
instabilidade, crepitação, joelhos, quadril
Diagnóstico: biópsia sinovial ( líquido
sinovial serossanguinolento ou
acastanhado )
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
•
•
•
•
•
Hipogamaglobulinemias
Deficiência seletiva de IgA
Deficiência de componentes do sistema
complemento
Gamopatias
Investigação das imunidades celular e
humoral
CAUSA MECÂNICA
Doença de Osgood-Schlatter
• Crianças e adolescentes
• Esportes (futebol)
• Osteocondrite afeta tuberosidade anterior
da tíbia ( Rx )
OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA
•
TRÍADE: artrite crônica, baqueteamento
digital, descolamento epifisário
•
Doença primária ou secundária ( origem
infecciosa, metabólica, genética, neoplásica )
•
Artrite das doenças crônicas: pauciarticular,
grandes articulações, boa resposta aos AINES
•
Tratamento da doença de base
Referências bibliográficas
• Marcondes, Eduardo. Pediatria básica:
pediatria clínica geral, tomoII. 9.ed. - São
Paulo: SARVIER, 2003.
• Nelson. Tratado de pediatria.17 ed. – Rio
de Janeiro: Elsevier, 2005.
• Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17
ed.- Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008