EUROsociAL
Programa Regional para a Coesão Social na América Latina
Seminário nacional sobre formação de recursos
humanos para a APS
- BRASIL "Residências multiprofissionais e médicas para a
APS"
Rio de Janeiro, 10 de novembro de 2008.
EUROSOCIAL-SAÚDE
LINHA TEMÁTICA 2: Atenção Primária de Saúde
Linha de câmbio 1.08: Qualificação dos recursos humanos necessários
para prestar serviços em APS
EUROsociAL
Programa Regional para a Coesão Social na América Latina
A formação de Profissionais de Saúde para
APS e Saúde Familiar e Comunitária na
América Latina
Thiago Trindade
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Rio de Janeiro, 10 de novembro de 2008
Versão final:
A formação de Profissionais de Saúde para APS e
Saúde da Família e Comunidade na América Latina
Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
A formação de Profissionais de Saúde
para APS e Saúde da Família e
Comunidade na AL
• Produção preliminar do Grupo de Pesquisa em Atenção
Primária (GP.APS):
• Complementada pela discussão em Guayaquil e acréscimos
dos distintos países do EUROsociAL
• Embora com possíveis vieses:
Brasil, especificamente Porto Alegre
Produção de conhecimentos
• Produção de conhecimentos é imparcial?
Produção de conhecimentos
• Produção de conhecimentos é imparcial?
“... a situação criada pelas ciências tem grande significado
político. Sempre que a relevância do discurso entra em jogo, a
questão torna-se política por definição, pois é o discurso que faz
do homem um ser político.”
Hannah Arendt
Produção de conhecimentos na APS
• Existe uma ideologia na produção de conhecimentos sobre
Atenção Primária à Saúde?
Producción
de conocimientos en APS
• Existe uma ideologia na produção de conhecimentos sobre
Atenção Primária à Saúde?
• Objetivos da APS: otimizar a saúde individual e das
populações, promovendo a eqüidade (Starfield)
• Ideologia do GP.APS:
Defesa de um sistema nacional de saúde
universal, com atenção integral, que objetiva a eqüidade,
com base em uma atenção primária centrada na pessoa,
com forte orientação comunitária, produtora de autonomia
A formação de Profissionais de
Saúde para APS e Saúde da
Família e Comunidade na AL
• Baseado na produção preliminar do Grupo de Pesquisa em
Atenção Primária (GP.APS):
• Possíveis vieses:
• Defesa de um sistema de saúde universal e integral
(SUS/Brasil)
• Identificar o médico de familia e o enfermeiro comunitário
como os professionais especialistas em APS,
consequentemente os ideais para a composição das
equipes multiprofissionais (com ACS e outros)
• Maioria dos exemplos são do Brasil
• Outros....?
•
A formação de Profissionais de Saúde
para APS e Saúde da Família e
Comunidade na AL
Tópicos
– Estrategia de busca bibliográfica
– Especificidade da formação para profissionais na APS
• O que é APS?
• Qual profissional se deve formar?
• Quais são as características principais destes profissionais de APS?
• Quais são as instâncias responsáveis por esta formação?
• Qual a metodologia pedagógica básica para o processo formativo na:
– Graduação
– Pós-graduação
– Níveis de formação
•
Graduação em Medicina e Enfermagem
•
Pós-Graduação
•
Pessoal Técnico – Agentes Comunitários de Saúde
•
Educação Permanente em Saúde
– Conclusões gerais
Estrategia de busca bibliográfica
• Busca sistemática com palavras-chaves (atenção primária à
saúde, residência médica, educação continuada, etc.):
– bases de dados bibliográficos PUBMED e LILACS
– fontes de revisões sistemáticas como a Colaboração
Cochrane, o Health Evidence Network e o National
Clearinghouse, …
– literatura cinza através da rede do EUROsociAL e contato
com informantes-chaves (sociedades nacionais, Ministério
da Saúde, etc.)
Valores, Princípios e Atributos de um
sistema de saúde orientado pela APS. OPAS, 2006.
VALORES
Proveen el ancoraje moral
para las políticas y
programas em el interés
del público
- Derecho a la salud
- Equidad
- Integralidad
- Participación y control social
PRINCÍPIOS
Proveen las bases para la
legislación, la evaluación,
y la asignación de
recursos
- Integralidad de la atención
- Carácter substitutivo (persona x enfermedad)
- Respuesta a las necesidades
- Orientado para la calidad
ATRIBUTOS
Son la base estructural y
funcional del sistema de
salud
- Acceso de primer contacto
- Integralidad
- Longitudinalidad
- Coordinación
- Orientación familiar y comunitaria
Amavelmente cedido por Silvia Takeda, 2008.
O que é Atenção Primária à Saúde?
“Primary Health Care is a population strategy requiring the commitmet of
governments to address the wide variety of influences on health and to
meet the health-related needs of populations through primary care
services in relationship to other levels or types of services.”
Starfield B.
III Seminário Internacional de APS, 2007, Recife, Brasil.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• O que é Atenção Primária à Saúde?
• “Primary Care is that aspect of a health services system that assures
person focused care over time to a defined population, accessibility to
facilitate receipt of care when it is first needed, comprehensiveness of
care in the sense that only rare or unusual manifestations of ill health are
referred elsewhere, and coordination of care such that all facets of care
(wherever received) are integrated.”
Starfield B., 2001. Basic concepts in population health
and health care. J. Epidemiol. Community Health,
55:452-454.
Atenção Primária à Saude
Atención Primaria
de Salud (APS)
Atributos Esenciales
Atributos Derivados
Orientación
Familiar
Acceso
Longitudinalidad
Orientación
Comunitaria
Coordinación
Integralidad
Aptitud
Cultural
Starfield B, 1992. Primary Care: concept, evaluation and policy.
Porque Atenção Primária?
“Un sistema de salud con fuerte referencial en la Atención Primaria
de Salud es más efectivo, es más satisfactorio para la población,
tiene menores costes y es más equitativo - mismo en contextos de
gran iniquidad social.”
Starfield B, 2005. Contribution of Primary Care to Health
Systems and Health. The Milbank Quarterly, 83(3): 457–502.
Especificidade da
formacão profissional para APS
•
Qual profissional se deve formar?
– Profissionais que compreendam e pratiquem os atributos da APS
– Com competências específicas para alcançar resultados melhores e mais
custo-efetivos no estado de saúde da população
– Certificados e valorizados frente a sociedade e frente a seus pares
– Médico especialista em medicina de família e comundade e o enfetmeiro
com especialização em saúde da família e comunitária, são os eixos da
equipe multiprofissional, complementado por:
• Outros profissionais de nível superior, de acordo com as condições de
cada país e características demográficas e epidemiológicas
• Pessoal técnico, como os agentes comunitários de saúde
Especificidade da
formacão profissional para APS
Viacava et al, 2004. Ciência e Saúde Coletiva.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• O que define o desempenho das instituições/pessoas?
Gray M, 2004.
Evidence-based healthcare.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Necessidades e demandas no cuidado em saúde
Gray M, 2004.
Evidence-based healthcare.
Especificidade da
formacão profissional para APS
•
Quais são as características principais destes profissionais de APS?
– Segundo McWhinney
• Solução de problemas não diferenciados
• Competências preventivas
• Competências terapêuticas
• Competências de gestão de recursos
– Prática assistencial baseada em:
• Cuidados centrados na pessoa
• Habilidades específicas de resolução de problemas
• Abordagem integral
• Orientação comunitária
• Modelo holístico
– Professional de APS “5 estrelas”:
• Provedor de cuidados
• Realizador de decisões clínicas (custo-efetivas)
• Comunicador
• Líder comunitário
• Gerente de recursos
Especificidade da
formacão profissional para APS
Método Clínico Centrado na Pessoa:
Stewart et al,
2003.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Busca da qualidade assintencial
• O que é qualidade assintencial?
Gray M, 2004.
Evidence-based healthcare.
Processo de incorporação de evidências
na tomada de decisão,
seu monitoramento, avaliação e retroalimentação
Gray M, 2004. Evidencebased healthcare.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Qualidade do cuidados de saúde, Lee & Jones, 1933, NEJM:
– Quality of medical care
• Base científica para a prática assistencial
• Prevenção
• Cooperação usuario-provedor
• Tratamento integral ao indivíduo
• Relação médico-paciente contínua e próxima
• Servicos de saúde integrais e coordenados
• Coordenação entre serviços de saúde e serviços sociais
• Acesso universal à atenção à saúde
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Círculo da qualidade...
Sidney y Emily Kark, 1950. Africa do Sul, Pholela Health Center.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Comunnity-Oriented Primary Care, definição de Kark:
– Practicing medicine and nursing, or providing primary care,
on care of the individual who is well or sick, or at risk for illness
or disease, also focusing on promoting the health of the
community as a whole or any of its subgroups…”
Kark SL, ed. Epidemiology and Community Medicine.
New York, NY: Appleton-Century-Crofts,1974.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Qualificar serviços e ações em saúde....
Campbell SM et al, 2000. Soc Sci & Med.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Quais são as instâncias responsáveis pela formação?
– União de esforços de mútiplas instituições, como:
• universidades
• centros formadores de nível superior ou técnico
• sociedades e sindicatos profissionais
• serviços de saúde
• outros…
Sob a coordenação integrada dos Ministérios da Saúde e
da Educação.
Especificidade da
formacão profissional para APS
• Qual a metodologia pedagógica básica para o Processo
Formativo
– Graduação
• Mudanças nos cenários de práticas
• Inserção nos serviços de APS e na Comunidade
• Inserção do ensino da prática clínica e/ou assistencial
precocemente em APS, a fim de atrair o interesse dos
alunos
• Problematização
• Aprendizagem ativa com orientação tutorial permanente
• “Role models” – Tutorias
• Avaliação formativa e somativa
• Integração do ensino com a pesquisa em APS
Especificidade da
formacão profissional para APS
•
Qual a metodologia pedagógica básica para o Processo Formativo
– Pós-Graduação
• Andragogia
– Ênfase nas necessidades das equipes de saúde e suas
comunidades
• Apresentação de casos complexos
– problematização
– discussão em grupo e síntese
– avaliação do processo ensino-aprendizagem em cada caso
– estimular as capacidades de aprender a aprender
• Preservação das especificidades profissionais de médicos e de
enfermeiros – distinção entre campo e núcleo
• Trabalho em equipe - interdisciplinar
• “Role models” – Tutorias (profissionalizar a docência)
Especificidade da
formacão profissional para APS
•
Qual a metodologia pedagógica básica para o Processo Formativo
– “Role models”
Cruess SR et al, 2008. BMJ.
Níveis de formação
• Níveis de formação
– Graduação em medicina e enfermagem
– Pós-graduação
– Pessoal técnico – Agentes Comunitários de Saúde
– Educação Permanente em Saúde
Porque aprender na
APS?
Número de pessoas que adoecem durante
um mês por 1000 pessoas
1000
Green e cols.. The ecology of medical care
revisited. N. Engl. J. of Med. 2001,
344(26):2021-5
800
327
217
21
•Especialista hospital
13
8
•Consulta emergência
•Hospitalização
<1 •Hospitalizaçãouniversitário
Graduação em medicina e enfermagem
•
Dificuldades atuais / Desafios
– Cenários basicamente hospitalares
– Pouca ênfase na prática multiprofissional e interdisciplinar
– Separação entre ciclo básico e clínico
– Ausência e não-valorização da medicina de família / enfermagem
comunitária
– Fragmentação do ensino e do cuidado
– Currículo pensado a cada momento, por cada especialidade / área
• Pout-pouri de especialidades focais
– Fragmentação entre saúde pública e clínica / assistência
– Ênfase na incorporação de tecnologia dura, muitas vezes sem
evidências claras
– Ausência do internato em medicina de familia / enfermagem
comunitária
Graduação em medicina e enfermagem
•
Proposta de estratégia
– Reorientação curricular em ambas carreiras, com especificidades mantidas,
exposição inicial à APS, com ênfase em atividades assistenciais
– Programa + Distrito Docente-Assistencial (DDA)
• Integração serviço-ensino – compartilhamento de tarefas
• Servicios de APS de qualidade com prática multiprofissional
• Atividades na comunidade e intersetoriais
– Internato
• No DDA
– Departamentos de Medicina de Familia e de Enfermagem Comunitária
– Tutorías no DDA, com poder de atrair aos médicos e enfermeiros de
qualidade – role models
– Integração Ensino-Pesquisa / Integracão Saúde Pública - APS
Pós-graduação de medicina e
de enfermagem em APS
• Dificuldades atuais / Desafios
– Brasil:
• 29.000 equipos de la Estrategia Salud de la Familia
• 3.000 médicos de familia
– Panorama da América Latina e da enfermagem não é muito
diferente
– Baixa qualidade assistencial
– Mercado de trabalho heterogêneo
– Trabalho atrai mais que a formação
– Residência não é indutora do mercado de trabalho
– Prática integral da APS não se alcança com pout-pouri de
profissionais mal-formados para APS
Pós-graduação de medicina e
de enfermagem em APS
•
Residência em Medicina de Familia, Residência en Enfermagem
Comunitária e Residência Multiprofissional
• Residência em Medicina de Família é o padrão-ouro para a
formação do profissional médico da APS
• Respeito as especificidades profissionais (núcleo)
• Requisitos mínimos
– Área adscrita com Unidade de APS com estrutura
adequada
– Práticas em APS (>) e também outros pontos/níveis do
sistema
– Atividades teóricas e introdução a pesquisa em APS
– Tutoria de qualidade – role models
• Conteúdos básicos: campo e núcleo, integração saúde pública
e APS
• Residência como ordenadora do mercado de trabajo
– Necessidades em saúde da população
– Necessidades do Sistema Público de Saúde
Pós-graduação de medicina e
de enfermagem em APS
• Efetividade do cuidado com a formação em Residência em
Medicina de Familia (em relação a médicos sem formação):
– Maior abordagem psico-social no cuidado a seus pacientes
» Maheux B et al, 1992
– Maior educação ao paciente para seu auto-cuidado
» Maheux B et al, 1992
– Menor taxa de encaminhamento para outros níveis (14% x
24%)
» Jaturapatporn D et al, 2006
– Maior satisfação geral dos usuários
» Jaturapatporn D et al, 2007
– Menor mortalidade geral
» Shi et al, 2003
Pós-graduação de medicina e
de enfermagem em APS
•
Especialização lato sensu em serviços para médicos e
enfermeiros com outras origens profissionais
– Adoção de atitudes apropriadas e do método próprio da APS,
além dos conhecimentos e habilidades
– Especificidades profissionais
– Manutenção do vínculo profissional
– Atividades presenciais e a distância
– Certificação
– Valorização do vínculo profissional – incentivos financeiros,
compromisso do gestor
Pós-graduação de medicina e
de enfermagem em APS
• Mestrado e Doutorado
– Pesquisa
– Formação de professores universitários
– Qualificação dos tutores
– Produção de conhecimento
– Valorização da APS e dos especialistas em APS
ACS
• Agentes Comunitários de Saúde
– Singularidade profissional
– Efetividade do cuidado (acessibilidade, materno-infantil,
DCNT, DIT)
– Papel fundamental na relação da equipe e comunidade
– Competências únicas – ex.: conhecimento da área de
adscrição das Unidades de APS
– Processo de formação técnica específica:
• modelo de formação básica
• modelos de educação permanente que permitam a
atualização e o aperfeiçoamento das ações
desenvolvidas em seu processo de formação inicial.
EPS
• Educação Permanente em Saúde:
– Educação Permanente ou desenvolvimento profissional contínuo
– Ferramente para a transformação do processo de trabalho,
orientada para melhoria da qualidade dos serviços de saúde
– Dirigida a todas categorias profissionais da APS, com suas
especificidades, mas também com sua visão de prática
interdiscipinar
– Desenvolvimento e generalização de métodos de ensino
andragógicos, presenciais e à distância.
EPS
•
Educação Permanente em Saúde:
– Modalidades disponíveis:
• Presenciais
– Cursos
– Capacitações em serviço
– Elaboração, aplicação e avaliação de protocolos clínicos
– Participação de consultores acadêmicos
– Estrategias multi-facetadas de mudança do processo de trabalho
• Distância
– Cursos
– Telessaúde (ex.: Brasil)
– Modelos didático-impressos/multimídia
» PROMEF, BR
» PROFAM, AR
EPS
•
Intervenções multi-facetadas:
–
Equipes de facilitadores, com visitas periódicas
–
Opinião de lideranças científicas locais
–
Lembradores: manuais ou informatizados
–
Audit and feedback
–
Benchmarking
–
Intervenções mediadas pelos pacientes
–
Distribuição de materiais educacionais
–
Identificação de barreiras para as mudanças
–
Algoritmos de cuidado
Conclusões gerais
•
Importância da formação adequada para se alcançar um APS
Abrangente
– Formação e desenvolvimento contínuo de profissionais especialistas em
APS é fundamental para o êxito das estratégias de atenção primária
– Os resultados em saúde e o alcance ou não da eqüidade passam pelo
desempenho dos profissionais da APS
– Frente aos grandes desafio atuais, somente estratégias inter-institucionais
serão exitosas em larga escala…?
– Estratégias de larga escala devem ser testadas anteriormente e seguir os
atributos da APS e os princípios de cada categoria profissional da APS
– Intercambios de estratégias são muito úteis para a execução dos objetivos
de formação
– Processo avaliativo em todas as instâncias
Conclusões gerais
• Importância da formação adequada para se alcançar um
APS Abrangente
– Promessas futuras (Brasil)
• UNASUS
• Mestrado Profissional en APS
Conclusões
• “Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no
trabalho, na ação-reflexão.”
• “Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos
alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso
aprendemos sempre.”
Paulo Freire
Muito Obrigado!!
[email protected]
[email protected]