PROPOSTA DE SEGURO
ÁREA RESERVADA
EMBARCAÇÕES DE RECREIO
Apólice
Mediador
Entidade
1.
DO DO
SEGURO
1.TOMADOR
TOMADOR
SEGURO
Nome
Morada
Localidade
Cód. Postal
E-mail
Atividade
Tel./Tlm.
N.I.F.
1.
DO SEGURO
2.TOMADOR
PAGAMENTO/COBRANÇA
PRÉMIOS
Pagamento Prémios
Anual
Trimestral (Só desconto em conta bancária)
Cobrança de Prémios
Semestral
Cobrança Postal / Multibanco
Mediador
Desconto em conta bancária
3. CONTRATO
WEBDOC PN 10.13
Início
Vencimento
0 1
de cada ano
X
Ano e Seguintes
4.
AUTORIZAÇÕES
DÉBITO
E CRÉDITO
EM CONTA
3. AUTORIZAÇÕES
DEDE
DÉBITO
E CRÉDITO
EM CONTA
Ao Banco
Agência
, por débito
autorizo o Banco
na minha conta bancária a que corresponde o NIB
a proceder, através do Sistema de Débito Direto e com a periodicidade estabelecida contratualmente, ao pagamento à VICTORIA - Seguros de Vida, S.A. dos prémios relativos ao
contrato celebrado através desta proposta, bem como de quaisquer outras importâncias devidas à referida Seguradora em compensação de créditos.
Data
(Assinatura igual à do Banco)
5.
EMBARCAÇÃODE DÉBITO E CRÉDITO EM CONTA
3. AUTORIZAÇÕES
Nome da embarcação
(Anexar fotocópias do título de registo de propriedade e do certificado da embarcação)
Matrícula da mota de água
Utilização:
Recreio privado
Zona Geográfica de Utilização:
Aluguer
Outras
Outra
Portugal Continental
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Experiência do proprietário/navegador
Registo:
Porto
Classe
Número
Classificação quanto à zona de navegação:
Local
Costeira
Garagem
Outra
Alto Mar
(Anexar o mapa de regatas previsto anualmente)
Local habitual de amarração/recolha
Indique se é:
Marina
Doca
Faz esqui aquático?
Lotação
Não
Sim
Nº de Esquiadores
Faz regatas?
Não
Sim
6. CARACTERÍSTICAS
Modelo
Marca
Ano Construção
Material de construção:
Fibra
Ferro/Aço
Madeira
Outro
Tipo:
Motor
Vela
Vela e Motor
Outro
Dimensões:
Nº de Mastros
Comprimento
Boca
Nº e Tipos de Velas
Pontal
Construtor
Tonelagem/Arqueação Bruta
Área Vélica
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VICTORIA - Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250 -147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrícula C.R.C. Lisboa e NIPC 506 333 027 - Capital Social EUR 34.850.000
7. MOTORES
Marca
Nº Fábrica
Força em H.P
Ano Fabrico
Colocação
Out-Board
In-Board
Out-Board
In-Board
8. COBERTURAS E CAPITAIS
X
Responsabilidade Civil (capital mínimo obrigatório € 250.000)
€
Danos à Embarcação (valor total)
€
Casco
€
Aparelhos de ajuda à navegação
€
Motor principal
€
Bote auxiliar
€
Motor auxiliar
€
Valas
€
Apetrechos/Palamenta
€
Outros
€
Ocupantes (capitais por ocupante em Euros) - Esta cobertura não se aplica a Jet Skis/Motos de Água
Assinalar com “X” a opção pretendida
€ 5.000
€ 10.000
€ 15.000
€ 25.000
Despesas de Tratamento
€ 500
€ 1.000
€ 1.250
€ 1.500
Despesas de Funeral
€ 500
€ 750
€ 1.000
€ 1.250
Prémio Total - em euros (por Ocupante)
€ 2,62
€ 5,25
€ 7,87
€ 13,12
Morte/Invalidez Permanente
€
Objetos de uso pessoal (discriminar e valorizar os objetos superiores a € 125)
Assistência complementar
9. DESCRIÇÃO DOS OBJETOS DE USO PESSOAL
WEBDOC PN 10.13
€
€
€
€
10. DESCRIÇÃO DOS APETRECHOS E VELAS
€
€
€
€
11. OUTRAS DECLARAÇÕES
MUITO IMPORTANTE: A omissão ou a resposta inexata a este quesito terá as consequências legais previstas no regime jurídico do contrato de seguro.
Entidade Interessada
Teve sinistros anteriores que pudessem estar garantidos por este seguro?
Não
Sim
Se SIM, dê detalhes (Data, causa, tipo de danos, indemnização)
Estes riscos encontravam-se anteriormente seguros?
Não
Sim
Se SIM, indique a Seguradora
Relativamente aos mesmos contratos de seguro, existem quaisquer débitos por falta de pagamento de prémio ou fração de prémio?
Não
Sim
Se SIM, especifique quais
12. OBSERVAÇÕES
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VICTORIA - Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250 -147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrícula C.R.C. Lisboa e NIPC 506 333 027 - Capital Social EUR 34.850.000
13. BENEFICIÁRIOS POR MORTE
Herdeiros Legais
Outro (preencher e anexar Impresso de Nomeação de Beneficiários)
14. INFORMAÇÃO CONTRATUAL, AUTORIZAÇÕES E DECLARAÇÕES
DECLARAÇÃO
Depois de devidamente informado pela Companhia sobre a sua pretensão, autorizo a VICTORIA, em caso de acidente que origine lesões corporais, e no âmbito deste contrato de
seguro, a solicitar junto de hospitais, clínicas, médicos ou outras entidades, os dados clínicos referentes à origem, causas, evolução do acidente do qual resultem despesas de
tratamento, invalidez e/ou morte indemnizáveis ao abrigo do contrato, e permito a comunicação desses dados, sem prejuízo do s igilo a que ficam obrigados os sujeitos que vierem
a tratar essa informação.
Quando a cobertura for igualmente aplicável a outras pessoas, declaro ter conhecimento e aceitar que é condição para pagamento de qualquer indemnização em caso de acidente
que origine lesões corporais, e no âmbito deste contrato de seguro, que os lesados, os seus herdeiros ou os seus representant es com poderes para tal, obtenham, quando solicitado pela companhia, junto de hospitais, clínicas, médicos ou outras entidades, os dados clínicos referentes à origem, causas e evolução do acidente do qual resultem despesas de
tratamento, invalidez e/ou morte indemnizáveis ao abrigo do contrato, e os facultem ao Diretor Clínico da VICTORIA, sem prejuízo do sigilo a que ficam obrigados os sujeitos que
vierem a tratar essa informação.
PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
De acordo com a legislação em vigor, os dados agora recolhidos, bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da parti cipação de um sinistro, serão processados e armazenados informaticamente, sendo utilizados nas relações contratuais com a VICTORIA e seus subcontratados. As omissões, inexatidões e veracidade dos dados fornecidos são da
responsabilidade do Tomador do Seguro. Os interessados podem ter acesso e alterar a informação que lhes diga diretamente respeito, que se encontra em base de dados, solicitando a sua alteração mediante contacto direto junto da VICTORIA.
AUTORIZAÇÕES PARA MARKETING E PUBLICIDADE
O Tomador do Seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing e Publicidade da VICTORIA. Caso não autorize,
assinale aqui
O Tomador do Seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketi ng e Publicidade de empresas que colaborem em
parceria com a VICTORIA, bem como de outras empresas que integram o Grupo VICTORIA, sob regime de absoluta confidencialidade. Caso não autorize, assinale aqui
DECLARAÇÕES
WEBDOC PN 10.13
- Tomei conhecimento das Condições do contrato de seguro e foram-me prestados todos os esclarecimentos necessários e legalmente exigíveis, declarando ter recebido para esse
efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais.
- Respondi de forma exata e completa aos quesitos desta proposta e declarei com exatidão todas as circunstâncias que eu conheço e que são significativas para a apreciação do risco
pela VICTORIA Seguros sabendo que, em caso de incumprimento fi co sujeito às normas legais e contratuais aplicáveis, de que tomei conhecimento no anexo a esta proposta com as
informações pré-contratuais.
- Autorizo igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o grupo VICTORIA, desde que compatível
com a finalidade da recolha dos mesmos.
ASSINATURA
O Tomador do Seguro/Pessoa Segura declara ter tomado conhecimento do teor das Declarações e Autorizações, subscrevendo-as mediante a sua assinatura.
Local e Data
(Assinatura do Tomador do Seguro)
,
de
de
(Assinatura do Colaborador VICTORIA)
Gabinete de Marketing - 21.10.2013 | V.3 - Proposta Proteção Náutica | Ao abrigo do novo acordo ortográfico
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VICTORIA - Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250 -147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrícula C.R.C. Lisboa e NIPC 506 333 027 - Capital Social EUR 34.850.000