Comparação do uso do Propofol com
Morfina/ Atropina e Succinilcolina
como agentes indutores para
entubação endotraqueal neonatal:
ensaio randomizado e controlado
(Propofol compared with the morphine, atropine
and
suxamethodium regimen as induction agents for neonatal
endotracheal intubation. A randomized, controlled trial
Satish Ghanta, Mohamed E. Abdel-Latif, Kei Lui, Hari
Ravindranathan, John Awad and Julee Oei
Pediatrics 2007;112:e1248-e1255
Apresentação: Lauro Francisco Felix Junior
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
)
INTRODUÇÃO
 Entubação endotraqueal (ET) - procedimento
comum e necessário
 RN não devem ser vistos diferentes de
pacientes mais velhos
 Sujeitos aos mesmos efeitos como aumentos da
pressão intracraniana e sistêmica/ hipoxemia e
bradicardia
 Uso de premedicação: aumentam as chances
de sucesso na ET e diminuem as seqüelas
 Não há consenso sobre as drogas na
premedicação para ET
 Estudo recente mostrou menos de 14 tipos de
combinações de drogas, no Reino Unido e
Austrália
 Geralmente são usados analgésicos/ relaxantes
musculares e vagolíticos
 MASuc: morfina/ atropina/ succinilcolina muito
usado como premedicação
 MASuc em estudo prévio: bom para ET
sem perda da consciência, aumentando
as chances de sucesso, além da
diminuição diminuição de traumas
 Desvantagem: demora no preparo, não
sendo bom em emergências
 Succinilcolina: hipercalemia/ vagotomia/
hipertermia maligna / hipertensão ocular e
sistêmica.
 Apnéia secundária e relaxamento muscular
prolongados são efeitos indesejáveis, caso
haja falha na obtenção da via aérea
PROPOFOL
 É um fármaco da classe dos hipnóticos.
 Mecanismo de ação é atividade agonista em
receptores do GABA (ácido gama aminobutírico)
 Sua ligação provoca abertura de canais de íons
cloreto levando à hiperpolarização neuronal.
 Utilizado em indução e manutenção de anestesia
geral.
 Administração por via EV
A succinilcolina (bloqueador neuromuscular): é
usado por sua ação de paralisia e por ser de rápida e
curta duração.
Efeitos colaterais como rigidez mandibular /
hipercalemia / hipertermia / aumento da pressão
intraocular / tetania e paralisia muscular prolongada.
OBJETIVO
 Comparar a eficácia do uso do MASux com o
propofol na indução anestésica em ET eletivas
 Demonstrar a maior eficácia do propofol x
MASux na ET eletiva
 Uso do propofol em crianças maiores e adultos:
pequenas cirurgias
 Vantagem: droga única e manutenção da
respiração espontânea
METODOLOGIA
 Estudo: randomizado e controlado
 Local: Departamento de cuidados neonatais do
Royal Hospital for Women da cidade de Randwick,
na Austrália
 Período: março de 2004 a dez. de 2005
 Incluídos:
-Todos RN com ET eletiva ou semi eletiva com
consentimento prévio dos pais
 Excluídos:
-RN entubados ao nascimento ou por outra
equipe
-Presença de anormalidades congênitas
-Pais com dificuldades na compreensão da
língua
-Necessidade de ET de emergência
 Estudo: aprovado pelo Comitê de Ética local
 Protocolo: registrado com grupo de pesquisa
clínica australiana de interdisciplinas materno e
perinatal
OUTROS OBJETIVOS
 Objetivo inicial:
 comparar o tempo necessário para sucesso na ET
entre os dois grupos, além de:
 comparar as variações entre Saturação de O2,
frequência cardíaca e pressão arterial
 Também foram analisados outros fatores como IG/
peso de nascimento/ idade e peso na intubação
 Foram usados numerações aleatórias para
identificação de cada RN em grupos de 10 para
receberem propofol ou MASuc
 Divididos entre pesos em <1250g e >1250g (no
momento da ET)
 Grupos formados,numerados e selados em
envelopes pardos, abertos apenas pela equipe
na admissão do RN no estudo, imediatamente
antes da ET
 Estudo cego não foi possível, pois as drogas
são visivelmente diferentes
 Propofol é opaco e o MASuc é uma mistura de 3
líquidos incolores.
-A morfina deveria ser prescrita pelo médico e
preparada por 2 enfermeiras.
-Esse preparo leva a um atraso na administração da
droga.
-Importante o mecanismo de ação e efeito das drogas:
paralisia muscular x estado hipnótico
DOSES E ADMINISTRAÇÃO:
1) PROPOFOL:
-Em RN não está estabelecido segurança e eficácia da
droga
-Feito dose única de 2,5 mg/kg EV
-Reflexo ocular testado pelo medico que intubou a cada
10 seg, para determinar o início da sedação
-Permitido apenas 2 doses do propofol
-Se não sedasse após 2a dose ou > 3 min, seria feito
MASuc
2) MASuc:
Indução padrão já usado na unidade:
-Morfina=100 μg/kg
-Atropina=10 μg/kg
-Succinilcolina=2 mg/kg
Poderiam ser repetidas 2 doses da succinilcolina de
1mg/kg cada (max. de 4mg/kg),caso não houvesse
relaxamento muscular em 3 a 5 min.
O PROCESSO DE IET
-Para entubação a longo prazo e eletiva - preferência
pela entubação via nasal
-Era feita pré oxigenação com máscara e pressão
positiva com Neopuff *
-Após drogas - administrado O2 a 100%
*No Brasil:CFR
-Todas as Intubações foram feitas por médicos com
graus variados de experiência
-Cada médico podia tentar a intubação por 2 vezes
-Interrompida a intubação se FC<60 bpm e/ou
Sat02<60%
-Após cada tentativa mal sucedida ,o RN era ventilado
com máscara e pressão positiva com Fi02 a 100%
-Nova tentativa feita após FC> 120 bpm e Sat02>90%
-Cada intubação era supervisionada por médicos
tecnicamente competentes em intubação neonatal
-Após 2 tentativas mal sucedidas, esses médicos
assumiam o procedimento
-Entubação nasal era a via prioritária na unidade
-Via oral apenas em emergências, como reanimação em
sala de parto ou falha na intubação via nasal
 Sucesso na entubação:
1. Expansão bilateral com boa ausculta em
ambos os lados
2. Sat02 e FC estáveis
3. Raio X pós-intubação
 OUTROS DADOS COLETADOS:
- Número de tentativas de intubação
- Doses adicionais dos medicamentos
- Trauma na entubação?(sangue na cavidade oral ou
nasal)
- Lactato e base excess antes e depois da intubação
- Gravidade na admissão
- Sinais vitais monitorizados: FC/ Sat02/ PA (pressão
arterial):5 min antes da medicação e por 5 min após
recuperação total
ANÁLISE ESTATÍSTICA:
 28 RN para se demonstrar uma diferença
significativa(p<0,005)de 30% no tempo para se obter
a intubação entre os dois grupos de estudo
 Usaram uma fórmula a partir de resultados de um
pequeno estudo anterior
 Um erro alfa de 5% e um erro beta de 20%, com
um poder de 80%
 É um estudo com grande poder para demonstrar
realmente a diferença entre os dois grupos
 RESULTADOS
 -Selecionados inicialmente 67 pacientes
 -Os pais de 4 pacientes não autorizaram o estudo
 -Ficaram então 63 pacientes(33 usaram propofol e 30
usaram MASuc)
 -Os 2 grupos foram comparados em Idade gestacional
e CRIB* / peso ao nascer / pesos e idades no
momento da intubação
 -A maioria precisou de intubação por Desconforto
Respiratório Agudo
*Clinical Risk Index for Babies
 INTERVALOS DE TEMPO:
- Preparo: MASuc demorou 5 x mais comparado ao
propofol (900 a 1200seg x 180-210 seg)
- Sedação efetiva: MASuc levou de 60-120seg x
propofol que foi de 30-60 seg
- Entubação efetiva: 2 x mais rápido no grupo que usou
propofol (120seg x 260seg)
 Duração na entubação: tempos semelhantes entre os
2 grupos nas intubações bem sucedidas quando da
primeira tentativa
 Duração na entubação na 2a tentativa: tempo
significativamente menor no grupo que usou propofol
 Volta aos movimentos: 2x mais rápido no grupo que
usou propofol
 Houve mais tentativas de entubação no grupo que
usou MASuc x grupo propofol
Box-and-whisker plot comparing the time (seconds) to achieve sleep/muscle
relaxation, successful intubation, and recovery between the 2 study groups (a P < .05
for center and right panels).
SINAIS VITAIS:
-FC e Sat02 tiveram quedas nos 2 grupos durante a
Intubação, enquanto a PA apresentou aumento em
ambos
-Não houve diferença significativa nos grupos com
relação à FC e PAM (pressão arterial média)
-Sat02 foi significativamente menor durante a
entubação no grupo que usou MASuc (média de 60% x
80%)
-Sat02 média na recuperação foi significativamente
maior no grupo que usou propofol
EFEITOS COLATERAIS:
 Trauma na entubação: 23% (7) dos RN no grupo
MASuc x 6% (2) dos RN no grupo do propofol
 Análise do lactato sérico: feito antes e depois da
entubação em 15 RN no grupo MASuc e em 18 RN no
grupo do propofol (apenas 1 no primeiro grupo
apresentou aumento >2,2mmol/L)
 9 RN tiveram apnéia após indução com propofol
 1 apresentou rigidez mandibular após administração
do MASuc
 Complicações foram auto limitadas, e resolvidas após
ventilação manual, tendo sucesso as entubações
 Sem outros efeitos colaterais
 Nenhum apresentou HPV grave
DISCUSSÃO / CONCLUSÃO
 O estudo mostrou que o propofol é superior ao
MASuc por facilitar ET eletivas em neonatologia
 Propofol considerado mais efetivo e de mais
rápido preparo por não precisar de diluição,
além de ser agente de uso isolado
 Importância da rapidez no preparo para
situações de emergência
 Uso do propofol: melhor oxigenação durante o
procedimento por manter a respiração espontânea
 Isso levou à procedimentos mais rápidos e com
menos trauma
 Dose recomendada cerca de 2 a 3 mg/kg,
uma dose maior que em adultos, por
imaturidade das junções neuromusculares
 Altas doses levam aos efeitos colaterais
como rigidez muscular e em baixas doses
isso não ocorre.
 Mas 23% dos RN necessitaram de doses
adicionais para obter o efeito desejado
 Independente do tipo de agente usado,o
sucesso na entubação se deveu muito ao
relaxamento muscular obtido antes do
procedimento
 Na prática são usados alguns agentes como
succinilcolina / tiopental e rocurônio
 Efeito colateral importante: apnéias levando a
grave hipoxemia caso não se estabeleça
prontamente uma via aérea
 Muitas UTI neonatais ainda fazem entubações
sem sedação
 Não há consenso sobre a melhor medicação a
ser usada
 Muitas UTI estão em hospitais universitários
com médicos inexperientes
 Morfina ou benzodiazepínicos são usados
isoladamente para analgesia e sedação, sem
relaxamento muscular
 Mesmo a morfina se mostrou relativamente
ineficaz em modular a resposta de dor nos RN
nesses procedimentos
 Hospital universitário com médicos
inexperientes se beneficiaram no grupo
que usou propofol
 Propofol: melhora das condições de
entubação e aumentaram as taxas de
sucesso na primeira tentativa
 Menor necessidade de médicos mais
experientes
 Pode-se concluir que o propofol levou à boa
hipnose em < de 1 min
 Manutenção da respiração espontânea durante
o procedimento na dose de 2,5 mg/kg
 Melhor oxigenação do grupo que usou propofol
comparado ao grupo que usou MASuc
 Essa dose utilizada foi a menor usada em
adultos e crianças maiores
 Não há estudos prévios com uso dessa dose em
neonatologia
 Dose única do propofol foi suficiente na maioria
das entubações
 Não houve efeitos colaterais observados em
adultos como hipotensão e apnéia
 Nenhum caso de hemorragia intraventricular
 Não houve acidose como ocorre em adultos
usando a droga em infusão contínua
 Não usar infusão contínua em RN até que
existam mais estudos comprovando segurança
 Obs: Relato de acidose / rabdomiólise /
hipercalemia / insuficiência renal aguda em
adultos com infusão de propofol > 5mg/kg/h e >
58h
 Nenhuma das 2 medicações deve ser feita por
outra via que não a endovenosa
(Propofol causa dor se extravasado aos tecidos)
 Devem ser estudadas outras vias de acesso,
caso não haja possibilidade de acesso vascular
 Sempre fazer medicação pré-entubação: efeito
nocivo da intubação consciente é bem
documentado
 Há consciência do uso de medicação em
crianças maiores e adultos
 Não se observam esses cuidados em RN
 Simon et al verificou que foi feita sedação prévia
em 37% dos RN x 67% em crianças x 91,7% em
crianças maiores (em UTI na França)
 RN são o grupo etário com maior risco para
intraventricular (necessita de maior atenção em
relação à sedação pré procedimento
 Há evidências de dor em RN com idade
gestacional (IG)>= 20 semanas
 Conexões tálamo-corticais responsáveis pela dor
estão presentes em RN com Ig >= 26 semanas
 Esse estudo foi o primeiro a comparar um agente
hipnótico com uma combinação de analgésico
com relaxante muscular em entubação
endotraqueal (ET) semi eletivas em neonatologia
 Conclui-se que o propofol é superior ao MASuc
como agente indutor para melhora da ET
 Reafirmando:
- Propofol mostrou vantagens como manutenção
da respiração espontânea
- Menor ocorrência de hipoxemia e trauma
- Tempo menor de volta à vigília
 Recomendam mais estudos em larga escala
com amostragem adequada de pacientes
 Avaliar a segurança do uso do propofol a curto
e a longo prazo
 Estudos futuros para uso do propofol em ET de
urgência na neonatologia
Referências do artigo:
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PEDIATRICS
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premedicação na entubação endotraqueal eletiva)
Autor(es): Paulo R. Margotto
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