Avaliação da Espessura da Mandíbula Com Relação À Fixação Interna Rígida
em Osteotomia Sagital. Estudo Anatômico
Marcelo Silva Monnazzi| Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas
(Unicamp – Campinas).
Prof. Dr. Luis Augusto Passeri | Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas
(Unicamp – Campinas).
Prof. Dr. Mário Francisco Real Gabrielli | Professor Titular do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade
de Odontologia (Unesp – Araraquara)
Prof. Dr. Paulo Domingos Andre Bolini| Professor Assistente Doutor da Disciplina de Anatomia da Faculdade de Odontologia (Unesp – Araraquara).
Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira | Professor Assistente Doutor do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia (Unesp – Araraquara).
Resumo
Proposição: com o intuito de prover mais subsídios anatômicos aos cirurgiões buco-maxilo-faciais que realizam
cirurgia ortognática por meio da osteotomia sagital bilateral, os autores realizaram um estudo anatômico em
mandíbulas secas, mensurando a espessura em quatro pontos pré-determinados da região de ramo e corpo
mandibular, nos quais usualmente a fixação interna rígida através de parafusos é realizada. Metodologia: aproveitando ainda os dados avaliados, as mandíbulas foram divididas em dois grupos, sendo o grupo I referentes
àquelas que apresentavam dentes mais compatíveis com o escopo do trabalho, tendo em vista que as osteotomias sagitais são geralmente realizadas em pacientes dentados; e grupo II, àquelas mandíbulas totalmente
desdentadas, cujos dados serviram para a realização de uma comparação estatística da presença ou não de
diferença significante elas. Resultados: Em se tratando do grupo I, os valores médios de espessura encontrados
foram: x1= 14,48, x2= 14,94, x3=12,82 e x4= 9,41, sendo o ponto de maior espessura média o ponto x2, e
o de menor espessura média o x4. No grupo II, entrelam os valores médios encontrados foram: x1= 13,38, x2=
13,08, x3= 11,63 e x4= 12,18, sendo o ponto mais espesso nesse grupo o x1, e o menos espesso o x3. O coeficiente de correlação simples entre as variáveis do grupo I e II revelou um valor de 0,6194, sendo essa diferença
não significante ao nível de significância aplicada de 95%. Conclusão: Com relação aos resultados encontrados
no grupo I, podemos identificar que os pontos x1 e x2 são os de maior espessura, sendo importante utilizar estes
pontos para a realização da fixação interna rígida da mandíbula após a osteotomia sagital.
Descritores: Osteotomia; Anatomia Regional; Técnicas de Fixação da Mandíbula.
Abstract
Purpose: Trying to provide more anatomical data to the oral and maxillofacial surgeons regarding to
orthognathic surgery, specifically about sagittal split osteotomy, the authors accomplished an anatomical
study in dry human jaws, measuring the thickness in four previously established points of the body and
mandibular ramus, at the usual spots used for the internal fixation by screws. Material and Methods: The
authors also use the data collected to evaluate if there are significant differences between the group I
(human dry mandibles with teeth) and group II (edentulous human dry mandibles). Results: For the group
I the authors found the following results: x1 = 14,48, x2 = 14,94, x3=12,82 and x4 = 9,41, being the
x2 the thickest point, and the least thick the x4. However in the group II, the found medium values were: x1
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V10 N2 P. 43 - 48
Recebido em 10/07/2009 Aprovado em 10/03/2010
Jaw Thickness Evaluation Regarding the Internal Rigid Fixation in Sagital Split Osteotomy. Anatomic Study
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= 13,38, x2 = 13,08, x3 = 11,63 and x4 = 12,18, being the thickest point in that group the x1 and the
least thick x3. The coefficient of simple correlation between the variables (group I and II) revealed a value
of 0,6194, being this difference no significant at the meaning level of 95%.
Keywords: Osteotomy; Anatomy; Regional; Jaw Fixation Techniques.
44
A osteotomia sagital da mandíbula é, atualmente,
uma das técnicas de cirurgia ortognática mais empregadas para a correção das deformidades dentoesqueléticas que afetam a mandíbula1,2. A osteotomia sagital da mandíbula tem inúmeras vantagens,
tais quais o acesso intraoral para a sua execução,
o amplo contato entre as medulares ósseas após a
fixação, o rápido reparo favorecido pelo contato
ósseo, o retorno precoce à função e a facilidade de
fixação interna rígida.
Monnazzi et al.
Avaliação da Espessura da Mandíbula Com Relação À Fixação
Interna Rígida em Osteotomia Sagital. Estudo Anatômico
Introdução
A disfunção do nervo alveolar inferior (NAI), especialmente no que se refere à alteração neurosensorial da região do mento, é a complicação mais
frequentemente encontrada, variando de 2% a 15%
em estudos que avaliaram pacientes a longo prazo3,4,5,6,7,8. Vários estudos anatômicos foram propostos na literatura, no intuito de guiar os cirurgiões,
evitando o NAI9,10. Alguns desses usam medidas em
crânios humanos secos9,10 , radiografias convencionais11,12 e tomografias tridimensionais13.
A estabilização óssea nas cirurgias ortognáticas
evoluiu da osteossíntese a fio para o uso de miniplacas, parafusos, em várias combinações, como
fixação interna rígida. Este tipo de fixação se tornou
o método padrão de controle no posicionamento
ósseo contra as contrações musculares, força da
gravidade e deslocamentos. Tanto parafusos, sejam
eles aplicados de forma posicional ou interfragmentária quanto as placas têm sido utilizados para
estabilizar os segmentos proximais e distais após a
osteotomia sagital, no intuito de proporcionar rápido reparo ósseo, evitar a manutenção do bloqueio
maxilo-mandibular no período pós-operatório, facilitar o acesso à higiene oral e propiciar o retorno
precoce à função mandibular14.
Muito se tem visto em estudos comparativos entre
os diversos tipos de osteossíntese existentes para a
fixação rígida da mandíbula. Com relação à fixa-
ção interna rígida por meio de parafusos bicorticais,
quer sejam esses instalados de forma a imprimir
compressão ou somente posicionar os fragmentos
ósseos, ainda faltam na literatura trabalhos que
norteiem os cirurgiões com relação à espessura da
mandíbula nos pontos usuais para aplicação desses parafusos. Este trabalho traz dados anatômicos
que visam ilustrar uma média de valores (espessura)
da mandíbula nos pontos os quais são usualmente
empregados para estabelecer a fixação interna rígida por meio de parafusos, tanto aplicados em linha
como em “L” invertido.
Materiais e Métodos
Foram mensuradas, nos pontos pré-determinados,
35 mandíbulas secas, parcialmente desdentadas, e
11 mandíbulas totalmente desdentadas, provenientes do Departamento de Anatomia da Faculdade de
Odontologia de Araraquara (Unesp), gerando 70
e 22 hemimandíbulas, respectivamente, que foram
classificadas em grupo I (parcialmente dentadas) e
grupo II (totalmente desdentadas).
As mandíbulas do grupo I foram medidas em quatro pontos (x1, x2, x3 e x4) ilustrados na figura 1,
sendo que os pontos de x1 a x3 foram uniformemente distribuídos entre a distal do segundo molar
(ou região deste) até a borda anterior do ramo ascendente da mandíbula, ou seja, essa distância foi
dividida em 3 pontos equidistantes, e estes pontos
foram mensurados, respeitando 5mm a distal do
segundo molar e 10 mm inferiormente ao bordo
superior da região retromolar. Estes pontos são
geralmente utilizados quando da fixação da osteotomia sagital por parafusos bicorticais em linha
13,14,15,16,17
.
O ponto x4 foi localizado 5 mm a posterior de uma
linha vertical paralela à superfície mesial do segundo molar inferior e a 5 mm acima da base mandibular, para respeitar a posição do nervo alveolar inferior, que segundo estudo de Yu & Wong (2008)13
As mensurações foram realizadas todas pelo mesmo avaliador, para evitar variações subjetivas de
forma ou localização dos pontos pré-determinados,
a serem aferidos, por meio do uso de Paquímetro
digital Mitutoyo ®, com as mandíbulas estabilizadas em mesa de aço inoxidável. (Figura 1)
descritos na figura 1. No entanto, o primeiro ponto
a ser demarcado nesse grupo foi o ponto x3, exatamente 5mm anterior ao bordo anterior do ramo
ascendente na região retromolar; os demais pontos
foram marcados a partir deste, sempre respeitando
5mm de um ponto ao outro, e o ponto x4 foi localizado perpendicularmente ao ponto X1, mantendo
as mesmas medidas no sentido súpero-inferior do
grupo I.
Os dados do grupo I e II foram analisados do ponto
de vista estatístico, por meio de Teste T, para avaliar
a presença ou não de diferença estatisticamente
significante do ponto de vista de espessura, ao nível
de 5% de significância.
Resultados
As médias dos valores encontrados das mensurações das mandíbulas do grupo I bem como o desvio-padrão de cada ponto medido estão descritos
na Tabela 1. As médias e os respectivos desvios-padrões de cada ponto mensurado do grupo II estão
descritos na Tabela 2.
Em se tratando do grupo I, os valores médios de
espessura encontrados foram: x1= 14,48, x2=
14,94, x3=12,82 e x4= 9,41, sendo o ponto de
maior espessura média o ponto x2 e o de menor espessura média o x4. No grupo II, os valores médios
encontrados foram: x1= 13,38, x2= 13,08, x3=
11,63 e x4= 12,18, sendo o ponto mais espesso
nesse grupo o x1, e o menos espesso o x3.
Tabela 1 – Média de valores encontrados em cada ponto
e respectivo desvio-padrão no grupo I.
Figura 1 – Esquema ilustrativo da posição dos pontos X1,
X2, X3 e X4 aferidos nas mandíbulas secas.
A idade das mandíbulas não foi determinada, no
entanto, as mandíbulas totalmente desdentadas foram colocadas em um grupo à parte, para serem
analisadas separadamente, levando em conta que
geralmente as cirurgias ortognáticas são realizadas
em pacientes jovens e dentados. O segundo grupo contou com 22 hemimandíbulas, provenientes
de 11 mandíbulas secas. Neste grupo as medidas
foram realizadas, utilizando-se dos mesmos pontos
Pontos
X1
X2
X3
X4
Média
14,48
14,94
12,82
9,41
1,92
1,71
1,71
Desvio- 2,11
Padrão
Tabela 2 – Média de valores encontrados em cada ponto
e respectivo desvio-padrão no grupo II.
Pontos
X1
X2
X3
X4
Média
13,38
13,08
11,63
12,18
1,96
1,86
1,30
Desvio- 1,74
Padrão
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se localiza a 7.6 ± 1,68 mm da base da mandíbula
neste exato ponto, o qual, é geralmente utilizado
para a fixação interna rígida, quando empregada
a técnica de “L” invertido por meio de parafusos
bicorticais13,15,16,17.
45
No geral, o grupo I apresentou valores maiores do
que o grupo II, com exceção do ponto X4 (base
mandibular), no qual os valores encontrados no
grupo II foram maiores do que o do grupo I.
da borda do ramo e região retromolar a de maior
espessura óssea e consequentemente melhor área
para se realizar a fixação interna rígida por meio de
parafusos bicorticais.
O coeficiente de correlação simples entre as variáveis do grupo I e II revelou um valor de 0,6194,
sendo essa diferença não significante ao nível de
significância aplicada de 95%.
Sabemos que a osteotomia aliada aos diferentes
movimentos que podem ser empregados à mandíbula alteram as distâncias entre os segmentos
ósseos; no entanto, julgamos ser válidos trabalhos
como este, pois nos dão uma ideia da espessura
média óssea das regiões anatômicas mais utilizadas para o emprego da fixação interna rígida após
a osteotomia sagital da mandíbula.
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Monnazzi et al.
Avaliação da Espessura da Mandíbula Com Relação À Fixação
Interna Rígida em Osteotomia Sagital. Estudo Anatômico
Discussão
Concordamos com os autores16, 18 que citam o fato
de que, muitas vezes, a anatomia do ramo mandibular dos pacientes que são submetidos à osteotomia sagital da mandíbula é relativamente diferentes
daquelas encontradas em crânios secos, principalmente devido à idade dos pacientes submetidos à
cirurgia, que são, em geral, jovens e ao fato de eles
apresentarem, na maioria das vezes, deformidades
mandibulares. No entanto, trabalhos dessa natureza servem para nortear a clínica com achados anatômicos, o que, a despeito das possíveis diferenças,
pode auxiliar o procedimento cirúrgico.
De acordo com o citado por autores19,20, a técnica
de fixação interna rígida que usa 3 parafusos bicorticais instalados em posição de L invertido mostrou
ser mais efetiva em suportar cargas mastigatórias,
levando a mandíbula a uma maior estabilidade e
menor estresse mecânico ao redor dos parafusos
implantados. Assim, torna-se mais relevante ainda
o estudo anatômico da região mandibular a qual
irá receber esse tipo de fixação.
Conclusões
Com relação aos resultados encontrados no grupo
I, podemos identificar que os pontos x1 e x2 são os
de maior espessura, sendo importante utilizar estes
pontos para a realização da fixação interna rígida
da mandíbula após a osteotomia sagital.
Referências Bibliográficas
1. Edwards CR, Kiely KD, Eppley BL. Fixation of bimaxillary osteotomies with resorbable plates and screws:
experience in 20 consecutive cases. J Oral Maxilofac
Surg 2001; 59:271-6.
2. Maurer P, Holweg S, Johannes S. Finite element
analysis of different screw diameters in the sagittal split
osteotomy of the mandible. J Craniomaxillofac Surg
1999;27:365-72
Nas últimas décadas, vários autores têm publicado estudos clínicos e laboratoriais relacionados à
fixação interna rígida posterior à osteotomia sagital
do ramo mandibular, analisando o tamanho dos
parafusos21,22, o uso de parafusos compressivos ou
posicionais23,24,25, parafusos feitos de diferentes materiais26,27,28 e parafusos colocados em diferentes
configurações21,29,30, trabalhos esses que mostram
a ampla utilização dos parafusos para a realização
da fixação interna rígida da mandíbula.
3. Al-bishri A, Barghash Z. Neurosensory disturbance after sagittal split and intraoral vertical ramus osteotomy:
as reported in questionnaires and patients’ records. Int
J Oral Maxillofacial Surg 2005; 34: 247–251.
Os achados do nosso estudo são corroborados
por dados encontrados em trabalho de outros autores31,32,33, os quais citam ser a região superior
6. Martis CS. Complications after mandibular sagittal
split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42:
101–107
4. Eguchi T. Clinical study of mental nerve paralysis after
sagittal split of ramus osteotomy of mandible. Jpn J
Plast Reconstr Surg 2005; 48: 137–143.
5. Fedotov SN. Topography of the human mandibular
canal. Stomatologiya 1978; 57: 46–48.
8. Panula K, Finnie K, Oikarinen K. Incidence of
complications and problems related to orthognathic surgery: A review of 655 patients. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 1128–1136.
9. Martone CH. Dimorphic study. of surgical anatomic landmarks of the lateral ramus of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75:
436–438.
10. Fridrich KL. Neurosensory recovery following
the mandibular bilateral sagittal split osteotomy. J
Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1300–1306.
11. Klinge B. Location of the mandibular canal:
comparison of macroscopic findings, conventional radiography, and computed tomography. Int J
Oral Maxillofac Implants 1989; 4: 327–332
12. Toshiaki K. Computer-based extraction of the
inferior alveolar nerve canal in 3-D space. Comput
Methods Programs Biomed 2004; 76: 181–191.
13. Yu H, Wong YK. Evaluation of mandibular
anatomy related to sagittal split ramus osteotomy
using 3- dimensional computed tomography scan
images.J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 521-8.
14. Erkmen E, Simsek B, Yucel E, Kurt A. Threedimensional finite element analysis used to compare methods of fixation after sagittal split ramus
osteotomy: setback surgery-posterior loading. Br J
Oral Maxillofac Surg 2005; 43: 97-104.
15. Tom WK, Martone CH, Mintz SM. A study of
mandibular ramus anatomy and its significance to
sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg
1997; 26: 176-8.
16. Tsuji Y, Muto T, Kawakami J, Takeda S. Computed tomographic analysis of the position and
course of the mandibular canal: relevance to the
sagittal split ramus osteotomy. Int J Oral Maxillofac
Surg 2005; 34: 243–6.
17. Steinhauser EW. Historical development of orthognathic surgery. J Cranio Maxillofac Surg 1996;
24: 195-204.
18. Swasty D, Lee JS, Huang JC, Maki K, Gansky
SA, Hatcher D, Miller AJ. Anthropometric analysis
of the human mandibular cortical bone as assessed by cone-beam computed tomography.J Oral
Maxillofac Surg 2009;67: 491-500.
19. Pereira-Filho VA, Gabrielli MAC, Hochuli-Vieira
E, Gabrielli MFR, Loffredo LCM. Comparação in
vitro de duas técnicas de fixação interna rígida
utilizadas em avanços mandibulares: estudo biomecânico em mandíbulas de carneiro. RFO UPF
2002; 7: 73-77.
20. Chuong CJ, Borotikar B, Schwartz-Dabney C,
Sinn DP. Mechanical characteristics of the mandible after bilateral sagittal split ramus osteotomy:
comparing 2 different fixation techniques. J Oral
Maxillofac Surg 2005; 63: 68-76.
21. Kohn DH. Functional stability of sagittal split ramus osteotomies: effects of positional screw size
and placement configuration. J Oral Maxillofac
Surg 1996, 54: 609-10.
22. Schwimmer A, Greenberg AE, Kummer F, Kaynar A. The effect of screw size and insertion technique on the stability of the mandibular sagittal split
osteotomy. J Oral Maxilofac Surg 1994;52:45-8.
23. Blomqvist JE, Ahlborg G, Isaksson S, Svartz K.
A comparison of skeletal stability after mandibular
advancement and use of two rigid internal fixation
techniques. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:56874.
24. Mommaerts MY. Lag screw versus wire osteosynthesis in mandibular advancement. Int J Adul
Orthodon Orthognath Surg 1991, 6: 153-60.
25. Watzke IM, Tucker MR, Turvey TA. Lag screw
versus position screw techniques for rigid internal
fixation of sagittal osteotomies: a comparison of
stability. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1991,
6: 19-27.
26. Bouwman JP, Tuinzing DB. Biodegradable osteosyntesis in mandibular advancement: a pilot stu-
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V10 N2 P. 43 - 48
Recebido em 10/07/2009 Aprovado em 10/03/2010
7. Naples RJ, Van sickles JE, Jones DL. Long-term
neurosensory déficits associated with bilateral sagittal split osteotomy versus inverted ‘‘L’’ osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77:
318–319.
47
dy. BR J Oral Maxillofac Surg 1999, 37: 6-10.
27. Ferretti C, Reyneke JP. Mandibular sagittal split
osteotomies fixed with biodegradable or titanium
screws: a prospective comparative study of postoperative stability. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2002, 93: 534-7.
48
29. Hammer B, Ettlin D, Rahn B, Prein J. Stabilization of the short sagittal split osteotomy: in vitro
testing of different plate and screw configurations.
J Craniomaxillofac Surg 1995, 23: 321-4.
Monnazzi et al.
Avaliação da Espessura da Mandíbula Com Relação À Fixação
Interna Rígida em Osteotomia Sagital. Estudo Anatômico
28. Wittenberg JM, Wittenberg RH, Hipp JÁ. Biomechanical properties of resorbable poly-L-lactide
plates and screws: a comparison with tradicional
systems. J Oral Maxillofac Surg 1991, 49: 5126.
30. Foley WL, Beckman TW. In vitro comparison
of screw versus plate fixation in the sagittal split
osteotomy. Int J Adult Orthodont Ortognath Surg
1992;7:147-51.
31. Carter TB, Frost DE, Tucker MR, Zuniga JR. Cortical thickness in human mandibles: clinical relevance to the sagittal split ramus osteotomy. The
Int Journal of adult orthodontics and orthognathic
surgery. 1991, 6: 257-60.
32. Obeid G, Lindquist CC. Optimal placement of
bicortival screws in sagittal split-ramus osteotomy
of mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1991; 71: 665-9.
33. Smith BR, Rajchel JL, Waite DE, Read L. Mandibular anatomy as it relates to rigid fixation of the
sagittal ramus split osteotomy. J Oral Maxillofac
Surg 1191; 49: 222-6.
Endereço para Correspondência
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